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Claudia Vega martinez

Son

episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias u opresin torcica) acompaados de una disminucin del flujo espiratorio (PEF).

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

Segn el estudio ISAAC en Latinoamrica, entre 4,1 y 32,1% de los nios tienen asma. No hay duda de que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad han aumentado. En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Prevalencia, cerca de 40% de los nios con asma han tenido, al menos, una consulta por urgencias o una hospitalizacin al ao como consecuencia de una crisis, lo que resalta el impacto negativo que causan las crisis en trminos de calidad de vida, con ausentismo e s col a r, l abor a l y cos to econmi co importantes.

Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmtica en nios en el servicio de urgencias. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

Inflamacin bronquial

Broncoespasmo

Estrechamiento progresivo de la va area Aumento de la resitencia al flujo areo

Hiperinsuflacin pulmonar

Alteracin de la relacin V/Q

Aumento del trabajo respiratorio Fatiga muscular

Insuficiencia respiratoria

Muerte

Tipo I (Instauracion lenta)


Inicio progresivo Deterioro progresivo ( > 6 hs.; das semanas) 80-90% de los ptes. Predominio en mujeres Desencadenante : Infeccin respiratoria o falla del tartamiento Obstruccin menos severa al inicio Lenta respuesta al tto. Ms internaciones Inflamacin de la va area

Tipo II (Instauracion rpida)


Inicio sbito (asma hiperagudo) Deterioro rpido ( < 6 hs) 10-20 % de los ptes. Predomino en hombres Desencadenante: Alergenos, ejercicio, stress Obstruccin ms severa al inicio Rpida respuesta al tto. Menos internaciones Broncoespasmo

La gravedad de la exacerbacin determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rpida evaluacin inicial del paciente. La valoracin de la crisis se realiza en dos etapa:

Inicial : Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo, identificar los signos y sntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucion, mediante la determinacin del PEF y su repercusin en el intercambio gaseoso. Tras la respuesta al tratamiento. Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo areo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnsticas.

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

- Historia clica - Exploracion fisica -Examenes complementarios

Historia clinica
Interrogatorio enfocado a los aspectos relacionados con el asma.
Tratamientos

realizados ultimas dosis previas.

Identificar factores de riesgo

Episodios previos de ingreso en UCI o intubacin/ventilacin mecnica. Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo. Mltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el ao previo. Mala percepcion de la gravedad, trastornos psicolgicos (actitudes de negacin) o enfermedades psiquitricas (depresin) que dificulten la adhesin al tratamiento. Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonista 2 Adrenrgico de accin corta. Instauracin brusca de la crisis.* Pacientes sin control peridico de su enfermedad

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

Examen

fisico (Tener en cuenta Tabla de la gravedad de la crisis). Inspeccion, auscultacion.

La

apariencia general del paciente Los signos vitales Espirometra , medic in del flujo espi ratorio pico (PEF)

LEVE

MODERADA

GRAVE

PARO RESPIRATORIO INMINENTE

DISNEA

Al caminar

Hablando. Lactantes, llanto debil y corto, dificultad alimentarse ,

En reposo. Lactantes, dificultad alimentarse.

Frecuencia respiratoria en nios


Menor de 2 meses < 60 min 2 a 12 meses <50 min 1 a 5 aos <40 min 6 a 8 aos <30 min

POSICION
HABLA EN ESTADO DE CONCIENCIA F. RES USO DE MUSCS ACC. Y RETRACCION SIBILANCIAS F. cardiaca Pulso paradojico PaO2 PaCO2 FEP %SaO2

Puede estar acostado


Oraciones Puede estar agitado Aumentada No Moderadas < 100 Ausente Normal <45 (mar) < 35 mmHg >80 >91 a 95% 85 a 90%

Prefiere estar parado


Frases Generalmente, agitado. aumentada Usualmente Fuertes 100 - 120 presente > 60mmHg <45 (mar) < 35 mmHg 60 -80 91 a 95% (mar) 85 a 90

Hacia adelante
Palabras Generalmente agitado. + de 30 mins Usualmente Usual. fuertes >120 presente <60 Sianosis >45 (mar) >35 mmHg <60 <90% (mar) <85% Movimientos paradojicos T-A Ausente Bradicardia Ausente Adormecido o confuso

Lmite de f. cardiaca en nios


Lactantes 2 a 12 meses < 160 Preescolar 1 a 2 Aos < 120 Escolar 2 a 8 aos < 110

Radiografa

Si es primera crisis Sospecha de complicacin Oximetria de pulso Gases arteriales : en el ms crtico

Unico

parametro objetivo en < de 5 aos Monitoreo periodico obligado Hipoxemia signo precoz de obstruccion severa Buen predictor de requerir Hospitalizacion Valor pronostico importante

No

se recomienda de rutina

Paciente

muy critico Sospecha de insuficiencia respiratoria En nios con Saturacion de oxigeno baja por oximetria

Los objetivos : - Evitar la muerte del paciente -Revertir con rapidez la obstruccin de la va area. - Corregir clnicamente la hipoxemia - Restaurar la funcin pulmonar lo antes posible. -Establecer un plan de manejo a largo pl a zo pa r a evi t a r nueva s c r i sis

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN Carvajal L, Garca A. Manejo de crisis asmtica. Boletn Peditrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65.

Oxigenoterapia Broncodilatadores

Beta2: inhalados, nebulizados, IV Bromuro de Ipratropio Sulfato de Magnesio Teofilina

Antiinflamatorios Glucocorticoides: Sistmicos

2. 3.

Asthma Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm. British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November 2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. http://www.ginasthma.com/ 4. Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2006. Disponible en: http://www.avpap.org

1.

Conseguir una Sat O2 92%

Gloval iniciative for asthama 2010

Beta2: inhalados, nebulizados, IV Bromuro de Ipratropio Sulfato de Magnesio Teofilina

(Inhalados nebulizados-sistemico)

Son la piedra angular en el tratamiento de la crisis asmtica. Actan estimulando la sntesis de AMP cclico,que es el metabolito activo responsable de la relajacin del msculo liso.
El agonista 2 de accin corta ms usado es el salbutamol Dosis: nebulizacin minima es de 2,5 mg. Se puede calcular segn el peso, a razn de 0.05mg - 0,15 mg/kg, sin pasar de 5 mg por dosis cada 20 minutos por tres dosis. (depende de la severidad)

En nebulizacin continua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kg por hora) de preferencia con oxgeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto. Se debe diluir con un mnimo de 4 ml de solucin salina al 0,9%.

Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmtica en nios en el servicio de urgencias. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008 Carvajal L, Garca A. Manejo de crisis asmtica. Boletn Peditrico. Centro de salud de Las Vegas. Asturias.1998;38:156-65. Vsquez GR, Huertas Lpez J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunologa peditrica. Tratamiento de la crisis asmtica en nios. Mxico. 2004;13(3):109-19.

Inhalaciones:

2 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera hora luego 2-4 inhalaciones cada 3 o 4 horas (leves) 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas (moderadas) dosis salbutamol: 200 g IV en 20 min seguido por 0,1-0,2 g/kg/min. Formeterol aunque es de accion prolongada tambien es utilizado dosis de 24-36 .
Gloval iniciative for asthama 2010 Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmtica en nios en el servicio de urgencias. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

Sistemico

(Nebulizado inhalado)

Los anticolinrgicos actan inhibiendo la broncoconstriccin mediada por el GMP cclico. El ms usado es el bromuro de ipratrop i o ; d e b e s e r c o n s i d e r a d o c omo coadyuvante junto con un agonista 2de accin corta por sus efectos sinrgicos, en las crisis asmticas moderadas a graves, y en leves que no responden adecuadamente al agonista 2 solo. Esta terapia debe iniciarse antes de proponer el uso de metilxantinas.
Vsquez GR, Huertas Lpez J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunologa peditrica. Tratamiento de la crisis asmtica en nios. Mxico. 2004;13(3):109-19. Carvajal L, Garca A. Manejo de crisis asmtica. Boletn Peditrico. Centro desalud de Las Vegas. Asturias .1998;38:156-65. Reyes M, Aristizbal G, Leal F.Neumologapeditrica.Infeccin,alergia y enfermedad respiratoria delnio. Quinta edicin. Editorial Mdica internacional Panamericana. Bogot. 2006;558-63.

Dosis: inicia con 0,25 mg en nios con menos de 40 kg de peso y de 0,5 mg con menos de 40 kg, cada 20 minutos por tres dosis. La dosis de mantenimiento con menos de 40 kg de peso es de 0,25 mg y, con mas de 40 kg, de 0,5 mg cada 2 a 4 horas. 2-4 inhalaciones cada 20 minutos por una a tres horas y, luego, igual dosis cada 4 a 6 horas.
Vsquez GR, Huertas Lpez J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunologa peditrica. Tratamiento de la crisis asmtica en nios. Mxico. 2004;13(3):109-19. Carvajal L, Garca A. Manejo de crisis asmtica. Boletn Peditrico. Centro desalud de Las Vegas. Asturias .1998;38:156-65. Reyes M, Aristizbal G, Leal F.Neumologapeditrica.Infeccin,alergia y enfermedad respiratoria delnio. Quinta edicin. Editorial Mdica internacional Panamericana. Bogot. 2006;558-63.

El uso del sulfato de magnesio NO se recomienda de rutina en las exacerbaciones de asma. Su efecto se produce mediante relajacin del msculo liso por disminucin de la entrada del calcio. Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisis asmtica grave con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en un segundo menor del 25% del valor predicho, la administracin de sulfato de magnesio mejora la obstruccin al flujo de aire y disminuye la estancia hospitalaria.

Carvajal L, Garca A. Manejo de crisis asmtica. Boletn Peditrico. Centrodesalud de Las Vegas. Asturias. 1998;38:156-65. Vsquez GR, Huertas Lpez J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunologa peditrica. Tratamiento de la crisis asmtica en nios. Mxico. 2004;13(3):10919. Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnstico y tratamiento. Buenos Aires, Argentina. 2006;5-30. Becker C, Brub D, Chad Z, Dolovich M, Ducha rme F, DUrzoT, Ernst P,Ferguson A, Gillespie C, Kapur S,Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P, Reisman J, Sears M, Simons S, Spier S, Thivierge S, Watson W, Zimmerman W. Canadian Paediatric Asthma Consensus guideline. JAMC 13 sept. 2005;173(6)

Dosis: 25mg/kg IV

Los efectos colaterales incluyen: sedacin y relajacin leve prdida de los reflejos osteotendinosos Rubor Depresin respiratoria hipotensin.

Los pacientes con disminucin de la funcin renal deben ser controlados en forma estrecha pa r a evi t a r los e f e c tos txi cos causados por la depuracin renal del magnesio

han sido ampliamente estudiadas; hay reportes que recomiendan precaucin al utilizar estos frmacos por su bajo ndice teraputico y la estrecha relacin entre su dosis teraputica y su dosis txica. Se ha observado que el efecto broncodilatador de la teofilina se alcanza con dosis mucho ms elevadas que las dosis teraputicas habituales, por lo que consideramos que estos medicamentos slo deben utilizarse actualmente en pacientes con crisis asmticagrave resistente cuando otras terapiashayan fallado. Es importante recordar q u e p u e d e n d i s m i n u i r l a t a s a d e intubacin en pacientes con crisis grave.

Amiofilina dosis de 5 6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido por 0,3-0,9 mg/kg/h IV - oral
Vsquez GR, Huertas Lpez J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunologa peditrica. Tratamiento de la crisis asmtica en nios. Mxico. 2004;13(3):109-19. Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

(Oral IV)

Aceleran

la resolucin de la exacerbacin y pueden ser utilizados en las crisis, except o e n l a s l e v e s especialmente si:

Hay fallas en la terapia inicial con agonistas 2. Se desarrolla crisis a pesar de que el paciente est recibiendo glucocorticoides orales. Las exacerbaciones previas requirieron glucocorticoides orales.
Vsquez GR, Huertas Lpez J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunologa peditrica. Tratamiento de la crisis asmtica en nios. Mxico. 2004;13(3):109-19.

La dosis sugerida de glucocorticoide sistemico es de 1 mg 2mg por kilogramo de peso al da, durante 3 a 5 das Via oral - En todo en que no este contraindicada esta (vomito, distencion, SDR severo) Prednisolona: 1-2 mg/k/dia 3 a 5 dias

Endovenoso Metilprednisolona 2 mg /k/ dosis inicio 1mg / K/ dosis c/6 h primeras 48horas 1mg-2mg/k /dia Hidrocortisona: 4-6mg/kg

FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA GUAS DE PRCTICA CLNICA 2009

Antibioticos

: No indicados Terapia respiratoria : No indicada Mucoliticos : NO indicados Hidratacion : Cuidadosa

ALTA

a . Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado, con espaciador o sin l, o en nebulizaciones a las dosis ya recomendadas cada 20 minutos por una hora y, de acuerdo con la respuesta clnica, se espaciar para ser a dmi n i s t r a d o c a d a h o r a d u r a n t e tres horas y luego cada dos horas hasta la mejora. El tratamiento ambulatorio s contina cada cuatro a seis horas durante las siguientes 24 a 36 horas. b. Esteroides orales. Si la crisis lleva ms de 4 horas de instaurada o el paciente viene recibiendo esteroides previamente, se debe valorar la posibilidad del uso de un ciclo corto de esteroides orales a dosis de 1 a 2 mg por kilogramo de peso al da durante tres a cinco das.

a. Oxgeno. Se usa en todo paciente con saturacin de oxgeno menor de 90%. b. Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado o en nebulizaciones a dosis ya enunciadas, cada 20 minut o s po r u n a h o r a y, s e g n l arespuesta, se espaciar para ser administrada cada hora durante treshoras y luego cada dos horas hastaobtener disminucin de la dificultad respiratoria y auscultacin simtrica, con uso posterior cada 4horas. c. Esteroides sistmicos. Se preferir la va oral a la intravenosa. d. Bromuro de ipratropio. Se usa en crisis de moderada a grave. Se puede administrar en ciclo inicial de tres micronebulizaciones con intervalosde 20 minutos y luego continua rcada seis horas. Con el inhalador, la dosis es de 250 a 500 g por inhalacin y de 1 a 2 inhalacionescada 4 a 6 horas. e. Aminofilina. Se usa en pacientes cuya crisis evoluciona a grave yc omo p a s o p r e v i o a l ma n e j o e n unidad de cuidado intensivo.
Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmtica en nios en el servicio de urgencias. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

Si

la condicin clnica del paciente lo permite, se inicia el manejo igual a la crisis asmtica moderada; de lo contrario, debe trasladarse a la unidad de cuidados intensivos peditricos, previa toma de gases arteriales.

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Para

guiar el manejo subsecuente, es esencial reevaluar a todos los pacientes a quienes se les suministr un tratamiento inicial. El paciente debe ser eva luado nuevament e , aproximadamente, 20 minutos despus de cada int e r v e n c i n ; s e d e b e r e v a l u a r l a saturacin de O2 en forma continua en aqullos con riesgo de deterioro rpido y progresivo

Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmtica en nios en el servicio de urgencias. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmtica en nios en el servicio de urgencias. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

Criterios clnicos - Percepcin de empeoramiento por parte del paciente. - Persistencia de los signos de dificultad respiratoria. Criterios funcionales Saturacin de oxgeno menor de 92% a nivel del mar o menor de 90% a alturas intermedias. - Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes del tratamiento menor de 25% del predicho o mejor personal. - Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pivo despus del tratamiento por debajo del 40%.

Criterios funcionales
- Saturacin de oxgeno menor de 92% a nivel del mar o menor de90% a alturas intermedias. - Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes del tratamiento menor de 25% del predicho o mejor personal. - Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pivo despus del tratamiento por debajo del 40%.
Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmtica en nios en el servicio de urgencias. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

Hipercapnia Hipoxemia

progresiva o persistente

refractaria Apnea o coma o alteracion del estado de conciencia


Inminencia Alteracin

de falla respiratoria

del estado mental

Se debe recurrir a esta modalidad teraputica, en pacientes con cr isis asmtica grave, como ltimo recurso de mane jo cuando los dem s t r a t a mientos han fallado. Las indicaciones establecidas de asistencia respiratoria mecnica son:

PaCO2 >55 mm Hg. PaO2 <60 mm Hg (con FiO2 >60%) Fatiga respiratoria. Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg por hora. Alteracin del estado de conciencia Hipoventilacin grave. Inestabilidad hemodinmica
Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmtica en nios en el servicio de urgencias. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008