NOTAS DE

ENFERMERÍA
•FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA

•L.E. YAZMIN GÓMEZ QUINTANA

 Es de suma importancia hacer una
valoración adecuada de nuestro
Son documentos escrito sujeto de atención, lo cual
de carácter legal que asegura que complementara nuestros registros
cuidados y procedimientos fueron y ayudara a darle una excelente
realizados durante el turno al continuidad a nuestra labor de
paciente cuidados

Proporciona datos importantes

para garantizar la continuidad de
dicha atención.
HOJA DE
ENFERMERÍA
• Habitus exterior

• Gráfica de signos vitales

• Ministración de medicamentos

• Procedimientos

• Nota clínica de enfermería

• Además de contener los
procedimientos en el documento
se plasma el estado general del
sujeto de atención y para esto es
necesario que siempre tengas en
mente lo que necesita registro
CARACTERÍSTICAS: todo lo que
se observó en el paciente (piel,
cabeza, cara, cuello, tronco,
superiores y miembros inferiores,
los genitales).

Por ejemplo: el sujeto de

atención presenta edema en
extremidades inferiores,
extravasación en extremidades
superiores, palidez de
tegumentos etc.
• MANTIENE : esto se refiere a todos los dispositivos que el paciente
literalmente mantiene.

Por ejemplo: sujeto de atención con catéter venoso

central en subclavia, fijado, ultima curación, presenta
signos de infección, catéter periférico en etc.
• REFIERE: todos los pacientes nos informa durante la recogida de
datos.

Por ejemplo: Refiere dolor en región abdominal.

 Estado
Estado de
Estado mental emocional/exp
conciencia
resión facial
Eliminación
Eliminación vesical
intestinal

Condición de
Calidad del Características
la
sueño de reposo
deambulación

Anotar Condiciones de
capacitación y extremidades
Signos y Tolerancia a la orientaciones superiores e
Equipamientos brindadas inferiores
síntomas dieta
• Deben ser legibles, completas, claras, concisas,
objetivas y cronológicas

• Debe ser precedida de fecha y hora

• Contener firma e identificación del profesional al

final de cada registro

• Se deben registrar inmediatamente después del

cuidado prestado, la orientación suministrada o la
información obtenida

• No deben contener rastros, entre líneas, líneas en

blanco o espacios

• No debes utilizar corrector o cualquier forma para

borrar el registro realizado, por tratarse de un
documento legal.
Esto NO se debe realizar!!!!!!