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BRONQUIOLITIS AGUDA

BRONQUIOLITIS AGUDA
• Concepto:
– McConnochie: Bronchiolitis what´s that?
• Primer episodio de sibilancias
• Menor de 2 años
• Síntomas catarrales previos
• La presencia de condensaciones no excluye el
diagnóstico
• La atopia no aporta nada al diagnóstico
BRONQUIOLITIS AGUDA
• ETIOLOGÍA:

– VRS (> 90%. Forma epidémica)


– V.Parainfluenza (Casos esporádicos)
– Metapneumovirus
– Influenza y parainfluenza
– Adenovirus (Riesgo de B. obliterante)
– Mycoplasma
BRONQUIOLITIS AGUDA
• EPIDEMIOLOGÍA:
– Menores de 1 año la mayoría
– Las formas epidémicas entre Enero-Marzo
– El 90% de la población tiene Ac anti-VRS en
los primeros 2 años
– No hay inmunidad permanente
– Se transmite por gotas de Pflügge y por
fómites
BRONQUIOLITIS AGUDA
• CLÍNICA
– Catarro vías altas 2-3 días
– Sibilancias
– Hipoventilación  mayor gravedad
– Taquipnea (> 60 r.p.m. suele indicar
gravedad)
– Rx: Atrapamiento aéreo con/sin infiltrado
bronconeumónico o atelectasias
BRONQUIOLITIS AGUDA
Hospitalizaciones por VRS
Tasa anual
Autor Región (País) Años Edad
(x1000)

ARI en < 2 a 7.25


Weigl JAI Kiel (Alemania) 1996-99
ARI en < 1 a 12.14
C. Monroe y C.
Oct/2000-
Iwane MK Davidson ARI en < 5 a 3.5
Sep/2001
(EEUU)
Gipúzcoa Jul/1996- ARI en < 6 m 37
Vicente D
(España) Jun/2000 ARI en < 1 a 25

Nov 1995-
Kristensen (Dinamarca) ARI en < 6 m 34
Abril 1996

Madhi SA Sudáfrica Cohorte ARI en < 5 a 19.4

Oct/2001-
Nichols Leicester (RU) ARI en < 1 a 19.06
Jun/2002
Ingresos por Bronquiolitis entre 1-3-2001 y 28-2-2006.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

450
400
350
300
250
VRS[-]
200
VRS [+]
150
100
50
0
Sp Oc Nv Dc En Fb Mz Ab My Jn Jl Ag
Factores Demográficos
• Sexo (varón) OR 1.425:1 (95%CI 1.4-1.45)
• Edad:
– 49-70% de los ingresados son menores de 6 meses
– 66-100% de los ingresados son menores de 1 año

• Nacer al comienzo de la estación:


– Los pacientes nacidos entre octubre y diciembre tuvieron un riesgo de
hospitalización mayor –OR 1.89 (95%CI 1.51-2.37) (Cilla G et al.
Epidemiol. Infect. 2005;0:1–8)
Factores demográficos:
Mes de nacimiento
% 45
OR 1.89 (95% CI 1.51–2.37)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Enero-Marzo Abril-Junio Julio-Sept Oct-Dic

Hospitalizados Población

Cilla G et al. Epidemiol. Infect. 2005;0:1–8.


Factores demográficos:
Asistencia a guarderías
Odds ratio ajustada 8

6
8 4
6 2
4
G. grande
2 G. pequeña
NO guardería
0
Ambos Madre Padre Ambos
alérgicos alérgica alérgico NO
alérgicos

Koopman LP et al. Pediatrics 2001;108:943–948


Carga viral y Gravedad

El aumento de 1-log pfU/ml en la carga de VRS


predice 0.8 días más de hospitalización

DeVincenzo, JP et al. J Infect Dis 2005; 191:1861–1868


Factores de riesgo demográficos
Factores de riesgo independientes para desarrollar Bronquiolitis
grave por VRS
Factor Evidencia Tipo Efecto
significativo
Sexo II-2 A Sí
Edad II-2 A Sí
Nacimiento en estación II-2 A Sí
Hacinamiento/hermanos II-2 A Sí
Guardería II-2 B Sí
Lactancia materna II-2 B Dudoso
Raza II-3 C Indeterminado
Educación materna II-2 C Ninguno
Malnutrición III C Ninguno

SIMOES J Pediatr 2003;143:S118-S126


Factores de riesgo en RNPT
Regresión logística OR (95%IC)

Edad gestacional 0.87 (0.77-0.97)

Edad cronológica 0.44 (0.25-0.77)

Nº hermanos edad
1.64 (1.05-2.55)
escolar

Exposición a tabaco 1.63 (1.05-2.56)

Carbonell X & Grupo IRIS Pediatr Infect Dis 2001;20:874-879


TABAQUISMO PASIVO Y BRONQUIOLITIS
PACIENTES Y MÉTODOS

• POBLACIÓN ESTUDIADA Y RECOGIDA DE


DATOS:
- 69 lactantes con bronquiolitis VRS (+).
- Gravedad: Score de Wood-Downes
modificada por Ferrés.
- Días de hospitalización.
- Exposición al tabaco: hábito tabáquico
de los padres y niveles de cotinina en
orina.
Tabaco y gravedad del la
Bronquiolitis VRS[+]
10,0 49 20,0

t = 2.169; p=0.034 t = 3.096; p=0.003


8,0 15,0

Días de ingreso
Score

6,0 10,0

4,0 5,0

2,0 0,0

< 20 ng/ml > 20 ng/ml < 20 ng/ml > 15 ng/ml


Cotinina Cotinina
Tabaco y gravedad de la
Bronquiolitis VRS[+]
r= 0.302; p=0.012
500

400

300
Cotinina ng/ml

200

100

0 2 4 6 8 10 12

Score W-D
Factores clínicos
• Displasia Broncopulmonar

• Prematuridad

• Cardiopatía congénita

• Función pulmonar neonatal


Factores de riesgo de
hospitalización y gravedad
Tasa ingresos (%)
60

50

40

30

20

10

0
Normal Cardiop DBP < 29 s 29-32 s 33-35 s

0-5 m. 6-11 m. 12-23 m. 24-35 m.

Boyce TG J Pediatr 2000;137:865-70.


Ingresos por Infección VRS [+]
• RNPT ≤ 32 s (< 1 a): 131-134 ‰
(Carbonell X & Grupo IRIS Pediatr Infect Dis
2001;20:874-879)

• Población general (<1 a): 25 ‰


(Vicente D et al Epidemiol Infect 2003;131:867–
872)
Factores de riesgo de
hospitalización
Variable OR (95%CI)

Cardiopatía inestable 12.77 (3.89-41.89)

Peso al nacer < 2500 g 2.24 (1.53-3.28)

Edad gestacional < 37 s 1.61 (1.07-2.42)

Edad materna < 25 a 2.28 (1.6-3.23)

Nacimiento Jul-Dic 2.09 (1.66-2.62)

Residencia rural 1.32 (1.05-1.65)

Cilla G et al Epidemiol Infect 2005;000:1–8.


Función respiratoria y
Bronquiolitis
• Son los niños con peor función pulmonar
previa a la 1ª infección respiratoria los que
tienen mayor riesgo de padecer
Infecciones del Tracto Respiratorio
Inferior. Martínez et al. N Engl J Med. 1988. 319.
Martínez et al. Am Rev Respir Dis. 1991.143. Young et
al. Am Rev Respir Dis. 1992. 145. Tagger et al. Am Rev
Respir Dis. 1993. 147
TABACO Y FUNCIÓN
PULMONAR

Young et al. Pediatr Pulmonol 2000. 29


Otros Factores clínicos
• Inmunodeficiencias

• Cáncer pediátrico

• Fibrosis quística

• Trasplantados
Formas graves se asocian a polimorfismos en los genes de las proteínas del surfactante SP-A y
SP-D (Lahti et al. Pediatr Res 2002; 51: 696–699. Lofgren et al J Infect Dis 2002;185:283–289)

La bronquiolitis grave se asocia a polimorfismos Asp299Gly and


Thr399Ile de TLR4 (Tal G et al J Infect Dis 2004;189:2057-2063)

F
G

CX3CR1

Harris J & Werling D Cellular Microbiology 2003;5:671–680


• No hay inmunidad permanente

• Niños vacunados con virus vivos


atenuados desarrollaron una enfermedad
más grave e incluso letal

Braciale T et al Proc Am Thorac Soc 2005;2:141–146


El umbral protector mínimo frente a la
hospitalización por VRS se estableció en un título
≥6.0 (odds ratio 3.5; 95% CI 1.4–9.1) y ≥8.0 log2
(odds ratio 2.9; 95% CI 1.1–7.7) respectivamente
para VRS-A y VRS-B

Piedra PA et al Vaccine 2003;21:3479–3482


BRONQUIOLITIS AGUDA
• TRATAMIENTO
– Oxígeno Corticoides
– Broncodilatadores Antibióticos
• Beta-2 agonistas
• Bromuro de ipratropio
– Adrenalina nebulizada
BRONQUIOLITIS AGUDA
• PALIVIZUMAB
– IMPACT study (Lancet 1998)
• Disminución de ingresos en expretérminos (<32
sem.) y con DBP del 10.6% al 4.8%
– Palivizumab Outcomes Study Group (Pediatr
Infect Dis 2000)
• Sólo ingresan el 2.3% de los lactantes que han
recivido Palivizumab
BRONQUIOLITIS AGUDA
• PALIVIZUMAB
– Recomendaciones
• Muy recomendable: Niños menores de 2 años
Displasia Broncopulmonar, menores de 1 año
expretérminos de < 28 semanas sin EPC y
cardiopatías hemodinámicamente significativas
• Recomendable: Expretérminos < 6 meses con 29-
32 semanas de gestación sin EPC
• Valoración individual: Expretérminos 32-35 s. con
< 6 m.
Efecto del Palivizumab en la
reducción de la hospitalización
• La tasa de Hospitalización por VRS en
RNPT que recibieron Palivizumab fue
3.95% frente al 13.25% que no lo
recibieron; lo que representa un 70% de
descenso. El riego de hospitalización en
los niños que no recibieron profilaxis fue
odds ratio, 3.86 (95% CI 2.83 to 5.25).

Pedraz et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:823-827.