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Victor Hugo Pea Ramirez

Definicin - diarrea
La diarrea se define por un aumento en el volumen y/o

disminucin de la consistencia de las materias fecales. La OMS Produccin de tres o ms deposiciones de consistencia disminuida, en 24 horas, o de al menos una con presencia de elementos anormales (pus, sangre o mucus). Alteracin en la funcin normal del intestino mayor contenido de agua en las evacuaciones (> 200 cc/24 h). El trmino diarrea aguda = tiempo de evolucin inferior a 2 semanas

Generalidades
Gastroenteritis Infecciosa Inflamacin y/o disfuncin del intestino producida por un

microorganismo o sus toxinas Sindrome diarreico (disminucin de la consistencia de las heces, en general con un aumento del nmero de deposiciones) Acompaado o no de vmitos y dolor abdominal. Causas principales de morbilidad mundial Segunda causa de mortalidad despus enf. CV. Principal causa de mortalidad infantil en el mundo Frecuencia de 18 a 20 episodios Episodios prolongados y recidivantes de diarrea favorecen la malnutricin y en consecuencia disminuyen la capacidad de resistencia a otros agentes infecciosos

Mecanismos de Defensa del Huesped


Flora saprfita.
99% Anaerobios (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus,

Peptococcus y muchos otros). 1% E. coli, Proteus, Klebsiella y Enterococcus,.

Acidez gstrica. El pH gstrico normal (< a 4) destruye el

99,9% de las enterobacterias ingeridas en 30 min. hipo/aclorhidria (anticidos, anti-H2) , gastrectomizados mayor riesgo de infecciones entricas (Salmonella, Shigella) y parasitarias (G. lamblia). Peristaltismo. Opiaceos Inmunidad. Respuesta celular inmune y produccin de Ac. Componentes del moco y de las secreciones intestinales, como la lisozima y la lactoferrina.

Factores microbianos
Tamao del inculo: Shigella, Entamoeba o Giardia lamblia

10 a 100 bacterias o quistes para provocar infeccin Salmonella o Vibrio cholerae. 105 a 108 Adherencia. Produccin de toxinas.
Enterotoxinas Citotoxinas Neurotoxinas

Invasin.

Diagnostico
Ha. Clinica. Edad del paciente, la gravedad de la

enfermedad, la duracin y el tipo de diarrea, Utilizacin de antibiticos reciente, prdida de peso, enfermedades de base, otros procesos similares en la familia o en contactos, viajes recientes Caracteristicas de las heces. Diarrea acuosa, mucoide o sanguinolenta Ex. De moco fecal. Leucocitos fecales. Parsitos, esteatorrea Tcnicas especiales de tincin y de concentracin para el diagnstico de Entamoeba, Giardia o Strongyloides. Endoscopia digestiva

Fisiopatologa de la diarrea: funciones gastrointestinales bsicas


Absorcin
Secrecin Transporte

Fisiopatologa de la diarrea
Definicin:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h) Deposiciones de consistencia disminuida

Frecuencia
Normalidad: 3 /semana a 3 / da.

Composicin deposicin:
Agua: 60 - 85 % Fibra: 7 -20% Masa bacteriana: 7 - 20 %

Fisiopatologa de la diarrea
Movimiento de agua a travs del epitelio es

secundario al movimiento de electrolitos (Na+)


Na+ H2O

Na-K ATPasa

Mantiene el equilibrio electroqumico entre

distintos compartimentos.

Fisiopatologa de la diarrea : fisiologa


Segmento Duodeno Colon (ciego) Deposicin
Agua (ml/24h) Na+ K+ Cl(mmol/24h)

8000-10000 1500 100

800 200 3

100 10 8

700 100 2

Fisiopatologa de la diarrea : movimientos del H20 en I. delgado


Comida hipertnica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatologa de la diarrea : movimientos del H20 en Colon


NaCl

AGUA
OSMOLARIDAD

Fisiopatologa de la diarrea : colon (II)


Capacidad absortiva mxima del colon: 4-5 Lt.

Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmtica= 290.

Fisiopatologa de la diarrea : fisiologa


Qu necesitamos para que no tener diarrea ? Absorcin Adecuada Secreccin Adecuada Motilidad Adecuada Indemnidad de la Mucosa

Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin


Alteracin de la absorcin ()

Osmtica Alteracin de la secrecin () Secretora Alteracin de la motilidad ( o )


Inflamacin de la mucosa intestinal

Inflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea : Diarrea Osmtica

Comida hipertnica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatologa de la diarrea osmtica clasificacin de solutos osmticos


No absorbido (metabolizable en el colon) Disacridos cidos grasos cadena corta Retencin de cationes carga osmtica transitoria Absorcin de cidos grasos carga osmtica Absorcin de fluidos. No absorbible (no metabolizable). Exgeno o endgeno.

Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatologa de la diarrea osmtica: causas

Exgenos Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Anticidos (Mg+2 ) Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

Fisiopatologa de la Diarrea: Diarrea Secretora I


NaCl
Agonistas de la secrecin

NaCl

CLHCO3-

Vellosidad

AMPc CLHCO3-

Cripta

ENTEROCITO
VELLOSIDADES

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin II.


Secrecin
Abertura de canales de Cl

Clula Enterocromafin

Sistema Nervioso Entrico

GMPc Ca+2
Enterocito

NO CEDE CON EL AYUNO

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria


Dao del enterocito e inflamacin asociada de grado variable. Infecciosa es un buen ejemplo
Colonizacin y adherencia. Invasin o entrega de citotoxinas.

Respuesta inflamatoria Clular Humoral Fagoctica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria


secrecin intestinal motilidad. Dao al epitelio (enterocitos)
Alteracin de la permeabilidad. Dao grave exudacin desde vasos y capilares.

Intestino delgado
Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas

Colon
Colonitos atenuados (inmaduros) Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatologa de la Diarrea: Trastorno de Motilidad


En toda diarrea por el H2O intraluminal hay

motilidad.

Evento nico y primario es menos frecuente. Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorcin.

Diagnostico de laboratorio
Aun en casos de diarrea grave, no se consigue un

diagnstico etiolgico, incluso en pacientes con disentera, en ms del 60% de los casos. no se hace necesario un estudio microbiolgico ms que en casos seleccionados. Leucocitos en heces. inflamacin mucosa Ausencia de leucocitos. toxina preformada, infeccin vrica, bacteria toxignica, parsitos (incluyendo la forma invasiva de Entamoeba) o una enfermedad de intestino delgado Tincin de Gram puede resultar til en los casos de infeccin por Campylobacter o Staphylococcus. Deteccin de trofozotos, quistes y huevos o larvas de helmintos.

Diagnostico de laboratorio
Coproparasitologico seriado. Diarrea persistente (ms de

dos semanas) con historia reciente de viajes, frecuentacin de guarderas u homosexualidad. Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Cryptosporidium. El coprocultivo Diarrea que requieren hospitalizacin, en aquellos con signos o sntomas sugestivos de enteritis por un microorganismo invasivo (fiebre alta, tenesmo rectal, dolor abdominal persistente, sangre en heces), en aquellos con abundantes leucocitos fecales y en aquellos con diarrea persistente.

Tratamiento y profilaxis de la diarrea infecciosa


Principal objetivo: Reposicin de lquido y electrlitos.
Solucin para rehidratacin oral (OMS ) . 3,5 g de cloruro sdico 2,5 g de bicarbonato sdico 1,5 g de cloruro potsico 20 g de glucosa 1 litro de agua. Se administran en principio 1,5 L por cada litro que se

pierda por las heces. Deshidratacion grave, se tratarn con soluciones intravenosas del tipo de solucin de Ringer.

Tratamiento antimicrobiano

Reacciones adversas a alimentos


Reacciones adversas a alimentos Txicas Hipersensibilidad (Alergia) Mediadad por IgE No mediada por IgE Farmacolgica No txicas Intolerancia

Enzimtica

Indeterminada

Pseudoalergia

EAACI 1995

Reacciones Pseudoalrgicas
Alimentos liberadores de H
Chocolate Espinaca Mariscos Frutilla Clara de huevo Anan Tomate Pescado Frutas secas

Alimentos que contienen aminas bigenas


Quesos fermentados Bebidas fermentadas Espinaca Cerdo Atn Berenjena Animales de caza Salmn Sardinas

Alcohol

Especies

Crustceos

Conservas

Colera
Vibrio cholerae . incubacin de 2-3 das, brusco con

dolores abdominales y diarrea acuosa, muerte por prdida de agua y electrlitos. Tpicamente son heces sin mal olor, abundantes y con apariencia de agua sucia, "agua de arroz" o sopa, en donde puede haber moco en cantidad variable. No cursa con fiebre, se mantiene el estado de conciencia indemne. Vomitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia. Signos intensos de deshidratacin, hipotensin y oliguria. Especies toxignicas de V. cholerae O1 y O139,

Colera / tratamiento
Corregir la deshidratacin, reemplazar prdidas hdricas Casos graves los lquidos se administran por va parenteral..

Casos leves o moderados . Rehidratacin oral usando la

solucin OMS 50-120 mL/kg en un perodo de 4 a 6 h. Antibiticos reduce duracin diarrea, requerimientos de lquido y perodo de excrecin de V. cholerae. Tetraciclinas, 500 mg cada 6 h durante 3 das por va oral Cotrimoxazol (320 mg de trimetoprima cada 12 h durante 3 das), la furazolidona y las fluoroquinolonas. Ciprofloxacina . Dosis unica de 1g.

Profilaxis
Profilaxis. Suministro adecuado de agua potable y de un

sistema ptimo de eliminacin de excretas. Quimioprofilaxis con tetraciclina es efectiva en los contactos familiares o cuando ocurre un caso en un ambiente cerrado Vacuna parenteral inactivada . No efectiva en infecciones inaparentes . Proteccin moderada (50-60% de los adultos) de corta duracin (menos de 6 meses). Vacunas por va oral, unas con cepas inactivadas y otras con cepas atenuadas (incluidas vacunas frente a V. cholerae O139). Su uso no se ha generalizado por el momento.

Patologia intestinal asociada al SIDA


Complicaciones GI en el 50 a 90% de pacientes HIV + Diarrea = man.clnica ms frecuente (60%-90% ) 30-70% desarrolla diarrea crnica

La inmunidad de la mucosa intestinal disminuida


Las alteraciones de T-helper y T-supresores en la lmina

propia son similares a la sangre perifrica Disminucin de la secrecin de IgA mayor capacidad de los microorganismos de adherirse a la mucosa intestinal. Disminucin acidez gstrica colonizacin bacteriana Alteraciones de la motilidad intestinal que dificultan el aclaramiento de los patgenos a travs de las heces.

Patologia intestinal asociada al SIDA


Deficiencias nutricionales, prdida de peso y dolor abdominal. En la mayora de los casos se puede identificar el microorganismo causal (bacterias, virus o protozoos), aunque la etiologa no siempre es infecciosa. Medicamentos antirretrovirales (nelfinavir, ritonavir y didanosina entre otros) que se utilizan pueden provocar dispepsia y diarrea como efectos secundarios.

Realizar evaluacion inicial


Deshidratacion Duracion (mas de 1 dia)

Inflamacion (indicado por fiebre,

presencia de sangre en las heces, tenesmo)

Proporcionar tratamiento

sintomatico
Rehidratacion

Tratamiento de los sintomas

Estratificar el manejo posterior de acuerdo a los hallazgos clinicos y epidemiologicos


Pistas epidemiologicas Alimentos, antibioticos, actividad sexual, viaje, asistencia a guarderias, otras enfermedades, brotes, estacion del a;o Pistas clinicas Diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, disenteria, perdida de peso, inflamacion

Obtener muestra de heces para analisis si diarrea persistente, severa, sanguinolenta, inflamatoria o si se sospecha de un brote

Diarrea adquirida en la comunidad o diarrea del viajero


Cultivo o test para
Salmonella, shigella, campylobacter +

(si hay historia de diarrea sanguinolenta o sindrome

hemolitica uremica). E.coli 0157:h7 = toxina shiga-like + (si se ha usado antibioticos, quimioterapia u hospitalizacion) toxina para C.difficile A y B

Diarrea nosomial. Diarrea que comienza mas de 3 dias despues de la hospitalizacion


Test para
Toxinas de C. difficile A y B +

(si hay brote o si el paciente tiene mas de 65 anos.

Inmunosuprimido, neutropenico, infeccion sistemica ) salmonella, shigella, campylobacter + (si diarrea sanguinolenta) E.coli productora de toxinashiga

Diarrea que dura mas de 7 dias


Considerar protozorarios
Giardia Criptosporidium

Ciclospora
Isospora belli + Screening para inflamacion

Si el paciente es inmunocomprometido (especialmente si es VIH +)


Test para
Microsporidia Complejo de la micobacterium avium

Citomegalovirus

Considerar tratamiento

antimicrobiano para patogenos especificos

Notificar enfermedades diarreicas especificas a las

autoridades de salud publica Si se sospecha de un brote, guardar placas de cultivo, y muestras de alimentos, heces o agua