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SINDROME CONFUSIONAL AGUDO EN EL ADULTO MAYOR

DEFINICIN

El delirio en el anciano es un sntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante.

Los enfermos con confusin requieren mayor atencin del personal de salud, mayor y ms cuidadoso manejo de enfermera, y generalmente tienen una estada intrahospitalaria ms prolongada. El enfermo agitado es de difcil manejo y est en riesgo de cadas y fracturas.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia 10-60%. Al momento del ingreso se diagnostica S.confusional agudo con una frecuencia de 1124%; otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollar el problema durante su estada en el hospital. Un estudio reciente report que el 40% de los pacientes con demencia presentaba delirio a su ingreso al hospital, mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25% tena demencia.

En los enfermos de ciruga general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en los operados de corazn de 30%, y en aquellos con ciruga por fractura de cadera, mayor a 50%. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad.

En el anciano el umbral de confusin es mucho menor que en el joven, y en los enfermos con demencia este umbral es an ms bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relacin a una patologa aguda, muchas veces infecciosa (bronconeumona, infeccin urinaria, etc). A veces, un estado confusional es la nica manifestacin de un infarto de miocardio.

CUADRO CLINICO

Por deficin, se trata de un proceso agudo de comienzo en horas o das. Caractersticamente presenta fluctuaciones a lo largo del da (muchas veces estn tranquilos durante el da, pero al comenzar a oscurecer se agitan.

Es frecuente que se presente con un prdromo caracterizado por intranquilidad, hipersensibilidad a los estmulos visuales y auditivos, e inversin del ritmo sueo- vigilia (tambin insomnio y pesadillas). Es muy importante hacer un diagnstico precoz porque con un tratamiento adecuado la mayora de los paciente logran recuperarse satisfactoriamente.

FACTORES PREDISPONENTES

Envejecimiento Disminucin de visin y/o audicin. Enfermedad mental o fsica crnica preexistente. Reacciones adversas a drogas Uso de alcohol y benzodiacepinas.

Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estmulos, falta de sueo, fatiga, otros Trauma o ciruga reciente, especialmente de cadera. . Insuficiencia renal o heptica. Alteraciones electrolticas. Infecciones.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES
1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del da y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadora). 2) Inversin del ritmo sueo- vigilia. 3) Desorientacin en tiempo y espacio. 4) Alteracin de la atencin: incapacidad de mantener la atencin a un estmulo externo. 5) Deterioro de la memoria de corto plazo.

EXAMEN FISICO

El examen fsico debe incluir un examen mental (mini mental test) y la bsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc).

Laboratorio

Es til realizar un perfil bsico (glicemia, Na*,hemograma, sedimento de orina, BUN) Agregar otros exmenes dependiendo del cuadroclnico (Rx Torax, Hemocultivos).

Las neuroimgenes generalmente no aportan al diagnstico, ya que menos del 10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la causa del delirio esta en el SNC. En los enfermos con confusin de inicio insidioso en das a semanas es til descartar hipo e hipertiroidismo, dficit de B12 , intoxicacin por metales pesados, e ingesta desconocida de medicamentos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO


A) Alteracin de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atencin. B) Cambio en lo cognitivo (dficit de memoria, desorientacin, alt del lenguaje) o aparicin de disturbios de la percepcin no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.

C) Desarrollo en un corto periodo (horas o das), y con fluctuaciones a lo largo del da.
D) Evidencia por anamnesis, examen fsico o laboratorio que el delirio es causado por: a- una enfermedad mdica general, o b- intoxicacion o efecto colateral de drogas, o c- privacion de sustancias, o d- multiples factores.

FISIOPATOLOGIA

Caractersticamente no hay dao cerebral estructural La lesin cerebral sera funcional. En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y aparicin de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. El delirio se considera un manifestacin neuropsiquitrica no especfica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores. La va final comn sera un desequilibrio entre stos, principalmente entre GABA, acetilcolina y dopamina.

La sobreestimulacin de receptores GABA estara implicado en el delirio asociado a encefalopata heptica, y la subestimulacin de stos al delirio relacionado a privacin de benzodiacepinas, alcohol y barbitricos. Tambin hay evidencia que apoya la hiptesis que el delirio es mediado por un trastorno en el sistema colinrgico.

PRINCIPALES CAUSAS

Neurolgicas: Traumatismo cerebral, epilepsia. Hematoma subdural. Absceso. Tumor. Hidrocfalo normotensivo. Enf. sistmicas:

infecciones (ITU, bacteremia, meningitis, otros). alt. metablicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia, hipo/hiperglicemia, alt. acido- base. ICC, IMA. Sindr. post caida. Dficit de vitaminas B Alt tiroideas.

Drogas

Efecto colateral de anticolinrgicos, hipnticos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, analgsicos, L dopa.

Sobredosis o privacin de alcohol o benzodiacepinas. Antihipertensivos, antiarrtmicos. Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).

DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO.

Narcticos morfina meperidina Sedantes triazolam alprazolam Bloqueadores H2 ranitidina famotidina nizatidina Antiparkinsonianos amantadina levodopa/ carbidopa

bromocriptina benztropina (anticolinrgico) Anticolinrgicos amitriptilina difenhidramina tioridazina atropina escopolamina quinidina Otros digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa, lidocaina, HIN, rifampicina, AINE, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es muy importante poder distinguir:

- Demencia - Psicosis funcional aguda

PRONOSTICO

El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extraar que se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor que el grupo control. Adems, la morbilidad a corto plazo es tambin mayor, hay mayor estada intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones mdicas y mayor riesgo de institucionalizacin.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevencin, tratamiento de la enfermedad de base, y manejo sintomtico del sindrome confusional agudo (general y farmacolgico).

PREVENCIN

En todo enfermo geritrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinrgicas, sedantes y narcticos, mantener una buena hidratacin y oxigenacin y tratar precozmente cualquier complicacin mdica. Es til tambin contar con un manejo de enfermera cuidadoso y continuo, y con un ambiente fsico tranquilo y con elementos de orientacin (reloj, calendario, etc). La compaa de familiares es muy importante.