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Atencin del Parto y Puerperio fisiolgico.

Norma Anglica Rebollar Martnez

Evaluacin
Rotura de membranas Contracciones uterinas regulares Hemorragia intensa por la vagina Dolor plvico, lumbar o abdominal Cambio en actividad fetal

Historia clnica prenatal

Evaluacin
Examen fsico Maniobras de Leopold
1: Define que polo fetal est en el fondo uterino, es decir, determina la presentacin (nalgas) 2: Define el lado materno ya sea derecho o izquierdo, basndonos en el dorso del producto (Izquierdo de la madre) 3: Si la presentacin esta encajada o no. 4: Define que tipo de presentacin se aboca al estrecho superior de la pelvis (Prominencia ceflica).

Evaluacin
Realizacin de un tacto vaginal

Conducto
Se debe valorar la estructura plvica y los dimetros de esta. Pelvis verdadera: Estrecho superior, pelvis media y el Estrecho Inferior. Tipos de pelvis bsicos: GINECOIDE: Propicia para el parto normal. ANDROIDE: Cabeza fetal se encaja en posicin transversa. ANTROPOIDE: Cabeza fetal se encaja en posicin occipitoposterior PLATIPELOIDE: cabeza fetal se encaja debido al dimetro anteroposterior CORTO del estrecho superior de la pelvis.

Preparacin del parto


Posicin ginecolgica - Aumentar el dimetro del estrecho superior de la pelvis. Limpieza de la regin vulvar y perineal Pulso y T/A medirse entre 2-4horas.

Parto espontneo
Expulsin de la cabeza - Albultamiento del perineo - Dilatacin creciente del orificio vulvar Contraccin disminuye orificio vulvar Dimetro max de cabeza fetal esta rodeado por el anillo vulvar se conoce con el nombre de coronamiento.

Maniobra de Ritgen
Cabeza fetal distiende la vulva y el perineo hasta obtener un dimetro del orificio vaginal de >5cm se utiliza la mano para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo e inmediatamente en frente del cccix . La otra mano ejerce presin hacia arriba contra el occipucio. Cabeza se expulse con lentitud

PRESENTACION FETAL
CEFALICA o VERTICE = Fontanela POSTERIOR. Plvica (sacro) Cara (mentn), frente (puente nasal) u hombros

ORIENTACION o SITUACION FETAL


Longitudinal Transversa Oblicua

TIPOS DE PRESENTACION PELVICA COMPLETA En posicin de flor de loto. INCOMPLETA De nalgas, rodillas o podlica.

POSICION FETAL
Es la posicin que guarda el punto toconmico con la hemipelvis materna DERECHA o IZQUIERDA. PUNTO TOCONOMICO: Es el punto que nos orienta en que situacin se encuentra el producto.

Expulsin de hombros
El occipucio gira con rapidez hacia el muslo materno de tal manera que se adopta una posicin transversa. Mov. de restitucin diametro bisacromial roto en la direccin del dimetro anteroposterior de la pelvis. Hombros aparecen en la vulva inmediatamente expulsados

Segundo periodo
Limpieza de nasofaringe - Evitar el riesgo de aspiracin Pinzamiento del cordn umbilical - 4 a 5 cm del abdomen fetal - 2 a 3 cm del abdomen fetal

Tercer periodo de trabajo.


Despus de la expulsin se debe de evaluar: - Altura - Consistencia del fondo (firme y sangrado no excesivo -> expulsin de la placenta).

Apoyo de la palma sobre el fondo del tero - Evitar atona uterina

Desprendimiento de la placenta
Rotura de vasos y trabculas Capas de la decidua basal - Superficial y compacta acompaan a la placenta. - Esponjosa regenera el endometrio Formacin del hematoma retroplacentario

Signos de separacin placentaria.


tero adquiere una configuracin globulosa y consistencia ms firme. Expulsin brusca de chorro de sangre. tero adquiere una posicin abdominal ms elevada. Cordn umbilical protruye de manera ms visible hacia el exterior de la vagina descenso de placenta.

Mecanismo de desprendimiento
TIPO Frecuencia Insercin Hemorragia visible Comienzo Hematoma Aparicin exterior BAUDELOCQUE SCHULTZE 85% Fondo Negativo Central Positivo Cara fetal BAUDEL OCQUE DUNCAN 15% Segmento Positivo Perifrico Negativo Cara materna, borde placentario

Expulsin de la placenta
Nunca forzarse antes de la separacin placentaria. - tero invertido No ejercer traccin sobre el cordn umbilical. Inversin del tero Extraccin manual de la placenta: - Sangrado profuso

Tcnica de Brandt-Andrews
Se pinza el cordn umbilical Se sujeta la pinza Se coloca la punta de los dedos sobre el abdomen. Ejercer presin en fondo y snfisis para elevar el fondo. Elevacin del fondo.

Cuarto periodo de trabajo de parto.


Hora inmediata posterior al parto Examinar placenta, membranas y cordn umbilical. - Eliminacin completa - Anomalas Atona uterina sangrado Evaluar tero y perineo sangrado T/A y pulso de la madre - Posterior al parto - Cada 15 min durante 1 hora.

Agentes oxitcicos
Principal mecanismo de hemostasia en el sitio placentario: Vasocontriccin - Contraccin del miometrio Administracin de: - Oxitocina (Pitocin, Syntocinon) - Meleato de ergonovina (Ergotrate) - Meleato de metilergonovina (Methergine)

Oxitocina
No es eficaz por VO Vida media: 3 min. El tero en trabajo de parto espontneo presenta mayor sensibilidad a la oxitocina. 5 U (o.5 ml) contraccin tetnica del tero y disminucin de T/A de la madre. Bolo IV de 10 U : T/A y vol. min. cardiaco

Oxitocina
No debe de administrarse en forma de bolo IV sino en forma de solucin diluida en IV continua o IM en dosis de 10 U - 20 U (2mL) de oxitocina por L de lquido infundido. - 10 mL/min despus de la expulsin de la placenta. Hemorragia posparto: - Inyeccin directa en el tero

Oxitocina
Efectos antidiureticos Dosis de 20mU disminucin del flujo urinario. 40 mU/min - Intoxicacin acuosa si se administran en gran volumen de sol. de dextrosa en agua libre de electrolitos.

Ergonovina y Metilergonovina
Alcaloides derivados del cido lisrgico Administran en forma de sal maleato. Efectos: - Estimulantes de la contraccin miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO contraccin tetnica del tero (hemorragia postparto). Desencadenar hipertensin transitoria severa.

Desgarros del canal de parto.


Vagina y perineo - 1 : horquilla vulvar, piel perineal y mucosa vaginal. - 2 afectan la fascia y msculo del cuerpo perineal *Direccin superior lesin triangular irregular. - 3 : piel, mucosa, cuerpo perineal y esfnter anal. - 4 : mucosa rectal y se expone la luz del recto. - Regin uretral sangrado

Episiotoma y su reparacin
Episiotoma: incisin de la vulva Perineotoma: incisin del perineo Mediana o de la lnea media Mediolateral : comienza en la lnea media afuera y abajo (direccin opuesta al recto).

Objetivos de la episiotoma
Fcil de reparar Prevencin del cistocele, rectocele e incontinencia urinaria. Episiotoma sistemtica desgarro del esfnter anal externo.

Indicaciones
Distocia de hombro Presentacin de nalgas Uso de frceps Posiciones occipitoposteriores

Caracterstica Reparacin Qx Curacin deficiente Dolor posoperatorio Resultados anatmicos Prdida de sangre Dispareunia Extensiones

Lnea media Fcil Rara Mnimo Excelente < Rara Frecuente

Mediolateral Difcil Ms frecuente Frecuente A veces insatisfactorios > Rara Infrecuente.

Desgarros de 3 y 4 episiotoma mediolateral

Puerperio
Es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente despus de l. Involucin normal del embarazo - Cambios fisiolgicos Clasificacin: Inmediato: obtencin de la placenta 24 horas Mediato: 7 das Tardo: 40 das

Cambios en el tero
El calibre de arterias y venas del tero disminuye. - Son obliterados por hialinizacin - Reemplazados por vasos de < tamao.

Apertura cervical se contrae lentamente - 1 das admite con facilidad 2 dedos. - 1 semana estrechamiento

Cambios en el tero
Crvix se torna grueso orificio externo depresiones bilaterales Segmento inferior involuciona istmo : situado entre cpo. uterino y el orificio cervical interno. > 2 das tero comienza a contraerse 2 semanas descendi a la cavidad de la pelvis verdadera. 4 semanas recupera el tamao.

Dolor posparto
Primparas contraccin tnica Multparas contraccin con intervalos entuertos Generalmente >3 das el dolor disminuye.

Loquios
Esfacelo del tejido decidual flujo vaginal de magnitud variable. Microscpico: eritrocitos, decidua exfoliada, clulas epiteliales y bacterias. < 3 das : loquios rojos >3-4 das loquios serosos > 10 das loquios blancos (leucocitos). Persisten hasta 4 semanas y pueden reiniciar a los 56 das

Regeneracin del endometrio


Decidua residual (2-3 das) se diferencia en 2 capas: - Capa superficial (necrosa) loquios - Capa basal endometrio (proliferacin de los restos glandulares y estroma del tejido conectivo interglandular). Sitio de la placenta: Semana: recubre de epitelio 3 semana: se restaura

Subinvolucin
Detiene o retarda la involucin tero puerperal (proporciones originales). - Flujo de loquios - Sangrado uterino irregular

Causas: retencin de fragmentos placentarios e Infeccin pelviana

Involucin del sitio de la placenta


6 semanas Inicio el sitio mide aprox. la palma de la mano Reduce con rapidez 2 sem. Mide 3-4cm dimetro

Tracto urinario
Embarazo agua extracelular Diuresis puerperal (reversin) 2-5 da Vejiga: capacidad aumentada e insensibilidad a la presin intravesical - Sobredistensin - Vaciado incompleto - Orina residual

Tracto urinario
2- 8 semana los urteres y pelvis renales dilatados vuelven a su edo. normal. Incontinencia por estrs despus del parto: - Longitud del 2 estadio de trabajo de parto - Circunferencia cefalica - Peso al nacer - Episiotoma

Miccin normal se recupera ~ 3 meses.

Cambios en la sangre y lquidos.


Leucocitosis ~30,000 - Predominio de granulocitos Trombocitosis Linfopenia Eosinopenia absoluta ~ 1 semana valores normales

Prdida de peso
5-6 kg : evacuacin del tero y prdida normal de sangre 2-3 kg por diuresis Factores: - Primiparidad - Retorno rpido al trabajo Recuperacin del peso ~ 8 meses.

Lactancia
Calostro: lquido de color amarillo limn oscuro segregado inicialmente por las mamas. Contiene: - Minerales - Protenas - Corpsculos calostro(grasa) - IgA

5 das convierte gradualmente en leche

Leche materna
Suspensin de lpidos y protenas en una solucin de CHOs y minerales. 600mL/da Isotnica (plasma) : 50% presin osmtica Lactosa -lactalbmina -lactoglobulina Casena

Leche materna
IL-6 , factor de crecimiento epidrmico - Crecimiento y maduracin de la mucosa intestinal. 30-40hrs hay un aumento sbito de lactosa Se encuentran todas las vitaminas excepto K

Leche materna
Progesterona, estrgenos, lactgeno placentario, prolactina, el cortisol e insulina PARTO progesterona y estrgenos lactalbmina lactosa sintetasa lactosa de la leche Prolactina posparto Estmulo de la succin dispara

Leche materna
Mujeres que continan amamantando y vuelven a ovular alt. composicin de la leche - 5 a 6 das antes y despus de la ovulacin. - Aumento de Na y Cl - Reduccin [ ] K, lactosa y glucosa.

Cuidado de las mamas.


Higiene Control de fisuras Lavar arola con agua y jabn Fiebre puerperal por turgencia de las mamas Mastitis : unilateral, fiebre, taquicardia, turgencia, dolor. - S. aureus (absceso)

Atencin de la madre
Posparto - Monitorear la cantidad de sangrado vaginal - Palpacin de el fondo uterino. Deambulacin temprana Cuidados de vulva: limpieza. Depresin transitoria o blues posparto (2-3 das o hasta 10 das).