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INTRODUCCIN

PaO2 <60 mmHg


0 Incapacidad para

mantener un intercambio gaseoso adecuado

(excepto si es compensacin de alcalosis metablica)

PaCO2 >45 mmHg

Bongard, F. Sue, D. Vinch, J. Insuficiencia respiratoria. Diagnstico y tratamiento en cuidados intensivos. 3 Ed. Mxico: Manual Moderno, 2009: 269-343

CLASIFICACIN
1 Hipoxmica 2 Hipercpnica

3 Evento perioperatorio

4 Edo choque o hipoperfusion

Bongard, F. Sue, D. Vinch, J. Insuficiencia respiratoria. Diagnstico y tratamiento en cuidados intensivos. 3 Ed. Mxico: Manual Moderno, 2009: 269-343

CAUSAS
Enfer. de las vas respiratorias Enfer. restrictivas Enfer. obstructivas Enfer. Infecciosas

Enfer. pleurales
Enfer. sistmicas

Enfer. cardiacas y vasc. Enfer. neurolgicas

Enfer. Inflamatorias

Traumatismo torcico

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IRA TIPO 1
Tipo ms frecuente

PaO2 baja
PaCO2 nl o baja FiO2 baja Alteraciones del parnquima o la circulacin pulmonar
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IRA TIPO 1
Disminucin PAO2 Incremento sangre desaturada

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CUADRO CLNICO
Disnea Taquipnea Ansiedad Hiperventilacin

Taquicardia

Diaforesis

Arritmias

Alt progresiva del edo mental

Confusin

Cianosis

Hipertensin

Convulsiones

Acidosis lctica

IR TIPO 2
Hipoventilacin alveolar

Ventilacin por minuto

PaCO2

PaO 2

Hipercapnia

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IR TIPO 2
0 Somnolencia 0 Letargo
pH

0 Asterixis
0 Temor 0 Inquietud 0 Cefalea 0 Papiledema 0 Convulsiones 0 Coma

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TRATAMIENTO
TIPO 1
0 Ventilacin mecnica 0 PEEP 0 Corregir anemia

TIPO 2
0 Aumentar ventilacin

intensa y mantener GC adecuado 0 Diurticos, antibiticos y broncodilatadores

alveolar 0 Va respiratoria eficaz


(aspiracin, tos, drenaje postural, va respiratoria artificial)

0 Oxgeno

suplementario

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INDICACIONES PARA INTUBACIN Y VENTILACIN MECNICA


Fisiolgicas
Hipoxemia persistente despus de la administracin de O2 PAO2 < 55 mmHg, pH < 7.25 Capacidad vital < 15 ml/Kg con enfermedad neuromuscular

Clnicas

Alteracin del estado mental con deterioro en la proteccin de las vas respiratorias IR con inestabilidad hemodinmica Obstruccin Secreciones que requieren aspiracin

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CRISIS ASMTICA

DEFINICION
Episodios recurrentes:

Desorden inflamatorio crnico

Hiperreactividad bronquial

Sibilancias Disnea Restriccin torcica Tos

Revierten con tx o espontanemente

Predomina por la maana o por la noche

Tintinalli J. Kelen GD. Asma aguda en adultos Medicina de urgencias. 6 Ed. Mxico: M Graw-Hill Interamericana Editores, 2006: 538547

Consecuencias de l obstruccin respiratoria


Incremento de la resistencia respiratoria Reduccin de la velocidad de flujo espiratorio mximo

Atrapamiento de aire

Elevacin de la presin en las vas respiratorias

Desequilibrio V/Q

Incremento del trabajo de la respiracin

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Criterios de asma grave (ATS 2006)


Mayores Tx con esteroides VO de manera continua. Tx con altas dosis de esteroides para conseguir mejora leve a moderada Menores Necesidad de tx diario y de rescate Necesidad de b agonista de accin corta Pbstruccin persistente 1 o ms visitas a urgencias en un ao 3 o ms esquemas de esteroides al ao Deterioro clnico con disminucin del 25% de la dosis de esteroide Antecedentes de crisis graves

EXACERBACIONES DEL ASMA

Deterioro de la funcin pulmonar, en el transcurso de unos das o progresa con rapidez (horas)

Disnea, tos y sibilancias

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Valoracin clnica de la gravedad de la crisis


Sntomas Habla Falta de aire Posicin Conciencia Leve Oraciones Al caminar Puede acostarse Moderada Frases Al hablar Prefiere sentarse Grave Palabras Durante el reposo Se sienta En general agitado Supor o confusin Bradicardia Paro inminente

Algunas veces En general agitado agitado

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Valoracin clnica de la gravedad de la crisis


Signos FR Msculos accesorios Sibilancias FC Pulso paradjico Leve Acelerada No Al final de la espiracin < 100 Ausente, < 10 mmHg Moderada Acelerada Casi siempre Durante la espiracin 100 a 120 Grave > 30 / min Casi siempre Durante la inhalacin y exhalacin > 120
Movimiento toracoabdomnal paradojico

Paro inminente

Ausentes Bradicardia Ausente

Algunas veces, Frecuente, > 10 a 25 mmHg 25 mmHg

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Valoracin clnica de la gravedad de la crisis


Valoracin funcional Flujo espiratorio mximo PaO2 PaCO2 Sat O2% Leve Moderada Severa Paro inminente 80% 50 80% < 50%

> 60 < 42 > 95

> 60 < 42 91 95

< 60, posible cianosis > 42 < 91

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TRATAMIENTO
INICIAL
Oxgeno suplementario Agonista b continuo, c/20 min x 1 hr Esteroide sistmico

REVALORACIN EN UNA HR

Episodio moderado:
O2 suplementario Agonistas b y anticolinrgico inhalado Esteroide oral Por 1 a 3 hrs

Episodio grave:
O2 suplementario Agonistas b y anticolinrgico inhalado Esteoide y Mg IV

TRATAMIENTO
REVALORAR DESPUS DE 1 A 2 HRS

BUENA RESPUESTA
Por lo menos 1 hr EF nl FEP > 70% Sat O2 >90%

RESPUESTA INCOMPLETA
Fact riesgo para asma grave EF afeccin leve Sat O2 no mejora

TRATAMIENTO
O2 suplementario, agonistas b y anticolinrgico inhalado, esteoide y Mg IV y monitoreo

POBRE RESPUESTA
Fact para asma grave EF datos de gravedad PaCo2 >45, PaO2 <60

Admitir a UCI
O2 suplementario
Agonista b + Anticolinrgico inhalado Esteroide sistmico

Considerar agonista b IV, teofilina IV

Considerar ventilacin mecnica

EPOC

INTRODUCCIN
EPOC
0 Bronquitis crnica o

EXACERBACIN DE LA EPOC
0 Incremento del

enfisema 0 Disnea creciente y tos 0 Disminucin en la tolerancia al ejercicio

volumen 0 Intensificacin de la calidad purulenta del esputo 0 Aumento de la disnea

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FISIOPATOLOGA
Limitacin del flujo de aire

Espiracin

Aumento en la produccin de esputo

Hipertrofia msculos lisos

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Diagnstico
Sntomas Taquipnea Uso de msculos accesorios Confusin aguda Cianosis Edema periferico Temblor Fiebre Pulso paradjico

Diagnstico
Signos Incremento de la disnea Aumento de la tos Incremento de la purulencia y volumen del esputo Sibilancias audibles Dolor torcico Disminucin de la tolerancia al ejercicio Retencin hdrica Incremento de la fatiga Cambios neurolgicos Alteraciones del sueo Prdida del apetito

Signos de gravedad
Uso de msculos accesorios Inestabilidad hemodinmica Movimientos paradjicos de la caja torcica Cianosis central Disminucin del estado de alerta

Sg de IC

Clasificacin
0 Leve: 0 Se soluciona con rapidez en casa con el uso regular o incremento del O2 y los medicamentos habituales 0 Moderada: 0 Tiene caractersticas de leve y grave 0 Grave: 0 Causa IR que no se controla con el incremento de broncodilatadores u O2, VEF1 <1Lt o 35%

TRATAMIENTO
EXACERBACIN LEVE
Aumentar dosis o frecuencia del broncodilatador

Si no mejora: esteroides orales

TRATAMIENTO
EXACERBACIN MODERADA A GRAVE Oxigenoterapia y acceso venoso Broncodilatador y corticoesteroides Exacerbacin infecciosa: antibioticoterapia y esteroides IV

Candidatos para ventilacin mecnica invasiva


0 Intolerancia a la VMNI o falla de la misma 0 Disnea grave con uso de msculos accesorios 0 Taquipnea >35 rpm 0 Hipoxemia grave 0 Acidemia grave (pH <7.25), hipercapnia >60 mmHg 0 Inestabilidad cardiovascular 0 Alteracin en el estado de alerta 0 Paro respiratorio 0 Otras complicaciones (sepsis, TEP, barotrauma)

Indicaciones para ingreso a UCI


0 Disnea grave que responde inapropiadamente a la

terapia inicial 0 Deterioro del estado mental 0 Hipoxemia persistente o que empeora durante el tx (PaO2 <40) y/o hipercapnia persistente (PaCO2 >60) y/o acidosis respiratoria grave que no responde y empeora (pH <7.25) a pesar de O2 suplementario y ventilacin no invasiva 0 Necesidad de ventilacin mecnica 0 Inestabilidad hemodinmica (necesidad de vasopresores)