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FARMACOS EN ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

DR JOSE NOVOA PIEDRA

Qu es la Acidez del Estmago?


No es una entidad patolgica concreta Es una circunstancia que puede condicionar diversas patologas Trmino ampliamente utilizado para identificar una serie de molestias digestivas Afectan a un porcentaje muy amplio de la poblacin

SINTOMATOLOGIA DE LA ACIDEZ

Dolor y ardor epigstrico Pesadez postprandial Saciedad precoz Nuseas Distensin abdominal Aerofagia y Flatulencia Pirosis

GASTRITIS
Inflamacin de la mucosa del estmago.
Tipos: A. Agudo: de aparicin rpida y resolucin en pocos das. B. Crnico: en cuyo caso puede persistir durante aos y producir lcera pptica. Es de diagnstico ms difcil que la aguda y deben distinguirse dos variantes:
La que se asocia a secrecin aumentada cida gstrica

Aquella que cursa con baja secrecin cida gstrica, en la que no se pautan anticidos.

CAUSAS DE GASTRITIS Infeccin causada por la bacteria helicobacter pylori. El consumo excesivo de alcohol Dietas (comidas copiosas, abuso de condimentos fuertes e irritantes) Las intoxicaciones de origen alimentario. El tabaco El estrs El uso prolongado de ciertos medicamentos (antinflamatorios y antirreumticos)

ULCERA PEPTICA
EPIDEMIOLOGIA:
1.

Prevalencia elevada (10% poblac. en algn perodo de la vida) ULCERA GASTRICA: Era la forma ms comn IncidenciaActual; menor que la ulcera duodenal Pico de incidencia: 55 a 65 aos (similar en ambos sexos); Prevalecen 2 causas principales: H. Pylori y AINES ULCERA DUODENAL: Alcanz su mxima prevalencia en la dcada de los 60 Pico de incidencia: A los 45 aos(similar en ambos sexos), Antes era 2 a 3 veces ms frecuente en varones. 90% son causadas principalmente por H. pylori

1.

2.
3. 4.

PATOLOGIA
U. GASTRICA: nica, redondeada, oval o

lineal; dimetro < 3 cm. Localizacin comn: Curvatura menor. 10% de casos de U.G. se asocian con U.D. U. DUODENAL: < de 2 cm. Dim. 90% de casos se localiza en el bulbo duodenal CLASIFICACION HISTOLOGICA. Erosiones: Lesiones superficiales y redondeadas, de < 5 mm de dimetro. Ulcera Aguda: similar a la anterior pero de mayor tamao y ms profundas. Ulcera Crnica: Debido a la existencia de fibrosis en su base. Penetra en la mucosa, submucosa y en menor o mayor grado en la capa muscular.

Estmago normal

Estmago normal

normal

Gastritis nodular

Gastritis erosiva

lcera duodenal

FISIOPATOLOGIA DE LA SECRECION GASTRICA


La secrecin gstrica se divide en 3 Fases: CEFALICA: Sensaciones y pensamientos sobre comida se transmiten al cerebro de donde parten los estmulos para los nervios parasimpticos de la mucosa gstrica. Ello estimula directamente la secrecin de jugo gstrico as como la liberacin de Gastrina que prolonga y magnifica dicha secrecin.

FISIOPATOLOGIA DE LA SECRECION GASTRICA


F. GASTRICA: Inducida por presencia de alimentos y distensin en las paredes. Explica al menos el 50% de la secrecin gstrica total durante una comida. Estimula reflejos locales y parasimpticos => aumenta la secrecin de jugo gstrico y Gastrina Los productos de la digestin proteica tambin estimulan dicha secrecin

FISIOPATOLOGIA DE LA SECRECION GASTRICA

F. INTESTINAL: A medida que la comida se desplaza por el duodeno, la presencia de grasa, CHO y cido estimulan los reflejos hormonales y nerviosos que inhiben la actividad gstrica.

MECANISMOS DE REGULACION

Secrecin Acida

S. Estimulantes
Gastrina (G)
Histamina (TEC) Colinrgico (Vago)

S. Inhibidores

H. Somatostatina (D)

GLANDULAS OXINTICAS
Se encuentran principalmente en el cuerpo y en el fundus Constituyen el 80% del total. Estn formadas por: 1. Las clulas mucosas del cuello - ms exteriores 2. Las clulas Parietales u oxnticas (secretan HCl) 3. Las clulas Ppticas o principales (ms internas) que secretan pepsingeno .

Otro tipo de glndulas son las pilricas, que se encuentran


en el antro y secretan: moco, pepsingeno y gastrina, que es producida por las clulas G de dichas glndulas.

CELULA PARIETAL
Cuenta con tres receptores: Uno para HISTAMINA que es el receptor H2 que acta a travs de la ADENIL CICLASA. Uno para ACh que es el receptor M3 que es mediado por el PIP2 (fosfatidilinositol difosfato) El receptor G para la GASTRINA que no parece tener gran importancia,debido a que se conoce que la accin de la Gastrina se hace a travs de la clula ECL.(Celula enterocromafin) La accin de estos receptores tanto para estimulo como para bloqueo es sinrgico.

MECANISMO DE SECRECION ACIDA La Estimulacin Vagal y la Accin de Gastrina, estimulan la descarga de Histamina desde las clulas TEC.(enterocromafin) La Histamina activa a receptores H2 de la cl. Parietal relacionados con la estimulacin de la Adenilciclasa, y activa la va del AMPc. Adems Gastrina y los estmulos muscarnicos, pueden actuar directamente en la cl. Parietal para activar vas sensibles a Ca2+

La activacin de la va dependiente de AMPc, de la dependiente de Ca2+ o de ambas, ESTIMULA LA ACTIVACION DE LA BOMBA DE PROTONES EN LA CL. PARIETAL con formacin de conductillos secretores de H+ (20-40 meq/H)
RESULTADO: acumulacin de H+ en la Luz Gstrica La activacin de la Bomba de Protones conlleva a un Incremento de la permeabilidad de la membrana apical de la cl parietal a K+ y Cl-

Regulacion de la Secrecin
Estimuladas las clulas parietales secretan una sol. cida con un pH aproximado a 0.8 y con una cc. de H+ 3 millones de veces superiror a la de la sangre arterial Las clulas principales secretan Pepsingneo que se activa a Pepsina al entrar en contacto con el HCl. (pH ptimo 1.8 3.5) Cuando la acidez del jugo gstrico aumenta hasta un pH de 2.0 , el mecanismo de la Gastrina para estimular la secrecin gstrica queda totalmente bloqueado (Inhibicin por Retroalimentacin) Cuando el pH gstrico se eleva por encima de 2.5 a 3.5, se empieza a secretar Gastrina y se produce mayor cantidad de cido. Adems un regulador importante tanto en las fases ceflica, gstrica y duodenal que inhibe la secrecin cida es la SOMATOSTATINA Adems las cls. Mucosas del epitelio secretan moco gstrico que tiene funcin de Barrera

FARMACOS EN TTO. DE ULCERAS PEPTICAS

DISMINUYENDO LA CANTIDAD DE ACIDO


a.

ANTIACIDOS: NaHCO3, CaCO3, Al(OH)3, Mg(OH)2

b. ANTISECRETORES 1. Antagonistas de Receptores H2


Nizatidina, Ranitidina, Famotidina, Cimetidina
2.

Antimuscarnicos
Pirenzepina Gastrozepin

3.

Inhibidores de la H+K+ ATPasa


Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol

4.

Otros
Acexamato Zn, Benzamidas, Antidepresivos Tricclicos, PG

AUMENTANDO LA CAPACIDAD PROTECTORA DE LA MUCOSA


a. FORMADORES DE BARRERA
1.Bismuto

coloidal Bismutol 2.Sucralfato b. DERIVADOS PROSTAGLANDINICOS


1.Misoprostol

ANTIACIDOS BICARBONATO:

NaHCO3 + HCl NaCl + CO2 + H2O Poco uso clnico. Corta duracin de Accin Alivio rpido de sntomas al pH a 7-8 CO2 produce ALCALOSIS SISTEMICA Na produce SOBRECARGA SISTEMICA => Molestias difusas, gases, CaCO3 + 2HCl CaCl2 + CO2 + H2O Potente, accin rpida Produce ALCALOSIS e de secrecin de HCl (efecto rebote) Contraindicado: Uso prolongado en pctes. Con I.R. Forma Sales insolubles con: Fosfatos, Carbonatos, bicarbonato.

CARBONATO DE CALCIO:

HIDROXIDO DE ALUMINIO
Al(OH)3 + 3HCl AlCl3 + 3H2O

Reaccin lenta, Insoluble en agua, ANFOTERO.

Tambin es protector de la Mucosa Gstrica Reacciona con Fosfatos y los hace insolubles; beneficioso porque Absorcin de P y cc. Plasmticas de P en pctes. Con Insuficiencia Renal Aguda.
Causa estreimiento y es Astringente (sobre las protenas del Bolo)

HIDROXIDO DE MAGNESIO:

Mg(OH)2

+ 2HCl

MgCl2

2H2O

El ms rpido de los compuestos no absorbibles Potencia de accin anticida moderada Reacciona con Fosfatos y Carbonatos para dar sales insolubles de baja Absorcin

15% aprox. se absorbe y es excretado por Rin


Acumulacin de Mg produce transtornos en pctes. con IRA Efecto Laxante (Efecto adverso), a consecuencia del efecto osmtico de las Sales de Magnesio.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIACIDOS: Accin astringente: Accin Laxante: Acidez por rebote: Sales de Al Sales de Mg Sales de Ca

Alcalosis sistmica:
Clculos Renales:

Carbonatos
Sales de Ca

Modificaciones en la absorcin de muchas sustancias

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2
CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA

MECANISMO:

Compiten reversible y selectivamente con la Histamina a nivel de Receptores H2 INHIBEN: * Secrecin cida Basal * La estimulada por secretagogos (Gastrina, colinomimticos) * La inducida por estmulos fisiolgicos (Alimento, Distensin gstrica)

NO MODIFICAN: Vaciado gstrico, Secrecin pancretica, Presin del esfnter esofgico. No afecta la cc. de Pepsina

FARMACOCINETICA
CIMETI DINA Anillo Imidazol Biodisp 60 a 70% t1/2 Elim. 2 a 2.5 H Excrecin Renal Rxs Adversas Muchos Interacc. Muchas Medicament. Dosis (1 800 mg vez/da) RANITI DINA Furano 50% 2.5 a 3 H Renal Pocos Pocas 300 mg FAMOTID INA Tiazol 40 a 50% 3 a 3.5 H Renal Pocos Ninguna 40 mg NIZATI DINA Tiazol 90% 1 a 1.5 H Renal Pocos Ninguna 300 mg

ANTAGONISTA DE RECEPTORES H-2

EFECTOS ADVERSOS: CIMETIDINA: 4 5% (con edad y alteracs. Renales) Creatinina o Aminotransferasa del suero Confusin en ancianos (tambin en nios)

Efecto antiandrgeno: impotencia, Ginecomastia,


de la lbido Aumento de la Prolactina srica ( a dosis ) LOS DEMAS: Raros efectos adversos: exantema, cefalea, Mareos FAMOTIDINA: libre de efectos adversos, Alta Potencia INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Sobretodo la Cimetidina, por unin Reversible al Cit P450.

USOS TERAPEUTICOS
Esofagitis por reflujo Ulcera duodenal y Gstrica Sindorme de Zollinger Ellinson (a dosis altas)

En el uso prolongado de AINES


Ulceracin por estrs (pctes. Con TEC, IR.)

ANTIMUSCARINICO SELECTIVO M-1 Pirenzepina Gastrozepin


MECANISMO Bloqueo selectivo de receptores M-1 que median el estmulo de la secrecin cida producida por la ACh CARACTERSTICAS No supera la eficacia clnica de los anti H-2 Poca incidencia sobre la evolucin del cuadro Doloroso Suelen presentarse sntomas tpicos del Bloqueo Colinrgico (sequedad de boca, retencin urinaria, visin borrosa, etc.)

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol

Son los frmacos de 1 Eleccin por:

Mayor selectividad

Mayor potencia de accin


Mayor alivio sintomtico Mayor eficacia clnica

MECANISMO
Inhibe en forma no competitiva la Bomba de protones (H+K+ ATPasa) , enzima localizada exclusivamente en la Membrana Secretora de la cl. Parietal

Por ser lipoflicos, pasan rpido de sangre al canalculo secretor de la cl. Parietal. Por ser Base dbil en un medio cido, se PROTONIZA para dar el derivado SULFENAMIDO. Sulfenamido reacciona con los grupos SH- de la Bomba y forma el COMPLEJO INHIBITORIO Se da entonces una inhibicin no competitiva e irreversible y la cl. Parietal tendr que sintetizar una nueva molcula de Enzima

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

OMEPRAZOL
FARMACOCINETICA

Absorcin: Buena al adm. VO. Necesario protegerlo del efecto del jugo gstrico. Cc. Plasmtica Mx: en 30 minutos T1/2 : menos de 1 H. Biotransformacin: Heptica, casi completa Excrecin: Urinaria como metabolitos Duracin de accin: ms de 24 H

La farmacocintica no es afectada por IR o Hemodilisis No modifica el vaciado gstrico ni la secrecin del Factor Intrnseco.

USOS TERAPEUTICOS Mas eficaz que los bloqueadores H-2 en: 1. la Enfermedad Acidopptica 2. Ulcera Gstrica y Duodenal no complicada 3. Esofagitis por Reflujo 4. Sndrome de Zollinger-Ellinson (dosis elevadas)

EFECTOS ADVERSOS Bien tolerado. Rara vez : diarrea, nusea, mareo, jaqueca, exantema cutneo. Hiperplsia reversible de las cl. De la mucosa gstrica, por niveles altos de Gastrina. DOSIS 20 mg/Kg/da (dosis nica). Dosis mayores en sndrome de Zollinger-Ellinson.

CITOPROTECTORES
BISMUTO COLOIDAL
Subcitrato de Bismuto coloidal (SCBC) Denol Subsalicilato de Bismuto coloidal (SSBC) Peptobismol MECANISMO En medio cido, se quela a los AAs y Glicoprotenas de la lcera, formando un cogulo insoluble blanquecino unido fuertemente a la superficie ulcerada * Precipitacin comienza a pH = 5 * Es mxima a pH = 2.5 3 * Se redisuelve a pH 1

FARMACOCINETICA Absorcin: muy poco (menos de 1%) Excrecin: 97% de lo absorbido, va Renal en 24 H Mayor parte del frmaco por Heces. USO TERAPEUTICO Enfermedad acidopptica relacionada con infeccin por H. Pylor Citoprotector. EFECTOS ADVERSOS Raros. En uso prolongado: Encefalopata txica (1 caso) Menos intensos: mal sabor de boca, ennegrecimiento de lengua, tinnitus leve, estreimiento. REGIMENES ACTUALES Con Tetraciclina, Metronidazol,Claritromicina, etc)

SUCRALFATO
Caractersticas similares al bismuto
QUIMICA

Sal bsica de:

Sulfato de Sacarosa e Hidrxido de Alumnio. MECANISMO

A pH gstrico (3-4) se POLIMERIZA y da una pasta viscosa que se adhiere a la superficie erosionada, dada la especificidad por Albmina y fibringeno presentes en el crter ulceroso

ACCIONES:

Polimerizado, la estructura del Sucralfato es Estable y el de pH no lo altera Impide accin del HCl y de Acidos Biliares sobre la lesin Tambin acta como Anticido.

NO MODIFICA: Vol. De secreciones gstricas No induce cambios en la cc. De Pepsina. Incrementa la sntesis de PG FARMACOCINETICA Absorcin: Luego de Adm. VO, es de 3-5% (que luego se excreta por Orina) Excrecin : 95 97 % por Heces Duracin de Accin: 6 H aprox. EFECTOS ADVERSOS Raros, ya que casi no se absorbe INTERACCIONES Con Anticidos: efectividad del Sucralfato Con Antimicrobianos (fluoroquinolonas): eficacia del Sucralfato.

PROSTAGLANDINAS
Tenemos: * Derivs. PG E1 . Misoprostol * Derivs. PG E2 . Enprostil, Arbaprostil ACCIONES
* Inhiben la secrecin cida * Regulan el flujo sanguneo * Citoprotector de la mucosa * Estimula secrecin de NaHCO3 y Moco * Protege de efecto de AINE.

FARMACOCINETICA
- Absorcin: rpida despus de Adm VO

- Fijacin a Protenas: 85% - Biotransformacin: Heptica - Excrecin: Renal - Vida media: 1.5 H

Ulceras:

DOSIS 200 ug/4 vec/da (con alimentos)

EFECTOS ADVERSOS * Diarreas (30%) * Clicos Intestinales * Contractilidad utero * Hemorragia y prdida del embarazo

CONTRAINDICACIONES Embarazadas efecto abortgeno


INDICACIONES Profilaxis contra gastritis por AINES.