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Dr Bruno Araneda B. Residente Oftalmologa Univ.

De Concepcin

INTRODUCCION
Muchas nueva cirugas se han elaborado desde 1856, cuando von Graefe descubri que Iridectoma quirrgica es un mtodo eficaz para el tratamiento del glaucoma agudo. Dos aos ms tarde, De Wecker presenta esclerotoma como un procedimiento para el glaucoma crnico. En 1900, la filtracin interna (ciclodilisis) fue desarrollado. En 1932, ciliodestrucicn fue sugerida
1. 2. 3. 4.

Los cuatro enfoques, el alivio del bloqueo pupilar, la filtracin externa, la filtracin interna, y ciliodestruccion, siguen siendo las tcnicas bsicas de las cirugas de glaucoma ms de 100 aos despus.

Un poco de Historia
En 1856, Albrecht von Graefe descubri que iridectoma es capaz de tratar el glaucoma. Su principal indicacin fue un ataque de glaucoma agudo. 1 Se realiz tambin para la seclusion pupilar, con glaucoma secundario.
1867.esclerotoma anterior (De Wecker), haciendo una incisin escleral de espesor total de 1 mm por detrs del limbo, fue la primera ciruga para hacer

una cicatriz filtrante" a travs de la cual el lquido intraocular podra dejar la cmara anterior. 1, 1871, se modific el procedimiento original para evitar el prolapso del iris.
la creacin de una va entre la cmara anterior y el espacio subconjuntival para aumentar drenaje del humor acuoso, floreci a principios del siglo 20.

Hirschberg J. The History of Ophthalmology, vol 11. Bonn, Germany: JP Wayenborgh; 1994.

Modulacin Cierre de Heridas


A diferencia de muchas otras cirugas en que la curacin de la heridas

es un resultado deseable, en la ciruga filtrante de glaucoma, curacin incompleta permite al humor acuoso escapar del ojo a travs de la ampolla. Muchas modalidades han sido utilizados para prevenir la cicatrizacin completa, pero los beneficios que proporcionan estos son acompaados habitualmente por complicaciones. Algunas modalidades utilizadas en este sentido son la radiacin beta, los esteroides, 5-fluorouracilo y mitomicina C.

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La irradiacin beta.

En 1965, Cohen 1 sugiri la radiacin beta . El potencial de complicaciones de la radiacin beta, incluyendo necrosis de la conjuntiva y la esclera , opacidades lenticulares, fueron el principal motivo de su abandono. Los esteroides En 10 aos de seguimiento de un estudio randomizado de corticosteroides postoperatoria despus de la trabeculectoma, se demostr que los ojos no tratados con esteroides tuvieron mayor PIO. 2

1. Cohen LB, Graham TF, Fry WE. Beta radiation; as an adjunct to glaucoma surgery in the black people. Am J Ophthalmol 1959;47:5461. 2.Araujo SV, Spaeth GL, Roth SM, Starita RJ. A ten-year follow-up on a prospective, randomized trial of postoperative corticosteroids after trabeculectomy. Ophthalmology 1995;102:17539.

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Mitomicina C

Chen et al. 1 encontraron que la mitomicina C se relaciona con una mayor supervivencia de la ampolla de filtracin. Heuer et al. 2 encontraron un efecto similar a partir del 5-fluorouracilo A pesar de este descubrimiento, el uso de mitomicina C o 5-fluorouracilo no era comn hasta la dcada de 1990. Mitomicina C ha prolongado toxicidad citolgica despus de la administracin y se asocia con el desarrollo de efectos secundarios potencialmente graves, como la aparicin tarda de fugas y endoftalmitis3

1.Heuer DK, Parrish RK II, Gressel MG, Hodapp E, Desjardins DC, Skuta GL, Palmberg PF, Nevarez JA, Rockwood EJ. 5-Fluorouracil and glaucoma filtering surgery. III. III. Intermediate follow-up of a pilot study. Ophthalmology 1986;93:153746. 2. Mac I, Soltau JB. Glaucoma-filtering bleb infections. Curr Opin Curr Opin Ophthalmol 2003;14:914. 3. Lama PJ, Fechtner RD. Antifibrotics and wound healing in glaucoma surgery. Surv Ophthalmol 2003;48:31446.

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5-fluorouracilo

Su administracin es comnmente asociado con el desarrollo de defectos en la conjuntiva y epitelio corneal y fugas a travs de sutura. 1 Debido al riesgo de 5- fluorouracilo relacionados con la toxicidad corneal es recomendable su uso postoperatorio en complementos .

1. Lama PJ, Fechtner RD. Antifibrotics and wound healing in glaucoma surgery. Surv Ophthalmol 2003;48:31446.

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Anti- factor de crecimiento endotelial vascular.

Angiognesis es un elemento clave en la fase proliferativa de cicatrizacin de la herida, y factor de crecimiento endotelial vascular juega un papel fundamental en este proceso. Estudios adicionales son necesarios para determinar si son mejores que la mitomicina y 5-fluorouracilo.

Choi JY, Choi J, Kim YD. Subconjunctival bevacizumab as an ad- junct to trabeculectomy in eyes with refractory glaucoma: a case se- ries. Korean J Ophthalmol 2010;24:4752

Las cirugas de derivacin


En 1876, De Wecker describi la insercin de un alambre de oro como

un implante en pacientes con glaucoma, sin respuesta a la iridectoma. 1906, Rollet utiliza pelo de caballo, y en 1912, Zorab y Mayou de forma independiente informaron sobre el uso de implantes permanentes de hilos de seda. Qadeer ide una placa de plstico con canales de drenaje grabados en ella. La placa se inserta subconjuntival, y su cabeza era colocada en la cmara anterior. En 1969, Molteno describi nuevas derivaciones, que han sufrido muchas variaciones desde entonces. Una serie de derivaciones con vlvulas (Krupin y Ahmed) y sin vlvulas (Baerveldt, Molteno y Schocket) estn disponibles.

Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Bu- denz DL. Three-year follow-up of the tube versus trabeculectomy study. Am J Ophthalmol 2009;148:67084.

Las cirugas de derivacin


Estos dispositivos tienen un tubo que se inserta en la cmara anterior y

una placa fija en la esclertica. En el Estudio tubo vs trabeculectoma," (2009) la tasa de xito de tubo o trabeculectoma era muy similar. Sin embargo, algunas complicaciones como la diplopia y la erosin del tubo se observa exclusivamente en los casos en que habia tubo, este ltimo requiere ms medicamentos antiglaucomatosos durante los primeros dos aos post-operatorio. 1

1. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Bu- denz DL. Three-year follow-up of the tube versus trabeculectomy study. Am J Ophthalmol 2009;148:67084.

Las cirugas de derivacin


Han habido dos enfoques bsicos para reducir la presin del ojo

quirrgicamente: (1) aumento de la salida y (2)disminucin de flujo de humor acuoso. La primera categora se puede subdividir en los procedimientos diseados para: (a) desarrollar una fstula en la pared del ojo (la esclera) que permite llevar el H. Acuoso al espacio subconjuntival, (b) estimular el drenaje a travs de canales de drenaje del acuoso fisiolgicos o (c) derivar posteriormente acuoso en el espacio supracoroideo.

Shunt Ex-PRESS
El implante miniatura glaucoma Ex-PRESS (Laboratorios Alcon, Fort

Worth, TX), desarrollado en 1998, es un dispositivo valvular biocompatible incluido en un colgajo escleral de espesor parcial . Algunos cirujanos lo utilizan como un procedimiento alternativo al implante tubo largo y bajo ciertas condiciones, como la afaquia, glaucoma, uvetis, y pseudofaquia, y a veces como el procedimiento principal en lugar de la trabeculectoma .

Nyska A, Glovinsky Y, Belkin M, Epstein Y. Biocompatibility of the Ex-PRESS miniature

glaucoma drainage implant. J Glaucoma 2003; 12:27580.

Shunt Ex-PRESS

Shunt Ex-PRESS
Desarrollado 1998 / 2003 aprobado por la FDA

Indicaciones: "para reducir la PIO en pacientes con glaucoma, donde los tratamientos mdicos y quirrgicos convencionales han fracasado." Consiste en un cilindro de acero inoxidable de 3 mm (400 micras de dimetro exterior, 50 micrones tamao de la luz) conectados a la placa insertada en el limbo corneal. El drenaje de glaucoma Ex-PRESS fue originalmente concebido para ofrecer un procedimiento rpido y sencillo el glaucoma cuando se implanta justo debajo de la conjuntiva. Se ha sugerido recientemente la implantacin del dispositivo bajo un colgajo escleral como una tcnica alternativa quirrgica para aumentar la seguridad y la eficacia del dispositivo y ampliar sus aplicaciones.

Caractersticas
De acero inoxidable con buena biocompatibilidad (1)
Longitud dispositivo 2.64mm

Tamao Lumen Externo- 400m


Tamao Lumen Interno 50m

Ex-PRESS P model specifications

1. A Nyska, Y. Glovinsky, M. Belkin, and Y. Epstein. Biocompatibility of the Ex-PRESS miniature glaucoma drainage implant. J Glaucoma. 2003 Jun; 12(3):275-80.

Shunt Ex-PRESS

VIDEO

Shunt Ex-PRESS

TECNICA QUIRURGICA

Shunt Ex-PRESS

ASCRS 2009 San Francisco


A. Balashanmugam, MD, L. Farrokh-Siar, MD, University Eye Specialists Chicago, IL

Introduccion
El Ex-PRESSTM glaucoma mini-shunt fue diseado para su

implantacin en un colgajo escleral de espesor parcial en pacientes con glaucoma de ngulo abierto.
En un estudio previo, el Ex-PRESS mostr tener una eficacia

comparable, con una tasa ms baja de la hipotona, en comparacin con la trabeculectoma (1).
Una serie de casos recientes de Ex-PRESS seguidos durante

3 aos registr una alta tasa de xito y una baja tasa de complicaciones (2).
1. 2. P. J. G. Maris, K Ishida, P A Netland. Comparison of Trabeculectomy with Ex-PRESS Miniature Glaucoma Device Implanted Under Scleral Flap. J Glaucoma. 2007 Jan; 16:14-19. E. Kanner, P.A Netland, S.R Sarkisian, H.Du. Ex-PRESS Miniature Glaucoma Device Implanted Under a Scleral Flap Alone or Combined With Phacoemulsification Cataract Surgery. J. Glaucoma Feb 2009 (Epub ahead of print)

Introduccion
El uso de antimetabolitos ha aumentado

considerablemente las tasas de xito de la ciruga filtrante de glaucoma.

5-fluorouracilo (5-FU) se introdujo en 1984 y ha ido ganando popularidad en el uso clnico (1).

Los estudios mencionados anteriormente han analizado

los resultados de la mini Ex-PRESS en relacin con el uso de mitomicina C intraoperatoria


5-Fluorouracil 1)D. Wudunn, L.B Cantor. A Prospective Randomized Trial Comparing Intraoperative 5-Fluorouracil vs Mitomycin C in Primary Trabeculectomy. Am J Ophthalmol 2002;134: 521528.

Proposito
Informar sobre la eficacia y seguridad de la implantacin de

Ex-PRESS en un colgajo escleral de espesor parcial y el uso intraoperatorio y suplementariamente postoperatoria de 5-FU, en una poblacin de pacientes afroamericanos con tto. mdico de glaucoma descontrolado

Post-operative 5FU injections

5-Fluorouracil

Datos Demogrficos
N= 14 ojos (11 pacientes) Edad: 71 9.8 (rango 46-81) aos Gnero:
Raza :
Masculino 6 (55 %) Femenino 5 (45%)

Estado de Lente:

Afro Americano 11/11 Faquico -12 (86%) Pseudofquico 2 (14%) GAA 12 (86%) GAC -- 1 (7%) Glaucoma Traumticoa 1 (7%)

Glaucoma( tipo):

Seguimiento: 9.1 4.9 (rango 1-18) meses

Metodos
Todos los ojos se les implant Ex-PRESS bajo un colgajo escleral de

espesor parcial con 5-FU intraoperatoria (50 mg / ml durante 3 minutos). Inyecciones postoperatorias de 5-FU fueron indicadas como fuese necesario. Todas las cirugas fueron realizadas por un solo cirujano

Ex-PRESS under scleral flap

Intraoperative 5-FU

Post-op 5FU injections

Resultados
Medicin de resultadoss: PIO Medicamentos Complicaciones
Ex-PRESS: Day 1 post op

Los pacientes recibieron una media de 3,8 3,0 (rango 1-13) inyecciones postoperatorias de 5-FU (0,1 ml de 50 mg / ml).

Resultados - PIO
PIO Media: Se redujo de 33,6 9.4mmHg a 13,3 3,7 mmHg en la ltima visita (p = 0,0002).
IOP Dynamics
40

IOP (mmHg)

30 20 10 0

Pre 1d 1w 1 -1 0

10 11 12 13

Time (Months)

Resultados Medicamentos
Promedio # de medic. anti-glaucoma : Se redujo de 4,4 0,6 a 0,4 1,1 en la ltima visita (p = 0,000).
Medications Dynamics
3.0 2.5

No. of Med

2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Pre 1d 1w 1 -1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Time (Months)

Complicaciones
Efusin Coroidal 2 (14.3%)

Aplanamiento CA 1 (7.1 %)
Revision Quirrgica- 2 (14.3%)

No se observaron: erosin , obstruccin de la derivacin, endoftalmitis o descompensacin corneal.

Conclusion

El implante de la mini-Ex PRESS con uso intraoperatorio

(y postoperatoria complementaria) 5-FU fue eficaz en la reduccin de la PIO en esta serie de pacientes afroamericanos con glaucoma no controlado. Tasa relativamente baja de complicaciones se observ en esta serie de casos. El uso de 5-FU proporciona una alternativa segura a la mitomicina C, y se debe considerar para su uso en la implantacin de Ex-PRESS.

Shunt Ex-PRESS

TRABECULECTOMO
Taylor llev a cabo el primer procedimiento quirrgico dirigido al

ngulo de la cmara anterior en pacientes con glaucoma congnito en 1891 . goniotoma ha tenido tasas de xito sostenido de hasta 90% en los casos de glaucoma congnito. Los resultados de goniotoma en adultos son menos prometedoras. 1,2,3 El mecanismo mediante el cual goniotoma reduce la presin en el "glaucoma congnito" Algunos creen que se produce cortando a travs membrana de Barkan ", que desaparece espontneamente con la edad los nios. 1,

1.Barkan O. Cyclogoniotomy; a new operation for chronic glaucoma: a preliminary report. Am J Ophthalmol 1956;42:636. 2. Mendicino ME, Lynch MG, Drack A, Beck AD, Harbin T, Pollard Z, Vela MA, Lynn MJ. Long-term surgical and visual outcomes in primary congenital glaucoma: 360 degrees trabeculotomy versus go- niotomy. J AAPOS 2000;4:20510. 3. Luntz MH, Livingston DG. Trabeculotomy ab externo and trabecu- lectomy in congenital and adult-onset glaucoma. Am J Ophthalmol Am J Ophthalmol 1977;83:1749.

TRABECULECTOMO
El concepto de Trabectulectoma(Neomedix, Tustin, CA) es similar en

principio a trabeculotoma. El Trabectomo realiza una trabeculectomia mediante la eliminacin de la malla trabecular. Baerveldt, el desarrollador del Trabectomo, utiliza un microelectrocauterio para extirpar un trozo de la malla trabecular y la pared interna del Canal de Schlem, lo que permite el acceso directo del acuoso a los canales colectores.

TRABECULECTOMO

TRABECULECTOMO
Para realizar este procedimiento, se hace una incisin de 1,6 a 1,8 mm crnea clara temporal . Despus de la inyeccin de un material viscoelstico en la cmara anterior. Bajo visualizacin directa con un lente Jacobs modificados, una tira de malla trabecular y la pared interna de la canal de Schlemm se elimina por la punta del electrocauterio. Esta ruta tericamente no pasa por el sitio principal de la resistencia al flujo del humor acuoso y restablece la salida de drenaje natural del ojo. El primer informe sobre este mtodo de ciruga fue publicado en 2005 por Minckler et al. Es probable que Tabeculectomo sea inferior en su eficacia para bajar la PIO en comparacin con la trabeculectoma, porque deja intacta la conjuntiva, Este procedimiento tambin ha sido combinado con facoemulsificacin microincisional . El efecto reductor de la PIO del procedimiento combinado se ha informado anteriormente en un 30% en un ao.

. Minckler DS, Baerveldt G, Alfaro MR, Francis BA. Clinical results with the Trabectome for treatment of open-angle glaucoma. Oph- thalmology 2005;112:9627.

TRABECULECTOMO

TRABECULECTOMO

TRABECULECTOMO
RESULTADOS PIO
- PIO pre-op = 28,4 +- 4,4 mmHg (n=49) - PIO post op = 15,8 +- 2,3 mmHg (n=49) - Reduccin PIO 41% +- 13%

TRABECULECTOMO

TRABECULECTOMO

i-Stent
El iStent (Glauco, Laguna Hills, CA) microbypass trabecular revestido

con heparina, en forma de stent-L no ferromagntico , tiene cerca de 1.0 mm de largo y est hecho de titanio ligero . Fue introducido en 2007.

i-Stent
se implanta a travs de una pequea incisin temporal en corneal clara,

con Goniolente Jacobs. Se pasa por la malla trabecular y redirige acuoso de la cmara anterior directamente en el canal de Schlemm. La superficie externa tiene tres arcos de retencin para asegurar la colocacin segura. Los resultados preliminares han demostrado la eficacia de este procedimiento, pero ms estudios con seguimientos ms largos son necesarios.
Nichamin LD. Glaukos iStent trabecular micro-bypass. Middle East Afr J Ophthalmol 2009;16:13840. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro-bypass stent implantation in primary open-angle glaucoma: randomized double-masked clinical trial. J Cataract Refract Surg 2010;36:40712.

CANALOPLASTA
En canaloplastia, un microcatter-flexible 250 um con una punta de

iluminacin (iTrack; iScience intervencionista, Menlo Park, CA) se inserta en el canal de Schlemm, se pasa a travs del canal los 360 , seguido de una sutura de Prolene 10-0 que luego se aprieta.

CANALOPLASTA

CANALOPLASTA
Canaloplastia se cree para reduce la PIO por re-establecer la va de

salida trabeculocanalicular. Canaloplasta tambin se ha combinado con xito con facoemulsificacin con incisin pequea.
La ciruga es tcnicamente difcil. Lewis et al. report resultados a 12 meses de 94 pacientes que se

sometieron a Canaloplastia: Setenta y cuatro pacientes (79%) tuvieron xito -til en la colocacin de la sutura intracanalicular. Por otra parte, el procedimiento est contraindicado en los ojos con recesin del ngulo, en glaucoma neovascular, de ngulo cerrado crnico y en pacientes con ciruga ocular previa que impida la cateterizacin en 360 del Canal de Schlemm .
Godfrey DG, Fellman RL, Neelakantan A. Canal surgery in adultglaucomas. Curr Opin Ophthalmol 2009;20:11621. Khaimi MA. Canaloplasty using iTrack 250 microcatheter with suture tensioning on Schlemms canal. Middle East Afr J Ophthalmol 2009;16:1279.

Solx Gold Micro-Shunt (Implante Supracoroideo de Oro)


El Solx es una modificacin del concepto sedal destinado a la

derivacin del acuoso hacia el espacio supracoroideo. La tcnica en la implantacin de una placa delgada de 24 quilates (K) de oro (99,95% de oro puro) (Occulogix, Mississauga, Ontario), que contiene tbulos para facilitar el flujo acuoso de la cmara anterior en el espacio suprapracoroideo sin la creacin de una ampolla.

Solx Gold Micro-Shunt (Implante Supracoroideo de Oro)


El dispositivo, introducido en 2007, tiene unos 3 mm

de ancho y 6 mm de largo. con un espesor de 0,12 mm. Un informe involucr a 38 pacientes con 11,7 meses de seguimiento mostr 79% de xito. Se necesitan ms estudios para determinar su eficacia y seguridad.

Melamed S, Ben Simon GJ, Goldenfeld M, Simon G. Efficacy and safety of gold micro shunt implantation to the supraciliary space inpatients with glaucoma: a pilot study. Arch Ophthalmol 2009;127: 2649.

Solx Gold Micro-Shunt (Implante Supracoroideo de Oro)

COMENTARIOS
Entre 1856 y 1900, una variedad de procedimientos

quirrgicos para el glaucoma se disearon para aumentar el flujo de salida o disminuir el flujo de entrada. Aunque ha habido numerosas mejoras en los procedimientos originales, pocos conceptos nuevos han surgido en los ltimos 100 aos. La mayora de las tcnicas buscan vas ms fisiolgicas de bajar la PIO al margen de la Vescula de Filtracin.

COMENTARIOS
Trabeculectoma, en uso desde mediados de la dcada

de 1960, es la ciruga de glaucoma ms efectiva en trminos de reduccin de la presin intraocular, pero tiene sus propias limitaciones. Desde 1995, la mayora de las nuevas cirugas han consistido en nuevos dispositivos implantables como SOLX, iStent, y Ex-PRESS.

GRACIAS