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ANOMALÍAS DEL

DESARROLLO PUBERAL
GnRH

LH

Testosterona Progesterona
C. Leydig
IGF-I Fase luteínica
GnRH

Inhibina
Proteína ligadora de
FSH
andrógenos
Espermiogénesis
Estrógenos
C. Sertoli
IGF-I Maduración folículo
Desarrollo de la pubertad
? ?

Generador de pulsos GnRH Secreción pulsátil GnRH

Secreción pulsátil nocturna LH

Desarrollo de gonadas Secreción diurna LH

Caracteres sexuales
[+]
SNC:
Serotoninérgicos
Dopaminérgicos
Colinérgicos GHRH
α-Adrenérgicos GHIF

β-Adrenérgicos

[-] GH
Estrógenos [+] GHBP

IGF-I
IGF-I
IGF-BP
Desarrollo puberal

El primer signo en niñas


es el desarrollo de la mama

El primer signo en niños


es el aumento del volumen
testicular > 4 ml
CONDICIONES
PATOLÓGICAS
• Pubertad precoz
• Pseudopubertad precoz
• Telarquia precoz
• Pubarquia precoz
• Ginecomastia

• Pubertad retrasada
Pubertad precoz: Concepto
• Desarrollo hormonal y de los
caracteres sexuales antes de los 8
años en niñas y de los 9 años en
varones. En la pubertad precoz
verdadera se produce una
maduración completa del eje
hipotálamo-hipófisis-gonada
Prevalencia de estadio 2 de desarrollo mamario
y/o de vello púbico de Tanner en 17.077 niñas

100
90
80
70
60
50 Blancos
40 Negros
30
20
10
0
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Herman-Guidenns ME. Pediatrics 1997;99:505


Prevalencia de la menarquia en 17.077 niñas

70

60
50

40
Blancos
30 Negros
20

10
0
8 9 10 11 12

Herman-Guidenns ME. Pediatrics 1997;99:505


Desarrollo puberal en
17077 niñas
Blancos Negros
Media (SD) Media (SD)
M2 9.96 (1.82) 8.87 (1.93)
P2 10.51 (1.67) 8.78 (2.00)
Menarquia 12.88 (1.20) 12.16(1.21)

Herman-Guidenns ME. Pediatrics 1997;99:505


Disruptores (alteradores) endocrinos
• Son sustancias que alteran los procesos endocrinos
(alteradores endocrinos) y que pueden interferir
en el funcionamiento de este complejo sistema al
menos de tres formas:
– mimetizando la acción de hormonas producidas
naturalmente como pueden ser los estrógenos o la
testosterona
– bloqueando los receptores hormonales de las células
diana de las hormonas e imposibilitando la acción de
hormonas normales
– interfiriendo en la síntesis, el transporte, el
metabolismo y la secreción de hormonas con la
consiguiente alteración de las concentraciones
hormonales naturales
Las sustancias que pueden causar
alteraciones endocrinas son de dos tipos:
• Hormonas naturales como los estrógenos, la
progesterona y la testosterona o los fitoestrógenos
• Sustancias artificiales, que incluyen dos grupos:
– Hormonas sintéticas
– Sustancias químicas artificiales concebidas para su
aplicación en la industria (p. ej., en determinados
limpiadores industriales), la agricultura (p. ej, en
algunos plaguicidas) y en bienes de consumo (p. ej.,
en algunos aditivos plásticos). Este grupo también
incluye subproductos de los procesos industriales
como las dioxinas, de los que se sospecha interfieren
en los sistemas endocrinos de personas y animales.
“Sustancias bajo sospecha”: Tributilestaño, el DDT y
los policlorodifenilos (PCB)
Recomendaciones en relación con niños
que necesitan evaluación por pubertad
precoz
1. Desarrollo mamario y/o vello púbico ANTES de los 7
años en niñas blancas y de los 6 en negras.
2. Desarrollo mamario y/o vello púbico DESPUÉS de los 7
años en niñas blancas y de los 6 en negras si además:
• Aceleración marcada de la maduración ósea
• Síntomas neurológicos (cefalea, convulsiones..)
• Problemas emocionales relacionados con el rápido desarrollo
puberal
• Pruebas de aumento de la actividad androgénica además
del desarrollo de vello púbico (p.e.: aumento de pene y
escroto, acné, aceleración del crecimiento) con o sin
aumento del volumen testicular ANTES de los 9 años
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics 1999;104:936
Pubertad precoz. Etiología
• Idiopática/familiar (en niñas lo más frecuente)
• Alteraciones del SNC
– Malformaciones (hidrocefalia, displasia septo-
óptica)
– Tumores (Hamartoma hipotalámico)
– Lesiones adquiridas de SNC (cirugía,
traumatismos, radiación, abcesos..)
– Enf. Heredodegenerativas (esclerosis tuberosa)
Hamartoma hipotalámico
ESTUDIOS HORMONALES
• Esteroides sexuales:
– Testosterona: < 30 ng% prepuberal; 30-100 ng%
comienzo de la pubertad; 100-300 ng% pubertad
establecida y >300 ng% adulto
– Estradiol tiene menos utilidad en niñas porque
cambia semana a semana. Niveles >20 pg/mL
generalmente indican pubertad, pero algunas
niñas tiene pubertad con niveles < 20 pg/mL. En
caso de tumor ovárico los niveles son > 100
pg/mL.
ESTUDIOS HORMONALES
• Esteroides adrenales:
– Los niveles de dihidroepiandrosterona
[DHEA] y sulfato de DHEA no son útiles salvo
en caso de tumor adrenal en el que hay una
rápida virilización.
– Se puede considerar al determinación de 17-
OH progesterona si se sospecha hiperplasia
adrenal congénita.
ESTUDIOS HORMONALES
• Gonadotrofinas:
– Niveles basales de LH y FSH auemntan en
esatdios tardíos de la pubertad cuando es
imposible revertir el proceso.
– Test GnRH: El diagnóstico se confirma si hay un
significativo aumento de LH, superior al de FSH
20-40 minutos después de la infusión de GnRH
(100 mcg).
Otros estudios
• Edad ósea
• Resonancia magnética con especial
detalle de la silla turca especialmente
en niños
• Ecografía ovárica
Pubertad precoz: tratamiento

• Etiológico
• Análogos de GnRH
– Triptorelina
– Leuprorelina
CONDICIONES
PATOLÓGICAS
• Pubertad precoz
• Pseudopubertad precoz
• Telarquia precoz
• Pubarquia precoz
• Ginecomastia

• Pubertad retrasada
Pseudopubertad precoz:
Concepto

• Desarrollo de los caracteres sexuales


antes de los 8 años en niñas y de los 9
años en varones, que no se debe a la
maduración del eje hipotálamo-
hipófisis-gonada. Es decir es GnRH
independiente
Pseudopubertad precoz: Etiología
• Forma isosexual niñas:
– Hiperestrogenismo ovárico (tumores, Síndrome
McCune-Albright)
– Hiperestrogenismo suprarrenal (tumor suprarrenal)
– Hiperestrogenismo exógeno (iatrógeno…)
– Hipotiroidismo no tratado
• Forma isosexual niños:
– Hiperandrogenismo (Hiperplasia suprarrenal congénita,
Tumores suprarrenales)
– Tumores productores de HCG
– Testotoxicosis (AD por mutación del recptor de LH e
hipersecreciónde testosterona)
– Hipotiroidismo no tratado
S. McCune-Albright
Hiperpigmentación (manchas café con leche), Displasia fibrosa
y Pubertad precoz (otras endocrinopatías)
Pseudopubertad precoz: Etiología
• Forma heterosexual niñas:
– Hiperplasia adrenal congénita
– Tumores suprarrenales virilizantes
– Administración de andrógenos
• Forma heterosexual niños:
– Tumores suprarrenales
– Administración de estrógenos
Pseudopubertad precoz.
Diagnóstico
Niveles indetectables o muy bajos de LH y FSH
con niveles altos de testosterona o estradiol
apuntan a pseudopubertad precoz.
Ausencia de aumento de los niveles de LH y
FSH tras GnRH.
Esteroides suprarrenales y 17 cetoesteroides
urinarios
HCG
Niveles de Testosterona/Estradiol
Pseudopubertad precoz: Tratamiento
• Etiológico
• Antiandrogénicos
– Ketoconazol ([-] síntesis de esteroides sexuales)
– Espironolactona (idem)
• Inhibidores de aromatasa
– Testolactona ([-] paso androstendiona en estrona y
testosterona en estrógenos)
• Antiestrógenos
– Tamoxifen (se une a receptores estrogénicos)
CONDICIONES
PATOLÓGICAS

• Pubertad precoz
• Pseudopubertad precoz
• Telarquia precoz
• Pubarquia precoz
• Ginecomastia
Telarquia
• Desarrollo mamario antes de los 8 años
• No mayor de M3 de Tanner sin desarrollo
ni pigmentación de areola y pezón
• Ausencia de pubarquia y menarquia
• No hay aceleración del crecimiento ni de la
maduración ósea.
Telarquia
• Causa
– Aumento de sensibilidad a estrógenos, pico estrogénico
episódico (quiste folicular), estrógenos exógenos,
activación transitoria del eje
• Pronóstico
– En las forma habituales bueno pero puede haber casos
que progresan a pubertad precoz
• Tratamiento
– No precisa en la mayoría de los casos
CONDICIONES
PATOLÓGICAS

• Pubertad precoz
• Pseudopubertad precoz
• Telarquia precoz
• Pubarquia precoz
• Ginecomastia
Pubarquia
• Aparición precoz del vello púbico (antes de
8 años en la niña y 9 en el varón). Puede
acompañarse de axilarquia y olor apocrino
• Es consecuencia de secreción precoz de
andrógenos suprarrenales (DHA y SDHA)
• No evoluciona mas allá del estadio 2-3 de
Tanner
• Descartar Hiperplasia adrenal congénita
CONDICIONES
PATOLÓGICAS

• Pubertad precoz
• Pseudopubertad precoz
• Telarquia precoz
• Pubarquia precoz
• Ginecomastia
Ginecomastia
• Brote mamario > 2 cm con pigmentación de areola
en varón
– Fisiológica (60-70% de adolescentes)
– Patológica
• Por aumento de estrógenos
– Administración/producción estrógenos
– Aumento de aromatización (obesidad y exceso de aromatasa)
– Fármacos que aumentan lo estrógenos no unidos a proteínas
(ketoconazol, espironolactona)
– Hipo e hipertiroidismo
• Por disminución de andrógenos
– Fármacos que desplazan andrógenos de su receptor (cimetidina,
y ciproterona)
– Síndromes (Praderr-Willi, Noonan, Klinefelter)
– Feminización testicular (S. Morris)