El apndice es visible por primera vez en la octava semana de desarrollo embriolgico como una protuberancia del ciego.

En el adulto, la relacin de la base del apndice con el ciego permanece constante, En tanto que la punta puede encontrarse en posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o periclica derecha . Las tres tenias del colon convergen en la unin del colon con el apndice y suele ser una referencia anatmica til para identificar a este ultimo. El apndice puede variar de longitud de menos de 1cm a mas de 30cm; pero casi todos los apndices tienen de 6-9 cm de largo. Durante aos se considero que el apndice era un rgano sin funciones, pero en la actualidad se sabe que es un rgano inmunitario que participa de manera activa en la secrecin de inmunoglobulinas, en particular de inmunoglobulina A, aunque su funcin no es esencial.

ANATOMA NORMAL

el tratamiento quirrgico de la apndice es uno de los mayores adelantos en la salud publica de los ltimos 150 aos. La apendicectomia es la operacin de urgencia que se practica mas a menudo en el mundo. La apendicitis es una enfermedad de jvenes, siendo mas frecuente en individuos de la segunda a la cuarta dcada de la vida, con un promedio de 31.3 aos, con ligero predominio en los hombres. El diagnostico mas equivoco de apendicitis es mas frecuente en mujeres, con una tasa mas alta en mujeres de 40-49 aos.

El factor predominante en la apendicitis es la obstruccin de la luz. Los fecalitos son la causa mas comn de la obstruccin apendicular
Otras causas: L a Hipertrofia del tejido linfoide, Impacto de bario por estudios radiolgicos, Tumores, Semillas de frutas o verduras y Parsitos intestinales. La obstruccin proximal de la luz apendicular provoca una obstruccin en asa cerrada y la continuacin de la secrecin normal por la mucosa apendicular da lugar a una rpida distensin. La capacidad luminal de apndice normal es de solo 0.1 ml. Una secrecin tan pequea como 0.5 ml de liquido en un punto distal a la obstruccin eleva la presin intraluminal a 60 mmHg

La distencin del apndice estimula las terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo. Asimismo se estimula el peristaltismo por la distencin bastante sbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos clicos al dolor visceral. La distencin aumenta por la continuacin en la secrecin mucosa y la multiplicacin rpida de las bacterias que residen en el apndice. La distencin de esta magnitud suele acusar nauseas y vmitos y el dolor se vuelve mas intenso. A medida que aumenta la presin en el rgano, se excede la presin venosa, se ocluyen los capilares y vnulas, pero sin interrupcin del flujo arteriolar de entrada, como resultado ocurre ingurgitacin y congestin vascular.

En poco tiempo, el proceso inflamatorio incluye tambin la serosa del apndice y el peritoneo parietal de la regin, lo cual causa el cambio caracterstico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen.

A medida que la vasculatura se compromete y el flujo arteriolar se va volviendo cada vez menor, el apndice sufre de irrigacin deficiente y se desarrollan infartos elipsoidales en el borde anti mesentrico, donde la irrigacin es menor. Al progresar la distencin, la invasin bacteriana, la alteracin del riego sanguneo y el infarto, ocurre una perforacin, la mayora de las veces en reas infartadas en el borde anti mesentrico, por lo regular justo despus del punto de obstruccin. De esta manera, la evolucin natural de la apendicitis aguda es en orden: Apendicitis Congestiva o Catarral Apendicitis Flemosa O Supurativa Apendicitis Gangrenosa o Necrotica Apendicitis Perforada

OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

ESTASIS INTESTINAL

FALTA DE DRENAJE

PROLIFERACION BACTERIANA

ACUMULACION DE MOCO

PRESION VENOSA DE CAPILARES

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

OCLUSION DE CAPILARES Y VENULAS

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

ABSORCION DE TOXINAS

CONGESTION INFLAMACION DE LAS CAPAS DEL APNDICE

FIEBRE TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION PERITONEAL

DOLOR SOMATICO EL EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS

PERFORACION POR LA PROLIFERACION BACTERIANA

Los principales microorganismos aislados del apndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada son escherichia coli y bacteroides fragilis. La apendicitis es una infeccin poli microbiana y algunas series informan el cultivo hasta de 14 microorganismos diferentes. Ya que se conoce la flora, estn indicados antibiticos de amplio espectro. La proteccin con antibiticos se limita a 24-48 horas en casos de una apendicitis no perforada, de 7-10 das en una apendicitis perforada. Por lo general se administran antibiticos intravenosos hasta que normaliza la cuenta de glbulos blancos y el paciente no tiene fiebre durante 24 horas.

Dolor epigstrico o el rea umbilical, difuso, persistente y contnuo.

Anorexia (debe dudarse del Dx si el paciente no la presenta, 95% px es el primer sintoma) Nuseas.: 75% de los pacientes Constipacion, diarrea(nios) Vmitos ( si aparecen antes que el dolor debe dudarse el Dx) Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin).

 Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.

Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de

Mc Burney) Dolor de gran intensidad, definido. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc. Nuseas y vmitos (ms frec. en nios). Constipacin.

Las variaciones en la posicin anatmica del apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor:
Apndice en FID Dolor en FID. Apndice retrocecal Dolor en flanco o dorso. Apndice plvico Dolor suprapbico.

Apndice retroileal Dolor testicular

SIGNOS SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR. IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

No olvidar Tacto Rectal

Siendo importante en la exploracin fsica, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnstico de los pacientes con sintomatologa dudosa

Encontrndose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

DIAGNOSTICO

Diagnstico clnico y manejo quirrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatologa dudosa). Slo se realiza un hemograma y un urinlisis antes de la ciruga.

Pruebas de laboratorio:
Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los

casos), desviacion a la izquierda 5% abs. Urinlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos).
Pruebas de Gabinete:
Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrn apendicular). Laparoscopa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de dolor agudo intraabdominal:

Adenitis mesentrica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepcin intestinal. Otras: Pancreatitis, colecistitis,enteritis de crohn, lcera pptica perforada, etc. Dolor agudo de origen ginecolgico: Enfermedad inflamatoria plvica. Folculo de De Graaf roto. Otras: Embarazo ectpico roto, quiste ovrico derecho con pedculo torcido, ovulacin. Patologas urinarias: ITU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prosttica, etc

COMPLICACIONES
1.- PERFORACION

2.- PERITONITIS
3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL 6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.

TRATAMIENTO
El Tx es quirrgico. Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin

con lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. Y aspiracin nasogstrica. A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms prolongado (rara vez ms de 3 horas). A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamao de la masa. TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, ms aminoglicsido o un agente nico como el metronidazol.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Incisin transversal o de Rocky-Davis. Incisin oblcua o de Mc Burney.

Incisin infraumbilical en la lnea media.

incisin paramediana derecha.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

Apendicitis aguda simple: La mayora de los pacientes se recuperan al 3 o 4 da. Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el leo paraltico, etc.

INCISION

Dr. Eugenio Vargas Carbajal