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El asma en el niño

PREVALENCIA DE ASMA
PREVALENCIA DE ASMA EN EL MUNDO

>10% 2.5-5.0%
7.6-10% 0-2.5%
5.1-7.5% Sin datos

Masoli et al. Allergy 2004;59


Prevalencia del asma infantil en España.
Estudio ISAAC
13-14 años N=30.626 6-7 años N=19.010

1
Sibilancias graves
2,1

Sueño interrumpido
por sibilancias 1 o 0,7
más 1,1
noches/semana

Sibilancias último 6,2


año 9,6

0 2 4 6 8 10 12

Grupo ISAAC Español Med Clin Barc 1999


PREVALENCIA DE ASMA EN ESPAÑA. ESTUDIO ISAAC (13-14 años)

11.9%
5.5%

14.3%
6.3%

7.6%
7.1%

11%

10.5%

7.4%
14.6%
Variación de la prevalencia de sibilancias en
niños (13-14 y 6-7 años)

Sibilancias recientes 13-14 Sibilancias graves recientes 13-14


Sibilancias recientes 6-7 Sibilancias graves recientes 6-7

12
11
9,7
10
9 8,9 9,5
%
8
7
6,8
6
5
4
3 2,1
2,1
2
1,7
1 1,1
0
1994 2002 ISAAC fase III
Datos preliminares
Prevalencia asma en USA (x1.000)

90

80

70

60

50 0-4 a
5-10 a
40 11-17 a
30

20

10

0
1980-81 1985-86 1990-91 1995-96 1997 1998 1999 2000

Akinbami L et al Pediatrics 2002;110:315


CONCEPTO DE ASMA
• Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas,
en la que participan muchas células, especialmente los
mastocitos,eosinófilos, linfocitos T, macrófagos,
neutrófilos y células epiteliales. En personas susceptibles,
esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias,
dificultad respiratoria, opresión torácica y tos
particularmente por la noche y primeras horas de la
mañana. Estos episodios se asocian, generalmente, con una
amplia y variable obstrucción al flujo aéreo que, a menudo,
es reversible espontáneamente o con tratamiento. La
inflamación también causa un aumento de la
hiperreactividad bronquial a diversos estímulos

National Heart Lung & Blood Institute. NIH. 1997


CONCEPTO DE ASMA

• Es una enfermedad crónica de las vías


aéreas, en la que se producen episodios
recurrentes de tos y/o sibilancias
reversibles de forma espontánea o con
medicación tras haber descartado otros
procesos.

Consenso Internacional Pediátrico. 1992


Nuevos conceptos en la fisiopatología del asma

Inflamación Inflamación Remodelado de


aguda crónica la vía aérea

Broncoconstricción Reclutamiento célular Proliferación celular


Edema Lesión epitelial Aumentode lamatriz
Secreciones Alteraciones extracelular
Tos estructurales precoces
Inflamación
aguda

Broncoconstricción
Edema
Secreciones
Tos
Evidencia de broncoespasmo
Edema de la mucosa en la vía aérea

P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998


Inflamación
crónica

Reclutamiento de células
Lesión epitelial
Lesiones estructurales
precoces
Lesión epitelial de la vía aérea

P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998


Inflamación en el Asma pediátrico

Jefferey, 2001
Remodelado
de la
vía aérea

Proliferación celular
Aumento de la
matriz extracelular
Engrosamiento de la membrana basal

P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998


Hiperplasia del músculo liso en el asma

P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998


Histología del remodelado de la vía
aérea

• Engrosamiento de la Membrana basal


• Aumento de colágeno y fibronectina
• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso
• Aumento de miofibroblastos
• Neovascularización de origen sistémico
• Presencia de fibroblastos activados y móviles en
BAL

Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001. Supl.21


Busquet R. An Esp Pediatr 2000. 53(Sup 1)
Larsen K. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(10)
La inflamación y el remodelado
puede comenzar muy
precozmente...

La inflamación y el proceso de
remodelado asociado comienza
precozmente y, estos cambios
descritos en el adulto asmático,
son ya detectables en el niño de 11
años e incluso antes...
Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001. Supl. 21
GENÉTICA DEL ASMA
FENOTIPOS DE ASMA
Fenotipos del Asma Pediátrico
S. Transitorias No atópicos Atópicos
Prevalencia de
sibilancias

3 6 11
Stein et al. Thorax 1997;52:946 Edad (años)
Características de los fenotipos del asma pediátrico

S. Transitorias No atópicos Atópicos

Historia familiar de atopia No Independiente Si

Función pulmonar Disminuida al nacimiento Disminuida a los 11 años Disminuida los que
comienzan precozmente

Hiperreactividad No SíNo Sí

Variabilidad del FEM No Sí Sí

Madre fumadora Sí No estudiado --

Infección por VRS Sí Sí (como causa) --

Sensibilización alérgica No No Sí

Tucson Children’s Respiratory Study


• S. Transitorias
• Niños con peor función respiratoria al nacimiento, tendrán
asma en relación con infecciones respiratorias, no sufrirán
sensibilización alérgica y sus síntomas desaparecerán hacia
los 3-6 años.
• Asma no atópico
• Padecieron una infección por VRS y desde entonces, tienen
asma en relación con infecciones respiratorias. Tienen
hiperreactividad bronquial que mejora con la edad pero no
sufrirán sensibilización alérgica y mejorarán hacia los 12-
14 años.
• Asma atópico
• Son alérgicos, con familiares alérgicos, tienen
hiperreactividad bronquial y padecerán asma
probablemente de por vida.
Función respiratoria al año y seis años de edad según el fenotipo
de asma. Martínez et al. N Eng J Med. 1995.

VmaxFRC < 1 a. VmaxFRC > 6 a.


Sin sibilancias 123.3 1262.1
Sib.Transitorias 70.6* 1097.7*
Sib.Tardías 107.1 1174.9
Sib.Persistentes 104.6 1069.7*
F; p 5.95; p < 0.001 9.6; p < 0.001

*Diferencias estadísticamente significativas


Fenotipos del Asma Pediátrico
S. Transitorias No atópicos Atópicos
Prevalencia de
sibilancias

3 6 11
Stein et al. Thorax 1997;52:946 Edad (años)
¿Cómo identificarlos?

• CRITERIOS • CRITERIOS
MAYORES MENORES
2. Padre o madre 2. Rinitis alérgica
asmático 3. Sibilancias sin
3. Eczema atópico catarros
4. Eosinofilia ≥ 4%

Niños con sibilancias frecuentes antes de los 3 años +


1 criterio mayor ó 2 menores

Castro Rodríguez et al Am J Respir Crit Care Dis 2000;162:1403


EL ÍNDICE DETECTA BIEN LOS NIÑOS
SANOS PERO MAL LOS ENFERMOS
Asma
actual OR Sensib Especif VPP VPN

6 años
9.8 27.5 96.3 47.5 91.6
(n=937)
8 años
5.8 16.3 96.7 43.6 88.2
(n=775)
11 años
4.3 15 96.1 42 85.6
(n=875)
13 años
5.7 14.8 97 51.5 84.2
(n=653)
Castro-Rodríguez et al Am J Respir Crit Care J Med 2000;162:1403
DIAGNÓSTICO DE ASMA
CONCEPTO DE ASMA
• Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
aéreas, en la que participan muchas células,
especialmente los mastocitos,eosinófilos, linfocitos T,
macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En
personas susceptibles, esta inflamación causa
episodios recurrentes de sibilancias, dificultad
respiratoria, opresión torácica y tos particularmente
por la noche y primeras horas de la mañana. Estos
episodios se asocian, generalmente, con una amplia y
variable obstrucción al flujo aéreo que, a menudo, es
reversible espontáneamente o con tratamiento. La
inflamación también causa un aumento de la
hiperreactividad bronquial a diversos estímulos

National Heart Lung & Blood Institute. NIH. 1997


Diagnóstico: GEMA
I. Sospecha clínica Sintomas Asmáticos

II. Confirmación diagnóstica ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora

En el margen de referencia Patrón obstructivo

Medida domiciliaria de flujo Respuesta Broncodilatadora Respuesta Broncodilatadora


espiratorio máximo (PEF) significativa no significativa

Variabilidad PEF Variabilidad PEF Prueba terapéutica


y repetir espirometría
< 20% > 20%

Prueba de broncoconstricción Normalización Persistencia de


del patrón patrón obstructivo

Negativa Positiva
Reevaluación

Reevaluación
ASMA

III. Diagnóstico causal Prick-test a neumoalergenos


GEMA: Diagnóstico funcional en el niño

Niños colaboradores (> 5 años)


- Espirometría forzada
- Prueba broncodilatadora
- Hiperrespuesta bronquial
.Prueba de esfuerzo
.Prueba con suero salino hipertónico
.Prueba con metacolina
- Variabilidad diurna del flujo espiratorio máximo (PEF)
Niños no colaboradores (< 6 años)
- Pletismografía corporal
- Oscilometría por impulsos (IOS)
- Resistencias por oclusión (Rint)
- Compresión tóraco-abdominal
CONCEPTO DE ASMA

• Es una enfermedad crónica de las vías


aéreas, en la que se producen episodios
recurrentes de tos y/o sibilancias
reversibles de forma espontánea o con
medicación tras haber descartado otros
procesos

Consenso Internacional Pediátrico. 1992


Espirometría forzada
SIBILANCIAS: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• Asma
• Reflujo gastroesofágico
• Sídromes Aspirativos
• Traqueobroncomalacia
• Fibrosis Quística
• Displasia Broncopulmonar
• Bronquiolitis obliterante
• Inmunodeficiencias
• Bronquiectasias
Alergenos a investigar por
sospecha de asma alérgica
(GEMA)
Pólenes:
• Gramíneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon
• Malezas: Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v.
• Árboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s.
Ácaros:
Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p.
Epitelio de animales:
Gato, perro; y según historia clínica hámster, caballo, conejo, látex...
Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus spp
Infradiagnóstico del Asma
782 niños

Cuestionario Carrera libre

84 68
(10.7%) (8.7%)

Previamente Previamente
diagnosticados No diagnosticados
27 41
(39.7%) (60.3%)

Debrock et al. Rev Epidemiol Sante Publique. 2002;50:519-29.


Yeatts K et al. Health consequences for children with
undiagnoed asthma-like symptoms. Arch Pediatr Adolesc Med
2003;157:540
Sibilancias no Sanos
diagnosticados de asma
(n= 21.184) (n=64.644)
% (95%CI) % (95% CI)
Alteración del sueño en las 31.52% (30.89-32.15) 2.41 (2.29-2.53)
últimas 4 sem.
Limitación actividades ≥ 1 24.81 (24.23-23.59) 1.56 (1.46-1.66)
vez/mes en el último año
Pérdida de ≥ ½ día/mes en el 20.28 (19.74-20.82) 2.29 (2.17-2.41)
último año
≥ 1 visita al médico en el 27.59 (26.99-28.19) 4.48 (4.32-4.64)
último año
≥ 1 asistencia a urgencias en 6.97 (6.63-7.32) 0.67 (0.61-0.73)
el último año
≥ 1 hospitalizaciones en el 5.76 (5.45-6.07) 0.48 (0.43-0.53)
último año
TRATAMIENTO

Antiinflamatorio
De la crisis
Tratamiento del Asma
• De mantenimiento
• Corticoides inhalados
• Beclometasona
• Budesonida
• Fluticasona
• Inhibidores de receptores de leucotrienos
• Montelukast
• Zafirlukast
• De la crisis
• Beta-2 agonistas de acción corta
• Salbutamol
• Terbutalina
• Anticolinérgicos
• Bromuro de Ipratropio
Tratamiento agudización.
Niño y lactante
Oxígeno
• Gafas nasales
• Mascarilla facial
• Mascarilla facial con reservorio

Agonista adrenérgico-β 2 inhalado


• En inhalador presurizado
• Con cámara espaciadora
• Excepcionalmente nebulizado
• Más grave, más dosis, en menos tiempo
G lobal
INitiative for
A sthma
G uía
E spañola para el
Manejo del
A sma Aspectos pediátricos:
Nicolás Cobos Barroso
Luis García Marcos
Eduardo González Pérez-Yarza
Javíer Pérez frías
José Ramón Villa Asensi
www.gemasma.com
Clasificación clínica en el niño

Síntomas Función
Exacerbaciones intercrisis y pulmonar
con ejercicio
Frecuentes. Necesidad de
Persistente β-agonistas >3/sem FEV1 < 70%
Muy frecuentes. Síntomas nocturnos >2
Grave veces/sem. Variabilidad PEF >30%
Sibilancias con esfuerzos
mínimos
Leves. Necesidad de β-
Persistente Frecuentes (>1 cada 4-5 agonistas <3/sem. FEV1 70-80%
Moderada semanas Síntomas nocturnos <2 Variabilidad PEF 20-30%
veces /sem. Sibilancias
con esfuerzos moderados

Episódica 1 cada 8-10 semanas Asintomático intercrisis. FEV1 >80%


(máx 6-8 al año) Sibilancias con esfuerzos
Frecuente intensos Variabilidad PEF <20%

Episódica Infrecuentes Asintomático intercrisis FEV1 >80%


1cada 10-12 semanas con buena tolerancia al
Ocasional (max 4-5/año) ejercicio
Variabilidad PEF <20%
Tratamiento de mantenimiento
Niño
AAβ 2- Esteroides AAβ 2- ARLT Teofilina Esteroides
vo vo
CD inh inh
LD inh vo

Persistente S<50 µg/día añadir si control añadir si control


a demanda 400-800 µg/día 75-150 mg/12h insuficiente
Grave F<8 µg/día insuficiente
<10 mg/día

Persistente S<50 µg/día añadir si dosis ↑


a demanda 200-400 µg/día
Moderada F<8 µg/día ↑ esteroides inh

Episódica alternativa en
a demanda <200 µg/día algunos casos a
Frecuente esteroides inh

Episódica
a demanda
Ocasional
β 2-CD = agonista adrenérgico-β corta duración (salbutamol ó terbutalina)
β 2-LD = agonista adrenérgico-β larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)
eroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort
LT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast)
Sistemas de inhalación en niños

Edad Preferente Alternativa

< 4 años Inhalador presurizado con cámara Nebulizador con mascarilla


espaciadora y mascarilla facial facial

4 - 6 años Inhalador presurizado con cámara Nebulizador con mascarilla


espaciadora facial

> 6 años Dispensador de polvo seco Nebulizador con boquilla


Inhalador presurizado activado por
inspiración
Inhalador presurizado con cámara
espaciadora
Cámaras Dispositivos de polvo seco
Progresión cronológica del control

% mejoría
No síntomas nocturnos
100 No uso de BAAC PRN
FEV1 PEF am

HRB

Días Semanas Meses Años

Woolcock. ERS
Inmunoterapia
RESULTADOS
Síntomas
La DPE combinada para las puntuaciones de los síntomas luego de la inmunoterapia con
ácaro fue de -0,78 (IC del 95% de -1,27 a -0,29) que excluyó 0, lo que indica una reducción
significativa de síntomas del asma. La DPE combinada luego de la inmunoterapia con
polen fue de -0,66 (IC del 95%: -0,99 a -0,33) lo que también indica una mejoría
sintomática significativa. Sin embargo, no se encontró una mejoría significativa luego de la
inmunoterapia con extractos de gato, perro o alergenos múltiples.
Medicación
La DPE combinada fue de -0,80 (IC del 95%: -1,13 a -0,48) lo que indica una reducción
significativa en la medicación luego de la inmunoterapia. En general, hubiera sido
necesario tratar a cinco pacientes (IC del 95%: 4 a 6) con inmunoterapia para evitar que
uno necesitara mayor medicación.
Función pulmonar
Los datos del FEV1 y el FEM se pudieron combinar en los metanálisis. No se encontró una
diferencia en general entre los grupos de tratamiento. Se encontró una mejoría marginal en
la DP20 FEV1 (dosis provocativa de metacolina necesaria para producir una caída del 20%
en FEV1). Sin embargo, no se encontraron cambios significativos en PC20 FEV1
(concentración de histamina necesaria para inducir una caída del 20% en FEV1) en la
prueba de provocación de histamina o el Delta FEV1 al aire frío. El efecto fue mas marcado
en la inmunoterapia con ácaros (DPE -1,14; IC del 95%: -1,62 a -0,65), similar para el
polen (DPE -0,69; IC del 95%: -1,09 a -0,3) y caspa animal (DPE -0,61; IC del 95%: -0,95 a
-0,27), pero no significativo para otros alergenos.

Biblioteca Cochrane, 2005


¿Es recomendable?

• Preguntas pendientes:
• ¿qué individuos se benefician?
• ¿existen alergenos que funcionan
mejor?
• ¿cuál es su efecto a largo plazo
comparado con el tratamiento anti-
inflamatorio?
• “Debido a esto y al efecto
relativamente modesto de la IT,
especialmente comparado con CSI, los
posibles beneficios deben medirse en
relación a los riesgos (ocasionalmente
fatales) y el inconveniente de las
inyecciones durante un tiempo
prolongado”
GINA 2002. NIH Publication No 02-3659
¿Es recomendable?

• “La IT debe considerarse


exclusivamente tras:
• haber realizado un control
ambiental estricto
• Fallo del tratamiento
farmacológico que incluya
corticoides inhalados”

GINA 2002. NIH Publication No 02-3659


Inmunoterapia
• Asma mediada por IgE, episódica frecuente o persistente
moderada, cuando existe sensibilización a un único alergeno, o
a un alergeno predominante, o a un grupo de alergenos con
reactividad cruzada

• Cuando los síntomas no se controlan de forma adecuada


mediante la evitación del alergeno y el tratamiento
farmacológico (incluyendo corticoides inhalados)

• Cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos adversos

• Edad superior a 5 años


Cumplimiento terapéutico
Cumplimiento terapéutico
COUTS (1991) GIBSON MILGROM (1996) JONASSON CARTER (2003)
(1995) (2000)

Medicación CI CI CI CI vs Placebo CI vs Montelukast

Nº niños 14 29 29 122 141

Edad 9-16 a 15 m-5 a 8-12 a 7-16 a 3-18 a

Sistema Electrónico Electrónico Electrónico Nº dosis no Nº dosis no usada


usada

Resultado Días infrat. 55% Días uso 50% Diario 95.4% CI Plb Cumplimiento
Días sobret. 2% Nº dosis 77% Electrónico 58.4% 3m 87% 34% 71% vs 67% NS
15m 77% 27%
27m 44% 19%
Consecuencias del incumplimiento terapéutico
en 1199 niños

18
16
14
12
10
8 Buena
6 Media
4 Mala
2
0
l
d

c.
le

b.
ita
14

co

n
4

or
p
/1

fu
b/

os

m
p

e
Si

id
es

e
or

or
rd
D

Sc

Sc

En todos los items existen diferencias estadísticamente significativas (p<0.001)


Bauman et al. Pediatrics 2002:110(1)
Razones del incumplimiento terapéutico

• Cuando comenzar autocuidados


• Organización familiar
• Conocimiento que los padres tiene respecto del
asma
• Características del tratamiento (nº de dosis, vía de
administración...)
• Lo que los padres creen que es el asma y su
tratamiento (corticofobia)