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POTENCIAL DE ACCION
POTENCIAL DE ACCION
POTENCIAL DE ACCION
Ca++
Potencial
ClCa++ K+ 2
Ca++
mV
Na+
Ca++
K+
-60 -70
P Umbral
ADP+P ATP
-90
Potencial de reposo
4
Na+
k+
10
1 2
El rea del corazn donde las clulas automticas tienen la frecuencia de elevacin ms rpida de la fase 4, llega a ser el marcapaso del corazn.
mV 0
-90
Potencial de reposo
4
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FRECUENCIAS INTRINSECAS
60 80 / minuto
40 60 / minuto 20 40 / minuto
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ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (2004)
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CONFERENCIAS DE CONSENSO
En la Conferencia de Evaluacin de Evidencia 1999 y la Conferencia de Recomendaciones 2000 participaron electrofisilogos, arritmlogos y cardilogos clnicos.
El algorritmo de 1990 obligaba a tomar una decisin inmediata en cuanto a estable vs inestable.
En el 2000 se mantuvo ste fasis agregando que la decisin clnica ms importante a tomar, frente a la taquicardia, es si hay presencia de signos y sntomas secundarios CARDIOVERSION.
Quienes no requieren cardioversin inmediata, las Recomendaciones Internacionales 2000 destacan: diagnstico especfico del ritmo y reconocer a los pacientes con alteracin significativa de la funcin cardaca.
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Sinusal
Foco ectpico
ALTERACION DE LA CONDUCCION DEL IMPULSO
Bloqueo sino-auricular
- De origen ventricular
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Bloqueo sino-auricular - Tipo Mobitz I (Wenckewbach) - Tipo Mobitz II Bloqueo aurculoventricular (AV) - De primer grado - De segundo grado Tipo Mobitz I (Wenckewbach) Tipo Mobitz II - De tercer grado
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(2)
(4) (2)
ARRITMIAS MIXTAS
ARRITMIA CARDIACA
Una arritmia cardiaca es una anormalidad en la frecuencia, regularidad u origen del impulso cardiaco, o una alteracin en su conduccin causando una secuencia anormal de activacin miocrdica.
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Alteracin de la formacin del impulso Alteracin de la conduccin del impulso Arritmias mixtas
MECANISMOS DESENCADENANTES
RITMO SINUSAL
Ondas P preceden a cada QRS Ritmo regular Frecuencia 60 a 100 latidos por minuto
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- De origen ventricular
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1. BRADICARDIA SINUSAL
Ondas P preceden a cada QRS Ondas P e intervalos PR normales Conducin AV 1:1 Frecuencia auricular < 60 latidos por minuto
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1. BRADICARDIA SINUSAL
Causas metablicas de bradicardia sinusal crnica:
a. Ictericia obstructiva (efecto sales biliares sobre ndulo
SA)
b. Mixedema
c. Hipotermia
2. TAQUICARDIA SINUSAL
Ondas P normales o altas (a mayor frecuencia ondas P ms altas).
Conducin AV 1:1
El intervalo PR tiende a permanecer normal (la estimulacin simptica que la produce tambin tiende a acortar el intervalo PR). Frecuencia auricular 100 - 160 latidos por minuto.
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2. TAQUICARDIA SINUSAL
Arritmia muy comn, se ve como respuesta normal para elevar el GC. Tambin se ve en: * Infarto agudo de miocardio (IAM) * ICC con hipotensin y shock (mal pronstico)
* Ansiedad
* Fiebre * Anemia * Hipertiroidismo
* Dolor
* Hipoxemia * Hipovolemia * Embolia pulmonar
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2. TAQUICARDIA SINUSAL
Fisiolgica: infancia, ejercicio, ansiedad, emociones Farmacolgica: atropina, adrenalina, -agonistas, caf, cigarrillo, alcohol
2. TAQUICARDIA SINUSAL
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3. ARRITMIA SINUSAL
La frecuencia cardiaca aumenta con la inspiracin (por inhibicin del vago) y disminuye con la espiracin. Variacin de, al menos, 120 mseg entre el intervalo PP ms breve y el ms prolongado. Conduccin AV 1:1
3. ARRITMIA SINUSAL
La arritmia sinusal puede exagerarse fisiolgicamente por:
a. b.
En algunos pacientes ancianos parece depender de las fluctuaciones espontneas del sistema autnomo y recibe el nombre de arritmia sinusal no fsica o no respiratoria.
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3. ARRITMIA SINUSAL
La arritmia sinusal independiente de la respiracin es un trastorno del ritmo, que puede aparecer por problemas circulatorios en la regin del ndulo sinusal, como consecuencia de una presin sangunea elevada (HTA) o tambin debido a enfermedades de tipo infeccioso (difteria, escarlatina).
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BLOQUEO CARDIACO
Un bloqueo cardaco puede tener su origen en el ndulo sinusal, el ndulo aurculo-ventricular o en las ramas del haz de His. Un bloqueo cardaco es un bloque elctrico que impide la transmisin correcta de los impulsos elctricos.
4. BLOQUEO SINUSAL
Cuando un impulso trata sin xito de abandonar el ndulo SA se le denomina Bloqueo Sinusal. El ndulo sinusal se dispara y los impulsos no llegan a la aurcula, es decir hay un bloqueo de salida.
Falta un ciclo
Existe un bloqueo persistente 2:1 (cada segundo impulso no se produce una onda P). Despus de un bloqueo del ndulo SA se puede observar falta de ondas P en el trazado (solo QRS y onda T). El marcapasos no es capaz de emitir impulsos, o stos no se transmiten. 34
4` PARO SINUSAL
Cuando el nodo sinusal no funciona del todo (intermitente o permanentemente) se denomina paro sinusal, pausa sinusal o estacionamiento sinusal.
Es probable que se presente de forma temporal tras una intervencin cardaca en la que se lesione el ndulo SA o su irrigacin.
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5. MARCAPASOS MIGRATORIO
Conocido tambin como Taquicardia Auricular Multifocal.
Genera un ritmo variable debido a que se van activando marcapasos distintos. Caractersticas: * Al menos 3 morfologas diferentes de ondas P
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5. MARCAPASOS MIGRATORIO
- De origen ventricular
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1. CONTRACCION AURICULAR PREMATURA Las CAP se conocen tambin como latidos auriculares prematuros, extrasstoles auriculares o despolarizaciones auriculares prematuras.
Caractersticas: * Puede verse una onda P ectpica prematura * QRS de aspecto similar al de todos los otros complejos QRS supraventriculares. * La onda P no se parece a la onda P sinusal (P) * El intervalo P-R tiende a prolongarse
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1. CONTRACCION AURICULAR PREMATURA Las CAP se conocen tambin como latidos auriculares prematuros, EXTRASISTOLES AURICULARES (ESA).
Caractersticas: * Ritmo irregular * Onda Pde morfologa diferente a la onda P sinusal, que ocurre antes de lo esperado. * Complejo QRS generalmente normal.
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* Onda P: - Generalmente ocurre despolarizacin atrial retrgrada, originando Pnegativa en DII-III y aVF. - Puede ocurrir antes, durante o despus del QRS dependiendo del origen local, o no, de ES AV. - Puede estar ausente.
* Complejo QRS generalmente normal.
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La ESU es menos comn que la Extrasstole Atrial (CAP). Es desencadenada por tensin emocional, caf, tabaco o alcohol. Eventualmente puede iniciar: * Flutter auricular * Fibrilacin auricular * Taquicardia paroxstica supraventricular Tratamiento
Retirar caf, humo y alcohol. Medicacin si causa disconfor importante, desencadena arritmias ms serias: -bloqueadores en dosis bajas.
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* P de morfologa diferente a P sinusal (Taquicardia Atrial); ausencia de onda P P negativa en derivaciones inferiores (Taquicardia de la Unin).
ES atrial
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2. TAQUICARDIA INTRANODAL
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2. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Las taquicardias paroxsticas auriculares y nodales reciben el denominador comn de Taquicardias Supraventriculares, por que tienen su origen en focos ectpicos o en una excitacin de reentrada por encima de los ventrculos.
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2. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Cuesta diferenciar las TSV ya que, por ejemplo, una taquicardia paroxstica auricular con frecuencia muy alta queda registrada con un trazo en el que las ondas P se solapan con las ondas T que las preceden.
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3. MARCAPASOS MIGRATORIO
TAM
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4. FIBRILACION AURICULAR
Se produce por la actividad de muchos focos ectpicos auriculares a la vez o por excitaciones de reentrada intraauriculares.
Los mltiples marcapasos envan impulsos a frecuencias distintas originando un ritmo completamente irregular.
Cada uno de los impulsos despolariza una parte muy pequea de las aurculas.
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4. FIBRILACION AURICULAR
Caractersticas:
No hay onda P. Presencia de onda F, corta, indefinida que distorsiona la lnea de base (se observa en V1). Frecuencia auricular de 350 450 latidos / ,inuto.
Intervalo R R irregular.
Complejos QRS mayormente normales (angostos)
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4. FIBRILACION AURICULAR
El ndulo AV no recibe impulsos de forma regular, por ello, la despolarizacin de los ventrculos tambin es irregular.
La frecuencia depende de las veces en que varios impulsos auriculares ectpicos juntos consiguen despolarizar el nodo AV.
Causa principal de fenmenos emblicos (75% son ACV). En la mayora es sintomtica: palpitaciones, dolor torcico, fatigabilidad, disnea de esfuerzo y mareo.
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4. FIBRILACION AURICULAR
Aumenta de incidencia con la edad
4 6 / 1.000 = 55 a 64 aos 75 82 / 1.000 = 85 a 94 aos
Causas agudas y reversibles: ingesta aguda de alcohol (sndrome de holiday heart), electrocucin, pericarditis aguda, miocarditis aguda, embolismo pulmonar, hipertiroidismo, complicacin de ciruga cardiaca y torcica. El 70% de casos se asocia a enfermedad cardiaca orgnica: DM, HTA, ICC y enfermedad valvular.
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5. FLUTTER AURICULAR
Se da cuando un foco auricular ectpico emite muchos impulsos seguidos.
Son caractersticas las ondas F, que tienden a tener una forma ondulada. A medida que aumenta la frecuencia de u marcapaso auricular, los perodos isoelctricos se hacen ms cortos y las ondas T se hacen ms altas.
Las ondas F se ven mejor en DII, DIII, aVF y V1, y son invariablemente regulares en tiempo, forma y tamao.
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5. FLUTTER AURICULAR
En el tipo ms comn de flutter, las ondas P son en realidad, ondas P retrgradas, ya que son negativas en las derivaciones inferiores.
La relacin entre la frecuencia del flutter auricular y su frecuencia ventricular es, por lo general, 2:1 Si frecuencia auricular 300, entonces frecuencia ventricular = 150 latidos / minuto.
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5. FLUTTER AURICULAR
Al actuar un solo foco ectpico, todas las ondas P son iguales. Las mltiples despolarizaciones auriculares no producen ondas P normales sino ondas de aleteo (F). Al ser todas iguales imitan la silueta de un serrucho.
La lesin auricular derecha produce todas las arritmias auriculares: fibrilacin, flutter y taquicardia.
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5. FLUTTER AURICULAR
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5. FLUTTER AURICULAR
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5. FLUTTER AURICULAR
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TAQUIARRITMIAS
TAQUICARDIA PAROXISTICA AURICULAR
FIBRILACION AURICULAR
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RITMO DE LA UNION
Caractersticas: * No hay onda P y, si la hay, est invertida
* Complejo QRS < 120 mseg
* Frecuencia cardiaca
De 40 60 latidos / minuto = Ritmo de la Unin
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2. TAQUICARDIA DE LA UNION
Caractersticas: * No hay onda P y, si la hay, est invertida * Complejo QRS < 120 mseg * Frecuencia cardiaca De 40 60 latidos / minuto = RU De 60
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TAQUICARDIA DE LA UNION
FE < 40%, ICC
TSVP
FE < 40%, ICC
Orden de prioridad: Bloqueo del ndulo AV -bloqueador Bloqueante de canales de Ca++ Digoxina Cardioversin por CC Antiarrtmicos: amiodarona, procainamida, sotalol Orden de prioridad: Cardioversin por CC Digoxina Amiodarona Diltiazem 69
TAQUICARDIA DE LA UNION
FC > 100 X
Amiodarona
Amiodarona
TSVP
FC 150 - 250 X
Amiodarona
Amiodarona
Funcin cardiaca -bloqueador preservada Bloqueante de los canales de Ca++
o TAM
FC 100 - 250 X
FE < 40%, ICC
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AMIODARONA
Benzofurano con dos tomos de yodo muy similar a la tiroxina (T4) y a la triyodotironina (T3).
Prolonga la duracin del potencial de accin y el perodo refractario efectivo, incrementando el intervalo QT para tener eficacia.
AMIODARONA
En presencia de hipokalemia, digoxina, fenitona o warfarina, la prolongacin del intervalo QT predispone a taquiarritmias helicoidales.
Antiarrtmico nico de amplio espectro, con actividad principalmente de Clase III, pero tambin poderosa de la Clase I y posee caractersticas de la Clase II.
Al actuar sobre la fase de repolarizacin del potencial de accin, los agentes de la clase III deben dejar sin cambios la conduccin.
ANTIARRITMICOS
Clase IV
Bloqueadores de Ca++ Bloqueadores de Na+
+2 0 m V
-60 -70
Ca
++
Clase I
Potenci al cero Ca
++
C l-
K2
+
Ca
++
Clase III
Ca
++
Bloqueadores de K+
N a+0
P Umbral Potenci al de reposo
K+
90
AT P
ADP k+ +P
N a+
Clase II
Bloqueadores
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AMIODARONA
Los antiarrtmicos del grupo III: Bloquean los canales de potasio y prolongan la repolarizacin.
Infusin:
Dx 5% AD 500 cc Amiodarona 4 amp
5 g / kg / minuto
VII gts / min
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