ASMA

DR. IVÁN CALDEROLI

2022
 ITINERARIO

• DEFINICION
• EPIDEMIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• CLINICA
• DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO
 DEFINICIÓN

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DE LAS VÍAS

RESPIRATORIAS, EN
CUYA PATOGENIA INTERVIENEN DIVERSAS CÉLULAS Y
MEDIADORES DE
LA INFLAMACIÓN, CONDICIONADA EN PARTE POR FACTORES
GENÉTICOS Y
QUE CURSA CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Y UNA
OBSTRUCCIÓN
VARIABLE AL FLUJO AÉREO, TOTAL O PARCIALMENTE REVERSIBLE,
YA SEA
POR LA ACCIÓN MEDICAMENTOSA O ESPONTÁNEAMENTE.
 EPIDEMIOLOGÍA

Afecta al 3-7% de la población adulta.

En niños la prevalencia es algo mas elevada.

Los niños mas predispuestos que las niñas a su desarrollo.

En adultos jóvenes la enfermedad afecta mas a las mujeres.
Ancianos se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos.

Factores genéticos y ambientales explican la diferencia de prevalencia en

distintas regiones y comunidades del mundo.
• Esquimales.
• Isla Tristan de Cunha.
EPIDEMIOLOGIA

. AFECTA A TODAS LAS EDADES.

. PROBLEMA MUNDIAL YA QUE SE
ESTIMA 345 MILLONES DE
AFECTADOS. 250 000 MUERTES
ANUAL.
. INCIDENCIA EN AUMENTO
ESTIMADO PARA EL 2025 UN
AUMENTO DE 100 MILLONES OMS
2016.
EN NIÑOS ES MAYOR LA PREVALENCIA. NO
EXISTE GRAN VARIACIÓN EN CUANTO A SEXO.
VARIA EN LAS REGIONES DEBIDO AL
FACTOR AMBIENTAL .
50
45
% de Pacientes

40
35
30
25
20
15
10
5
0
<35 años 35-54 años >54 años
Edad
PREVALENCIA PARAGUAY
9.7%
ACCESO A DROGAS
Paraguay
Mozambique
Nicaragua
Congo
Honduras
Ruwanda
El Salvador
Somalia
Gabón
Nigeria
Burkina Faso
Sierra Leona
 FISIOPATOLOGÍA
• INFLAMACIÓN CRÓNICA QUE RESULTA DE LA
INTERACCIÓN DE CÉLULAS COMO MASTOCITOS,
BASÓFILOS, LINFOCITOS, EOCINOFILOS, NEUTRÓFILOS Y
SUS MEDIADORES RESPECTIVOS CON OTRAS CÉLULAS Y
TEJIDOS PROPIOS DE LA VÍA AÉREA.
• LA REACCIÓN ASMÁTICA SE DEBE A UN MECANISMO DE
HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO INMEDIATO (TIPO I), CON
LIBERACIÓN DE HISTAMINA, BRADIQUININA, Y SRS.A
(SUSTANCIA DE REACCIÓN LENTA COMO LEUCOTRIENOS
C4, D4).
 FISIOPATOLOGÍA

OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO, GENERALMENTE

REVERSIBLE, EN FORMA ESPONTANEA O CON
TRATAMIENTO
 INFLAMACION
BRONQUIAL

CELULAS

1. EOSINOFILOS Y SUS PRODUCTOS (proteína básica mayor,

proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las
características del asma
• Aumento de formación en la medula ósea
• Atracción hacia la mucosa por citocinas, adhesinas y
factores quimiotacticos
• Activación in situ para liberación de sus productos

2. MASTOCITOS
 NEUROTRANSMISORES
1. SISTEMA ADRENERGICO O SIMPATICO (BD)
2. SISTEMA COLINERGICO O PARASIMPATICO (BC)
3. SNANC INHIBIDOR (BD): VIP
4. SNANC ESTIMULADOR (BC): SP , taquicininas A y B,
PDGC
MEDIADORES QUIMICOS
1. HISTAMINA (BC)
2. EICOSANOIDES
• CICLOOXIGENASA: PGE2, PGF2a, PGD2,
TROMBOXANOS
• LIPOOXIGENASA: LEUCOTRIENOS (BC) sustancia
de reacción lenta de anafilaxia
3. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (BC)
FACTORES DESENCADENANTES
 ADEMÁS INFLUYEN

• ANTECEDENTES PERSONALES COMO RINITIS, URTICARIA, ECCEMA.

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.
• IG E ELEVADO
• PRUEBAS CUTÁNEAS POSITIVAS A ANTÍGENOS
• FÁRMACOS: AAS, B BLOQUEANTES. CIMETIDINA. PPZTZB.
• COMPUESTOS SULFUROSOS: CONSERVANTES, DESINFECTANTES.
• OTROS: PINTURA, PLÁSTICOS, SOLVENTES, QUÍMICOS
INDUSTRIALES, DETERGENTES
 < 3meses Sinusitis GERD
OR 3,7 OR 3,7 OR 4,9

Tabaquismo Sleep apnea Problemas sicológicos

OR 3,7 OR 3,4 OR 10,8

Inf resp recurrentes Obesidad Afro-americanos Dueños de Mascotas

OR 6,9 OR 1,7 OR 1,9 OR 3
Ejercicio
Hongos Sicopatias
Animales

Plumas

Polen

aines,
ieca
Ciertos alimentos

Humo de
cigarrillo
Infecciones Alteraciones
Polvo Climáticas
 FISIOPATOLOGÍA

LA REDUCCIÓN DEL DIÁMETRO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

(CONTRACCIÓN DEL MUSCULO LISO, CONGESTIÓN VASCULAR,
EDEMA DE PARED, AUMENTO DE SECRECIÓN) DA COMO
RESULTADO EL INCREMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS, DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN ESPIRATORIO
FORZADO Y DE LA VELOCIDAD DE FLUJO, HIPERINSUFLACIÓN
PULMONAR, AUMENTO DEL TRABAJO PULMONAR, MAYOR
EXIGENCIA A LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS PROVOCANDO UN
DESEQUILIBRIO EN EL FLUJO SANGUÍNEO Y LOS GASES
ARTERIALES
 MECANISMOS EN EL ASMA
Contracción del
músculo liso
Histamina, leucotrienos
Mastocito
• Síntomas
Producción IgE inmediatos
• Sibilancias
episódico
Alergeno linfocito B
IL-4 Inflamación

Eosinófilo Leucotrienos Síntomas crónicos

linfocito T • Sibilancias
IL-5 Hiperrespuesta
Proteínas básicas
bronquial
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
 Fisiopatología de la Crisis Asmática

Obstrucción de la vía aérea

Rápida Evolución Lenta

Contracción
del músculo Inflamación
liso

Vía Aérea Central Vía Aérea Distal

 Función pulmonar  V/Q ( PaO2)

 HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Tendencia del árbol bronquial a la respuesta bronco

constrictora excesiva frente a estímulos de distinta
índole (físicos o químicos).

Puede evaluarse mediante estímulos químicos

(metacolina, histamina) o físicos (ejercicio,
hiperventilación. El grado de hiperreactividad frente
a metacolina o histamina se relaciona con la
gravedad del asma.

Estos fenómenos están relacionados porque la

disminución de la inflamación en el asma se
 ALERGIA ATOPIA
Se considera una condición hereditaria caracterizada por una
respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción
elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente.

La anomalía en el cromosoma 11 produce una síntesis

exagerada de IgE por los linfocitos B a su vez regulada por
citocinas IL4 (TH2) y el INF-γ (TH1).

Liberación de IgE y otras citocinas activan a eosinofilos,

mastocitos que liberan mediadores químicos que producen en
la mucosa (contracción muscular, edema, hipersecreción) la
obstrucción bronquial.

La atopia e hiperreactividad bronquial se hereden de manera

independiente, aunque pueda expresarse conjuntamente.
 REACCIONES ALERGICAS INMEDIATAS Y TARDIAS

La inhalación de un alérgeno por un asmático sensible

a aquel suele producir una obstrucción bronquial que
se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de 30-
60 min.

En algunos ptes puede aparecer una reacción tardía,

que suele comenzar unas horas mas tarde y que se
caracteriza por tener un desarrollo mas lento y
prolongado.
 ANATOMIA PATOLOGICA
MACROSCOPIA
• HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR
• AUSENCIA DE COLAPSO ALVEOLAR
MICROSCOPIA
• HIPERTROFIA DE LAS CÉLULAS MUSCULARES BRONQUIALES
• AUMENTO DE GLÁNDULAS Y CÉLULAS MUCOSAS
• INFLAMACIÓN DE LAS MUCOSAS
• EDEMA MUCOSO E INFILTRADO EOSINOFILICO
• DESCAMACIÓN EPITELIAL.
 EN EL ESPUTO

• CRISTALES DE CHARCOT LEYDEN:

EOSINOFILOS DESTRUIDOS.
• ESPIRALES DE CURSCHMANN: MOLDES
MUCOSOS FORMADOS EN LOS BRONQUIOS DISTALES.
• CUERPOS DE CREOLA:
FRAGMENTOS DE CÉLULAS EPITELIALES.
 CLINICA

• LOS SÍNTOMAS APARECEN DE FORMA EPISÓDICA,

RELACIONADO MUCHAS VECES CON LOS FACTORES
DESENCADENANTES. ES MAS CARACTERÍSTICO LA APARICIÓN
DE SÍNTOMAS NOCTURNOS.
• SÍNTOMAS: DIFICULTAD PARA HABLAR, TOS SECA, DISNEA.
• SIGNOS; SIBILANCIAS ESPIRATORIAS, DIAFORESIS, CIANOSIS,
TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, TIRAJE.
• EN PACIENTES GRAVES: BRADICARDIA, HIPOTENSIÓN, SILENCIO
AUSCULTATORIO Y DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO

•  CLÍNICO
•  FUNCIONAL
•  DE LABORATORIO E IMAGENOLÓGICO.
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA: INTERROGATORIO.

• * COMIENZO, DURACIÓN Y FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS

• * EDAD DE INICIO
• * PATRÓN DE APARICIÓN
• * VARIACIÓN A LO LARGO DEL DÍA
• * RELACIÓN CON FACTORES PRECIPITANTES O AGRAVANTE
• * HISTORIA DE FACTORES LESIVOS SOBRE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
• * HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL
 EXAMEN FÍSICO

• SIBILANCIAS
• TAQUIPNEA
• TAQUICARDIA
• ESPIRACIÓN PROLONGADA
EN LACTANTES Y PRESCOLARES EL DIAGNOSTICO ES BASADO EN
LA ANAMNESIS Y EN EL EXAMEN FISICO
 DIAGNÓSTICO DE ASMA
SÍNTOMAS
• DISNEA, SIBILANCIAS, OPRESIÓN TORÁCICA, TOS.

• INTERRUPCIONES NOCTURNAS DEL SUEÑO

• ATAQUES RECURRENTES RELACIONADOS CON

FACTORES ESPECÍFICOS QUE LA DESENCADENAN

• RESPUESTA AL TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA EL

ASMA
 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:
• ESPIROMETRIA (NIÑO MAYOR DE 5 AÑOS)
• FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (PICO FLUJO)
• PROVOCACIÓN CON SUSTANCIAS BRONCOCONSTRICTORAS

LACTANTES:
• PLETISMOGRAFÍA CORPORAL
• OSCILOMETRÍA
• RESISTENCIAS POR OCLUSIÓN
METODOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO
 PRUEBAS FUNCIONALES
• LABORATORIO: EOSINOFILIA.

• RX: TÓRAX HIPERINSUFLADO EN LA FASE AGUDA. DESCARTA

OTRAS PATOLOGÍAS.

• GASOMETRÍA ARTERIAL: ES LA PRUEBA QUE MEJOR INDICA EL

GRADO DE OXIGENACIÓN. SE OBJETIVA HIPOXEMIA (MENOR A
92%), ALCALOSIS RESPIRATORIA POR LA HIPERVENTILACIÓN. AL
FINAL CON EL AGOTAMIENTO MUSCULAR U OBSTRUCCIÓN
MAS GRAVE APARECE LA ACIDOSIS MIXTA.
 ESPIROMETRIA

• SE OBSERVA LA REVERSIBILIDAD POR EL INCREMENTO DEL

12% O MAS DEL FEV1 TRAS 2 INHALACIONES DE UN B
ADRENÉRGICO.
• SI LA ESPIROMETRIA ES NORMAL, SE PUEDE DEMOSTRAR LA
HIPERREACTIVIDAD CON ESTIMULACIÓN CON HISTAMINA,
METACOLINA.
• PATRÓN OBSTRUCTIVO: FUNCIÓN PULMONAR MENOR AL 50%,
FEV 1, PEF.
 VALORES DE LA ESPIROMETRIA
• CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC): VOLUMEN TOTAL
QUE EXPULSA EL PACIENTE DESDE LA INSPIRACIÓN
MÁXIMA HASTA LA ESPIRACIÓN MÁXIMA.
• FEV1: ES EL VOLUMEN QUE SE EXPULSA EN EL PRIMER
SEGUNDO DE UNA ESPIRACIÓN FORZADA.
• RELACIÓN FEV1/FVC: INDICA EL PORCENTAJE DEL
VOLUMEN TOTAL ESPIRADO QUE LO HACE EN EL PRIMER
SEGUNDO.
• FEF 25-75%: EXPRESA LA RELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN
ESPIRADO ENTRE EL 25 Y EL 75% DE LA FVC Y EL TIEMPO
QUE SE TARDA EN HACERLO. SU ALTERACIÓN SUELE
EXPRESAR PATOLOGÍA DE LAS PEQUEÑAS VÍAS AÉREAS
 CRITERIO ESPIROMETRICO DEL
ASMA
• ESPIROMETRIA BASAL

• ESPIROMETRIA CON BRONCODILATADORES( APROX.

400 MICRO GRAMOS DE SALBUTAMOL O 4 DISPAROS
INHALATORIOS)

INCREMENTO DE UN 12% EN RESPUESTA AL

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES.
 ESPIROMETRIA

Normal Obstrucción
Test de Test bronco
provocación dilatador
 ESTUDIO DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

PROVOCACIÓN CON DOSIS PROGRESIVAS DE UNA

SUSTANCIA
BRONCOCONSTRICTORA POR VÍA INHALADA
(METACOLINA, HISTAMINA,
ADENOSINA O SUERO SALINO HIPERTÓNICO)

• POSITIVA CON CAÍDA DE LFEV1, = Ó > AL 20%.

• PRUEBA DE ESFUERZO: POSITIVA CON CAÍDA > Ó = DEL

15% DEL FEV1 LUEGO DE LA REACCIÓN DEL EJERCICIO.
 DIAGNÓSTICO DE ASMA
MEDICIONES DE LA FUNCIÓN
PULMONAR
• MAYOR RESPUESTA DE LA VÍAS AÉREAS A
CIERTOS ESTÍMULOS.

• PRUEBA DE RETO CON METACOLINA Y/O HISTAMINA

• PRUEBA DE RETO CON EJERCICIO

• EN LOS NIÑOS LOS FLUJOS DEPENDEN DEL ESFUERZO

SIRVEN PARA IDENTIFICAR AL AGENTE
DESENCADENANTE PERO NO PARA EL
DIAGNOSTICO
LAS PRUEBAS DE ATOPIA COMO

• TEST CUTÁNEO
• PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
• IG E TOTAL
 DIMENSIONES EN LA EVALUACIÓN DEL
ADULTO CON CRISIS ASMÁTICA
Dimensión Significado

EVALUACIÓN ESTÁTICA SEVERIDAD DE LA CRISIS

■ TIRAJE ALTO ■ SIGNO DE OBSTRUCCIÓN

■ FUNCIÓN PULMONAR (PEF, FEV1) SEVERA
■ EVALUACIÓN OBJETIVA DE LA
OBSTRUCCIÓN (< 50% = SEVERA)
■ SAO2
■ VALORACIÓN DE LA HIPOXEMIA

EVALUACIÓN DINÁMICA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

■ MEDIDA SERIADA DE LA ■ VARIACIÓN (> 50 L/MIN Y > 40% =
FUNCIÓN PULMONAR (C/30 MIN) BUEN PRONÓSTICO)
■ MONITOREO CONTÍNUO SAO2 ■ OBTENER Y MANTENER >92%
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES COMO TUMOR,
EDEMA LARÍNGEO, ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO.
• INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA, ICCG.
• EMBOLIA PULMONAR (ANGIO TAC O RMN)
• BRONQUITIS CRÓNICA.
• NEUMONÍA EOSINOFILICA.
• VASCULITIS SISTÉMICA CON AFECTACIÓN PULMONAR.
 CLASIFICACIÓN

DE ACUERDO CON LOS PATRONES DE LA CRISIS Y LOS

ESTUDIOS AUXILIARES SE CLASIFICA EN:

• ASMA INTERMITENTE
• ASMA PERSISTENTE LEVE
• ASMA PERSISTENTE MODERADA
• ASMA PERSISTENTE GRAVE
 FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL

Asma intermitente Asma persistente o Asma atipica

cronica

•Disnea con sibilancias de •Presencia continua de tos, •Tos persistente con

intensidad variable sibilancias sibilancias
•Periodos asintomaticos •Disnea oscilante y •Disnea de esfuerzo
•Predominio en infancia intensidad variable •Opresión toracica
•Causas alergicas o no •Aumenta por las noches •Obstruccion bronquial
•Variable intensidad de •Edad adulta reversible con
crisis •Etiologia virica broncodilatador
•Dificultad en inspiración •Sintomas coincidiendo
•Buen pronostico con cambios climaticos,
situacion animica,
existencia de irritantes
ambientales
•Peor pronostico
 TRATAMIENTO

• PREVENTIVO: MEDIDAS GENERALES, EDUCACIÓN DEL

PACIENTE.
• FARMACOLÓGICO: ANTIINFLAMATORIOS; CORTICOIDES.
AEROSOLES INHALADOS; BRONCODILATADORES.
ERRORES FRECUENTES
 PROBLEMAS

• POCA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.

• DIFICULTAD EN EL ACCESO A LOS FÁRMACOS.

• DESCONOCIMIENTO DE SU PATOLOGÍA.
 TRATAMIENTO DEL ASMA
METAS PARA LOS PACIENTES

Eliminar síntomas
Mejorar la función pulmonar
Restaurar la calidad de vida
• TOLERANCIA AL EJERCICIO
• PRODUCTIVIDAD
• EVITAR EXACERBACIONES
• EVITAR EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS
• RÉGIMEN TERAPÉUTICO MANEJABLE
 GUIAS

• GINA
• GEMA
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ASMA
GEMA 5.1 y GINA 2021
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS GUÍA
DEL ASMA1: TOS,
DISNEA,
OPRESIÓN Y
SIBILANTES
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL ASMA SÍNTOMAS ASMÁTICOS

ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

EN MARGEN DE REFERENCIA FEV1/FVC > 0,7 PATRON OBSTRUCTIVO FEV1/FVC < 0,7

RESPUESTA BRONCODILATADORA RESPUESTA BRONCODILATADORA

NEGATIVA Λ 1FEV < 12% NEGATIVA Λ FEV < 12%
RESPUESTA BRONCODILATADORA 1

POSITIVA* Λ FEV1≥ 12% Y ≥ 200 ml

OXIDO NITRICO (FENO)

VARIABILIDAD DOMICILIARIA
DEL FLUJO ESPIRATORIO OXIDO NITRICO (FENO) PRUEBA DE ASMA ≥ 40 ppb < 40 ppb
MÁXIMA (PEF) BRONCOCONSTRICCIÓ (Se confirmará el
N diagnóstico
cuando además Glucocorticoide oral (Prednisona 40 mg/día)
≥ 20% ≥ 40 ppb** POSITIVA se constate una 14-21 días*** y repetir espirometría
buena respuesta.
< 20% < 40 ppb NEGATIVA En caso PERSISTENCIA
contrario, NORMALIZACIÓN DEL PATRÓN
reevaluar) OBSTRUCTVO

REEVALUACIÓN

Figura 1. Algoritmo diagnóstico asma 2.

*En niños un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque este sea < 200 mL.
** En los casos en los que la prueba de broncoconstricción sea negativa debe de considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.
*** Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1500-2000 µg de propionato de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante
5 2-8 semanas.
Si urgencia clínica: SABA + GCI  revisar respuesta  prueba diagnóstica en 1-3 meses.1 9
CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA EN ADULTOS
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BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE CONTROLADA MAL CONTROLADA
(Todos los siguientes) (Cualquier medida en cualquier semana)
SÍNTOMAS DIURNOS Ninguno o ≤ 2 veces al mes Diario
LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES Ninguna Cualquiera
SÍNTOMAS NOCTURNOS/ DESPERTARES Ninguno Cualquiera
NECESIDAD DE MEDICACIÓN DE ALIVIO (Rescate) Ninguno o ≤ 2 días al mes > 2 días al mes Si ≥ 3
(Agonista β2 adrenérgico de acción corta) característi
FUNCIÓN PULMONAR cas de
asma
≥ 80 % del valor teórico o z-score (-1,64) parcialmen
≥ 80 % del valor teórico o z-score (-1,64)
FEV1 te
controlada
≥ 80 % del mejor valor personal
PEF ≥ 80 % del mejor valor personal
EXACERBACIONES Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

Tabla 1. Clasificación del control del asma en adultos2. Viene determinada por el parámetro más afectado. FEV1: Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máximo

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
SÍNTOMAS DIURNOS ≤ 2 veces/semana > 2 veces/semana Diario > 1 vez/día
MEDICACIÓN DE ALIVIO ≤ 2 veces/semana >2 veces semana Diaria >1 vez/día
SÍNTOMAS NOCTURNOS ≤ 2 veces/mes > 2 veces/mes > 1 vez/semana Frecuentes
LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD Ninguna Algo Bastante Mucha
FUNCIÓN PULMONAR > 80% > 80% > 60% - <80% ≤ 60%
(FEV1 o PEF) % teórico
EXACERBACIONES Ninguna ≤ 1/año > 1/año > 1/año
Tabla 2. Clasificación de la gravedad del asma en adultos2 (GEMA 5.0). Viene determinada por el parámetro más afectado. FEV1: Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máximo

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Consideraciones iniciales:
1.- LOS ESCALONES DEL TRATAMIENTO ESTÁN DEFINIDOS SEGÚN LA TABLA DE GRAVEDAD:

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE

NECESIDADES
Tabla MÍNIMAS
2. Equivalencia DE–TRATAMIENTO
gravedad PARA
escalón terapéutico 2
. CONTROL Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 o Escalón 4 Escalón 5 o Escalón 6
2.- HAY QUE TENER EN CUENTA LAS DOSIS DE COMPARABILIDAD CLÍNICA DE LOS GCI DISPONIBLES:

GCI Dosis baja (µg/día) Dosis media (µg/día) Dosis alta (µg/día)
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 200-500 501-1000 1001-2000
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA DE PARTICULAS EXTRAFINAS 100-200 201-400 >400
BUDESONIDA 200-400 401-800 800-160
CICLESONIDA 80-160 161-320 321-1280
FUORATO DE FLUTICASONA 100 100 200
PROPIONATO DE FLUTICASONA 100-250 251-500
6 501-1000
0
FUORATO DE MOMETASONA 100-200 201-400 401-800
Tabla 3. Comparabilidad clínica de los GCI glucocorticoides inhalados1
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3.- TRATAMIENTOS DEL ASMA según Gina 2021 y Gema 5.1

SEGÚN GINA 2021. Tabla 4. Adaptado de Global strategy for Asthma Management and Prevention. Pocket Guide for Astma Management and Prevention. GINA Updated 2021
INICIO DEL TRATAMIENTO en adultos con diagnóstico de Asma.
Se prefiere la opción 1 si el paciente no cumple bien con el tratamiento diario de control que contenga GCI-ISC (Corticoides inhalado),
incluso si los síntomas son poco frecuentes, ya que reduce el riesgo de exacerbaciones graves y necesita GCO-OCS (Corticoides
orales).

Síntomas diarios o Una pauta corta de OCS puede ser

Síntomas la mayoría de despertarse con asma una necesaria para pacientes que
Primera Síntomas los días, o despertarse vez a la semana o más y presenten asma severamente no
evaluación EMPEZAR menos de con asma una vez a la baja función pulmonar controlada
AQUÍ SÍ: 4-5 días a semana o más
la
semana
PASO 5:
Confirmar el diagnóstico PASO 4:
Añadir LAMA (Agonistas muscarínicos
PASO 3: Dosis medias de de larga acción)
Control de síntomas y ESCALADO PREFERENTE PASO 1-2: Dosis bajas de mantenimiento de ICS-
factores de Y CONTROLADO. Relacionar con la evaluación fenotípica
Según necesite mantenimiento de formoterol ± Anti-IgE (Omalizumab) en Asma alérgico
modificables, incluyendo la
riesgo (Opción1).
función pulmonar Usando ICS- bajas dosis bajas ICS- grave,
formoterol como protocolo de ICS-formoterol formoterol
Comorbilidades Anti-IL5/5R, (Mepolizumab, Reslizumab) y Anti-
reduce de el riesgo
escalada de IL5R (Benralizumab) en Asma eosinofílico grave
Técnica de inhalación y exacerbaciones comparado Anti-IL 4R. (Dupilumab) en Asma grave
adherencia con el uso de un protocolo
Preferencia del paciente y con SABA Escalado: Si es necesario bajas dosis de ICS- Considerar
Formoterol alta dosis de ICS-formoterol
objetivos

Síntomas diarios o Una pauta corta de OCS

Síntomas la despertarse con puede ser necesaria
mayoría de los asma una vez a la para pacientes
Síntomas
Síntomas días, o despertarse semana o más y
menos de que presenten
menos de con asma una vez baja función
4-5 días a asma
EMPEZAR 2 veces
la
a la semana o pulmonar
más severamente
AQUÍ SÍ: al mes
semana no controlada

PASO 5:
ESCALADO PASO 3: PASO 4:
Añadir LAMA.
CONTROLADO Y PASO 2: Dosis bajas de Dosis medias/altas
ALTERNATIVO de mantenimiento Relacionar con la
PASO 1: Dosis bajas de mantenimiento
(Opción 2). de ICS-LABA evaluación fenotípica ±
Tomar siempre ICS mantenimiento de de ICS-
Antes de considerar un Anti-IgE, anti-IL5/5R,
cuando se tomen ICS LABA
tratamiento con escalada anti- IL 4R.
SABA (agonistas β2 (Agonistas β2
de SABA, controlar si el Considerar alta dosis de
adrenérgicos de adrenérgicos de
paciente es probable que corta acción) ICS-LABA
se adhiera a la terapia de larga acción)
Escalado: Si es necesario agonistas β2 adrenérgicos de larga acción
control diaria
Dosis bajas de ICS Dosis medias de ICS Añadir LAMA o ATRL o Añadir Azitromicina (en adultos)
cuando se tomen SABA cuando se tomen HDM SLIT o cambiar a o ATRL; Añadir dosis bajas de
Otras opciones de control o a diario Antagonistas SABA o añadir ATRL dosis altas de ICS corticoides orales (OCS) pero
para cualquier opción del receptor de o añadir HDM SLIT 6 considerar efectos secundarios.

previa
Leucotrienos (ATRL) o
añadir inmunoterapia
1
sublingual en adultos
sensibles a polvo
doméstico (HDM SLIT)
 Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6
SEGÚN GEMA 5.1 Tratamiento escalón
Documentos anterior
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+
Dosis bajas de Dosis medias Dosis altas de Biológico según fenotipos
Dosis bajas de Corticoides de Corticoides Omalizumab: Asma grave no
DE ELECCIÓN controlada Asma grave no controlada
BAJARCorticoides ESCALONES
inhalados TERAPÉUTICOS Corticoides SUBIR*
inhalados eosinofílica
inhalados(Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo de inhaladores)
(GCI) (GCI) inhalados (GCI) Mepolizumab,
+ (GCI) + Reslizumab o
LABA + LABA Benralizumab.
LABA Dupilizumab: tratamiento adicional
en
>12 años en Asma grave no
controla
eosinofílica y/o FENO elevados

Dosis medias Si mal control

de añadir uno o
Corticoides más: Si fracaso opciones previas
inhalados LAMA Termoplastia endobronquial
Antagonistas del Dosis medias (GCI) **
OTRAS OPCIONES receptor de de +
Leucotrienos Corticoides ALRT
Antagonistas Si persiste mal control considerar:
(ATRL) inhalados y/o
(GCI) del receptor de Teofilina. (No < Glucocorticoide vía oral (GCO)
Leucotrienos de 12 años) y/o Triamcinolona intramuscular
(ATRL) Azitromicina:
Asma neutrofílica

Dosis medias de
Corticoides
inhalados (GCI)
+ LABA +
LAMA**
Educación, control ambiental, tratamiento de las rinitis y otras comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alérgenos
SABA o
SABA o GCI + formoterol*
A DEMANDA GCI + formoterol o o GCI + SABA o Corticoides inhalados (GCI) + formoterol
GCI + salbutamol salbutamol* (*
Sin tratamiento de
mantenimiento) 6
2

*Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es.

**LAMA: Tiotropio o Glicopirronio.
Tabla 5. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto. Adaptado de Gema 5.1, (www.gemasma.com). Guía española para el manejo del asma2
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SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PACIENTE ASMATICO CONTROL ASMA Tablas 7 y 8

El paciente asmático deberá ser evaluado por el médico1: Rinitis
1. 1-3 meses después de iniciar tratamiento. Rinosinusitis crónica
2. Cuando esté sintomático. Enfermedad por reflujo
3. Después de una exacerbación. COMORBILIDADES gastroesofágico (ERGE)
4. Cuando acuda a renovar recetas. Obesidad
5. Al menos una vez al año, si estabilidad y no se han cumplido las Apnea obstructiva del
anteriores. sueño Depresión
Ansiedad
EFECTOS SECUNDARIOS
Los aspectos que habrá que evaluar en dichas visitas serán1: DEL
TRATAMIENTO
REVISAR TÉCNICA Tema 8
DE
INHALACIÓN
Pregunta abierta: “La mayoría de los
pacientes no utilizan el inhalador como
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO se les recetó. En las últimas 4
semanas,
Tabla 6. Cómo evaluar a un paciente ¿cuántos días lo ha utilizado?”
asmático Registros de dispensación de
CLASIFICACIÓN DEL CONTROL Y AJUSTE DE ASMA EN ADULTOS2 fármacos
BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE CONTROLADA MAL CONTROLADA
(Todas los siguientes) (CualquierPLAN
medidaDEen ACCIÓN
cualquier semana)
SÍNTOMAS DIURNOS Ninguno o ≤ 2 días al mes >2 días a la semana
LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES Ninguna Cualquiera
SÍNTOMAS NOCTURNOS/ DESPERTARES Ninguno Cualquiera
NECESIDAD MEDICACIÓN DE ALIVIO (rescate) Ninguna o ≤ 2 días al mes >2 días a la semana Si ≥3 características de asma parcialmente
(SABA) controlada.
FUNCIÓN PULMONAR
> 80% del valor teórico o z-score (-1,64) < 80% del valor teórico o z-score (-1,64)
FEV1 (valor teórico)
> 80% del mejor valor personal < 80% del mejor valor personal
PEF (mejor valor personal)
EXACERBACIONES Ninguna ≥1/año ≥1 en cualquier semana
AJUSTE CLÍNICO Mantener. Mínima dosis eficaz. Considerar subir hasta control. Subir hasta control.

REDUCIR*

INCREMENTAR

6
Tabla 7. *Considerar reducir tras 3 meses de estabilidad clínica. 3
FEV1: Volumen espirométrico forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máximo; SABA: Agonista β 2 adrenérgico de acción corta.
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Otras herramientas para detectar el control del asma pueden ser:

Medicación de rescate Controlado: ≤ 2 envases SABA/año. No controlado: > 2 envases SABA/año.
Medir la función pulmonar1 (riesgo futuro) Antes de comenzar el tratamiento. / 3-6 meses después. / 1-2 veces al año si controlado.
ACT (Asthma control test) Tabla 9
Tabla 8. Herramientas prácticas para objetivar el control del asma.

CUESTIONARIO VALIDADE DE CONTROL DEL ASMA (ACT: Asthma Control Test).

1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos

EN LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS ¿CUÁNTO TIEMPO LE HA IMPEDIDO SU ASMA HACER TODO LO QUE QUERÍA EN EL TRABAJO O EN LA
CASA?
Siempre La mayoría del tiempo Algo de tiempo Un poco Nunca

DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS ¿CON QUÉ FRECUENCIA LE HA FALTADO AIRE?

Más de 1 vez al día 1 vez al día De 3-6 veces por semana 1-2 veces por semana Nunca

DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS ¿CON QUÉ FRECUENCIA SUS SÍNTOMAS DEL ASMA (PITOS, TOS, FALTA DE AIRE O PRESIÓN EN EL
PECHO) LE HAN DESPERTADO POR LA NOCHE O MÁS TEMPRANO POR LA MAÑANA? (POR SEMANA)

4 noches o más 2-3 noches 1 noche 1-2 noches en Nunca

las 4 semanas
previas

EN LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS ¿CON QUÉ FRECUENCIA HA UTILIZADO EL INHALADOR DE RESCATE?

3 o más veces 1 o 2 veces al día 2 o 3 veces por semana 1 vez o menos por semana Nunca

¿CÓMO DIRÍA QUE HA ESTADO CONTROLADA SU ASMA DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS?

Descontrolada Mal controlada Algo controlada Bien controlada Controlada

Bien controlado ≥20

Tabla 9. Cuestionario ACT4. Parcialmente controlado 16-19
Mal controlado ≤15
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MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

INSTAURACIÓN LENTA Infecciones respiratorias altas RESPUESTA LENTA

(Días-semanas) 80% Incumplimiento terapéutico

INSTAURACIÓN RAPIDA Alérgenos RESPUESTA LENTA

(Horas) 20%
(Mayor gravedad inicial)
Fármacos
Estrés
Figura 3. Tipo de exacerbaciones asmáticas2.

EVALUACIÓN GRAVEDAD DE LAS CRISIS ASMÁTICAS2

CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE CRISIS VITAL
DISNEA Leve Moderada Intensa Respiración agónica, parada respiratoria
HABLA Párrafos Frases Palabras Ausente
FRECUENC Aumentada >20 >25 Bradipnea, apnea
IA
RESPIRATO
RIA
FRECUENCIA CARDIACA <100 >100 >120 Bradicardia, parada cardiaca
PRESION ARTERIAL Normal Normal Normal Hipotensión
USO Ausente Presente Presente Movimiento paradójico toracoabdominal o ausente
MUSCULATU
RA
ACCESORIA
SIBILANCIAS Presentes Presentes Presentes Silencio auscultatorio
NIVEL DE CONCIENCIA Normal Normal Normal Disminuido o coma

FEV1 o PEF
>70% <70% <50% No procede
(Valores de referencia)
SaO2 (%) >95% <95% <90% <90%

PaO2 (mmHg) Normal <80 (Hipoxemia) <60 (Insuficiencia respiratoria parcial) <60

PaCO2 (mmHg) Normal >40 <40 >45 (Insuficiencia respiratoria hipercapnia)

6
5
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; x’: por minuto; SaO2: Saturación de oxihemoglobina; PaO2: presión arterial de oxígeno;
PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico.
Tabla 10. Evaluación gravedad de las crisis asmáticas. Adaptado de Gema 5.1, (www.gemasma.com). Guía española para el manejo del asma2.
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MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Figura 4. Adaptado del Tratamiento de las exacerbaciones del Asma. Adaptado de Global
strategy for Asthma Management and Prevention. Pocket Guide for Astma Management and Prevention. Updated 20191

ATENCIÓN PRIMARIA. El paciente presenta una exacerbación del asma aguda o subaguda

EVALUE AL PACIENTE ¿Se trata de Asma? ¿Hay factores de riesgo para una muerte relacionada con el asma? ¿Cuál es la severidad e la exacerbación?

LEVE O MODERADA
SEVERA POTENCIALMENTE
Habla en frases, prefiere estar sentado que acostado, no
está agitado. Habla con palabras cortadas, se sienta encorvado hacia adelante, FATAL
Frecuencia respiratoria aumentada. agitado. Somnolencia, confundido
No se utilizan los músculos accesorios. Frecuencia respiratoria >30/min. o con el tórax silente
Frecuencia del pulso 100-120 lpm. Usa los músculos accesorios.
Saturación de O2 (aire ambiental) 90-95%. Frecuencia del pulso >120 lpm.
PEF (Flujo espiratorio pico)>50% del valor teórico o del Saturación de O2 (aire ambiental) <90%.
URGEN TE
mejor valor PEF ≤50% del valor teórico o del mejor
valor

INICIE TRATAMIENTO TRASLADE A UN CENTRO

SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + espaciador. Repita cada 20 minutos durante 1 hora DE AGUDOS
EMPEORA
Prednisolona: Adultos 1 mg/kg (max 50 mg). Niños 1-2 mg/kg (max 40 mg) Mientras espera: Administre
Oxigeno con flujo controlado (si está disponible). Objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%) SABA y Bromuro de ipatropio
inhalados, Oxigeno,
corticosteroides sistémicos
CONTINÚE EL TRATAMIENTO con SABA según sea necesario. EVALUE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
EMPEORA

GESTIONE AL ALTA
EVALUAR PARA DAR EL ALTA Medicación de rescate: Continúe según sea necesario
Los síntomas mejoraron y no necesita SABA Medicación de control: Inicie o aumente
El PEF está mejorando y está en >60-80% del mejor valor personal o del valor Revise la técnica de uso del inhalador y la adherencia al tratamiento.
teórico. La saturación del oxígeno está a >94% a aire ambiente Prednisolona: Continúe, usualmente durante 5-7 días (3-5 días para niños)
Recursos en su domicilio adecuados Seguimiento: Dentro de 2-7 días (1-2 días para niños)

SEGUIMIENTO
Revisar los síntomas y signos: ¿Se está resolviendo la exacerbación? ¿Se debería continuar con prednisolona?
Tratamiento de rescate: Reducir según sea necesario
Tratamiento de control: Continúe con la dosis más alta a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses), en función de los antecedentes de la exacerbación
Factores de riesgo: Revise y corrija los factores de riesgo modificables que puedan haber contribuido a la exacerbación. Incluida la técnica de uso del6inhalador y la adherencia
Plan de acción: ¿Se entiende? ¿Se utilizó adecuadamente? ¿Necesita modificación? 6
MANEJO DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA DEL ADULTO Figura 5. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática en el
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EVALUACIÓN INICIALDEL NIVEL DE GRAVEDAD (ESTÁTICA)

Evaluación I

Anamnesis, Exploración física, FEV1 o PEF, Saturación de O2 y otros según indicación

CRISIS LEVE CRISIS MODERADA-GRAVE

CRISIS VITAL
PEF o FEV1 ≥70% PEF o FEV1 <70%

Oxígeno (FiO2<40%) si SaO2 < 92% Oxígeno

Salbutamol + Ipatropio Salbutamol + Ipatropio Nebulizado
Salbutamol: pMDI + pMDI + cámara: 4-8 inhalaciones c/10-15 mins durante la 1ª hora
Nebulización intermitente: 2,5 mg de salbutamol + 0,5 mg de Ipatropio
Hidrocortisona
cámara 2-4 pulsaciones Considerar: Magnesio (Mg) EV,
Tratamiento

c/20 mins durante la 1ª hora.

c/20 mins durante la 1ª hora
GCS: Prednisona 50 mg VO o Hidrocortisona 250 mg EV Salbutamol EV en perfusión lenta,
GCI: Ventilación mecánica invasiva (VMI)
Fluticasona pMDI + cámara: 4 inhalaciones (250 µg cada pulsación) c/10-
15 mins o
Budesonida pMDI + cámara: 4 inhalaciones (200 µg cada pulsación) c/10-
15 mins o Nebulizaciones: 0,5 mg c/20 mins durante la 1ª hora
Considerar en las crisis graves: Magnesio (Mg) EV, Salbutamol EV en
perfusión lenta, Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) INGRESO EN UCI

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO (DINÁMICA)

Evaluación II

FEV1 o PEF c/30 minutos, SaO2 y clínica

Buena respuesta (1-3h) Buena respuesta (1-3h) Mala respuesta (1-3h)

FEV1 O PEF > 80% estable. FEV1 O PEF > 60% estable. FEV1 O PEF < 60% inestable.
Asintomático Asintomático Sintomático

ALTA HOSPITALIZACIÓN
Tratamiento
Decisión y

Prednisona 50 mg 5-7 días Oxígeno < 40 % si SaO2 < 92 %

GCI y LABA Salbutamol 2,5 mg + Ipratropio 0,5 mg nebulizado c/4-6 h
Plan de acción Hidrocortisona EV 100-200 mg c/6 h o Prednisona 20-40 mg VO c/12 h
Concertar cita de control Considerar magnesio (mg) EV

6
7
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DERIVACIÓN A ESPECIALIZADA

SOSPECHA DE ASMA
ASMA DIAGNOSTICADA

Posibilidad de espirometría + PBD

Grado de control (tabla 7) Sospecha de:

No Sí Asma ocupacional
Asma alérgica
Asma con el ejercicio
Bien controlada Parcialmente o
EREA
Seguir figura 2 no controlada

NO DIAGNÓSTICO Diagnóstico
CONTINÚA SOSPECHA SEGUIMIENTO EN AP
Revisar técnica
inhalatoria
Revisar adhesión DERIVAR A AE
Comorbilidades que
Evitar
requieren estudio y no agravantes
pueden completarse en Tratar comorbilidades
AP * Aumentar escalón
terapéutico (tabla 5)

3-6 meses
DERIVAR A AE Sí No

SEGUIMIENTO EN AP
Bien controlada en Bien controlada No controlada
escalón de en escalón de
Figura 6. Derivación a atención especializada en el diagnóstico de asma. Adaptado de “Criterios tratamiento 1-4 tratamiento 5-6
de derivación en asma”6.
PBD: prueba broncodilatadora. AP: Atención Primaria. AE: Atención Especializada.
*Comorbilidades que requieren estudio en asma:
ASMA GRAVE

- Rinosinusitis/poliposis nasal Figura 7. Derivación a atención especializada en seguimiento de asma.

- Reflujo gastroesofágico Adaptado de “Criterios de derivación en asma”6.
- Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño
- Obesidad
- Trastorno psicológico
LINEAMIENTOS DEL MANEJO
DEL ASMA
Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos

Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educación

Inhalación de Agonistas ß2 PRN

Corticosteroides inhalados

Modificadores Leucotrienos
 PRONOSTICO
• BUEN PRONOSTICO: DURANTE LA NIÑEZ, ASMA LEVE.

• REMISIÓN ESPONTANEA EN NIÑOS: 50%

• REMISIÓN ESPONTANEA EN ADULTOS: 20%.

• DISMINUCIÓN DE LAS EXACERBACIONES RELACIONADO CON LA

LONGEVIDAD: 40%

• ASMA GRAVE MENOS DEL 10%.

 PARA RECORDAR

• UNA ESPIROMETRIA NORMAL NO DESCARTA EL

DIAGNOSTICO.

• EL TEST DE METACOLINA NORMAL SI DESCARTA EL

DIAGNOSTICO.
 PACIENTE CON TOS CRÓNICA

• ASMA
• RGE
• OTL GOTEO NASAL POSTERIOR

QUE VAMOS A HACER . . .

Factores desencadenantes

Laboratorio

Rx torax

Espirometria

Test de metacolina

TACAR

Fibrobroncoscopia
Billy Joel Liz Taylor Alice Cooper L Beethoven A Schoenberg

Pink C Reeve M Spìtz B Spears D Beckham

D Rodman A Vivaldi J Kennedy D Wilkins S Stone