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HIPERTENSION PORTAL SANGRADO VARICEAL Y SD HEPATORENAL

RAUL RAMIREZ HUAYTA RESIDENTE GASTROENTEROLOGIA

FISIOLOGA HEPTICA
25% del gasto cardiaco de la vena porta y parte de la arteria heptica Circulacin proviene de:
Arteria heptica mitad del Oxgeno

VENA ESPLENICA venas esplnicas vasos gstricos cortos VENA MESENTERICA SUPERIOR v. clicas derechas v.inestino delgado VENA MESENTERICA INFERIOR plexos hemorroidales superiores arco vascular de Treitz

V E N A

P O R T A

CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA CIRROSIS

Depsito de colgeno
Prdida de fenestraciones Capilarizacin de sinusoides

Fibrosis de vena central


Ndulos de regeneracin

AUMENTO RESISTENCIA INTRAVASCULAR HEPTICA

La resistencia intrahepatica Aumenta por: a)COMPONENTE MECANICO Distorcion de microcirculacion hepatica y aumento de la RVP, fibrosis, nodulos regeneracion

B) COMPONENTE DINAMICO Es el resultado de la vasoconstriccion de las venulas portales secundario a la contraccion activa de los miofibroblastos portales y las celulas musculares mediado por vasoconstrictores endogenos y disminucion de vasodilatadores

Colateralizacin portosistmica Formacin de vrices Compensacin de HTP Proceso de vasodilatacin

ON

FACTOR de CRECIMIENTO ENDOT. VASC.

Vasodilatacin Hipovolemia Retencin Na

(VEGF)

Vol. plasma
Flujo Portal
Gasto cardaco

Flujo arterial esplcnico

Situacin singular en la circulacin portal

PP= R

Secuencia de hechos FP
Vasodilatacin Hipovolemia relativa Cada de volemia central Activacin de baroreceptores Activacin de Ren/ang/aldosterona Retencin de Sodio y agua Aumento del Volumen plasmtico Aumento del retorno venoso Aumento del gasto cardaco Circulacin Hiperdinmica

DISFUNCION CIRCULATORIA. Patogenia


HIPERTENSION PORTAL
Factores vasodilatadores (NO, pptidos)

Vasodilatacin arterial esplcnica Hipotensin arterial Estimulacin baroreceptores de alta presin

Activacin SRAA, SNS y ADH


Vasoconstriccin renal y en otros territorios no esplcnicos Deterioro excrecin agua libre Retencin sodio y agua Hiponatremia SHR Ascitis y edemas

Complicaciones de la HP
No Hemorrgicas
Ascitis
Ascitis Refractaria Sndrome Hepatorrenal PBE

Encefalopata Heptica

Hemorrgicas

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIN PORTAL

Sndrome hepatorrenal
Complicacin grave que se desarrolla en fases avanzadas, casi terminales de la cirrosis heptica. Incidencia anual en pacientes cirrticos con ascitis 8%. Mal pronstico: Indicacin de TH SHR tipo 1 Supervivencia media 2 s. SHR tipo 2 Supervivencia media 6 m.

HISTORIA NATURAL VE
50% de los pacientes con CH presentan VE en el momento del diagnstico. Incidencia primer episodio HDA: 20%/ao. Incidencia hasta 40% pac. con factores de riesgo elevado: Varices grandes Signos rojos abundantes Presin variceal > 12 mmHg Insuficiencia heptica avanzada

Varices Esofagicas
Aparecen como resultado de :

1. Gradiente de presin portal de la red venosa del sistema porta > 5 mmHg. 2. Presion intraesplenica mayor 15mmHg

HEMORRAGIA POR VARICES


Complicacin frecuente y grave. Elevada mortalidad (35%) Unidad cuidados intensivos. Elevado riesgo de recidiva: Recidiva precoz (1 semana 30-50%). Recidiva tarda 60-70% al primer ao. Imprescindible tratamiento que reduzca riesgo.

MANEJO HDA VARICEAL Se recomienda ingreso a unidad de cuidado intensivo, evaluacion de via respiratoria y acceso venoso del paciente, intubacion si hay concomitancia de encefalopatia, resucitacion con fluido debe ser lenta, reposicion de Hb debe hacerse hasta 8mg%. Iniciar terapia farmacologica

Terlipresina, vasopresina, octeotride, somatostatina Endoscopia alta Ligadura varices endoscopica ha demostrado ser mejor. Un 10 a 20% de pacientes no controlan sangrado(GPVH de 20mmHg a las 24 horas falla al tratamiento)

Ligadura de varices esofgicas

Tratamiento Quirurgico: Derivacion portocavo en las primeras 8 horas inicio de hemorragia ha mostrado mejora de la supervivencia(5) TIPS ha mostrado ser efectivo en pctes con GPVH mas de 20% Taponamiento en sangrado incontrolable aunque este tenga hasta un 20% de complicaciones.

(5)Orloff MJ, Orloff MS, Orloff SL, Rambotti M, Girard B. Three decades of experience with emergency portacaval shunt for acutely bleeding esophageal varices in 400 unselected patients with cirrhosis of the liver. J Am Coll Surg 1995;180:257-272.

Varices Gastricas Tratamiento con cianoacrilato TIPS Taponamiento

Prevencion de Recurrencia Se estima que el 30% de la resistencia es dinamica. B bloqueadores: (propanolol, nadolol) reduce el gasto cardiaco, vasoconstriccion esplacnica, disminuye riesgo sangrado de 25 a 15% en un seguimiento de 24 meses(1), mortalidad es mas baja que en grupo control(2) no es estadisticamente efectiva en varices pequeas. Debe de administrarse la maxima dosis tolerada, PS no menor de 90mmHg, FC 55 a 60
(1)D Amico G , Pagliaro L , Bosch J . Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach . Semin Liv Dis 1999 ; 19 : 475 505 (2) Chen W , Nikolova D , Frederiksen SL et al. Beta-blockers reduce mortality in cirrhotic patients with o esophageal varices who have never bled (Cochrane review)

Ligadura varices endoscopica: recomendada en pacientes con varices grandes con probabilidad de sangrado, y en varices grandes sin riesgo de sangrado que no toleren b bloqueadores(3).

AASLD 2009 practice guidelines 2009

El tratamiento quirurgico previene resangrado, aumenta encefalopatia hepatica y no ha demostrado mejorar supervivencia TIPS vs derivacion esplenorenal distal son similares

Profilaxis recidiva HDA por varices


Ligadura o beta-bloqueador

No HDA

HDA

Trat. Episodio agudo Mantener Lig.+ beta-bloq HDA Ciruga derivativa Child A TIPS - Child B y C Mantener No HDA

TIPS Falla al tratamiento endoscopico Sindrome Hepatorrenal Sd Budd Chiari Hidrotorax hepatico Gastropatia Portal Hipertensiva Sd de obstruccion sinusoidal hepatico Preoperatorio cirugia intraabdominal

Contraindicaciones: Profilaxis primaria de hemorragia variceal Hipertension portal prehepatica Correccion de hiperesplenismo y trombocitopenia Sd Hepatopulmonar Enfermedad poliquistica hepatica

Puncin de la Vena Yugular Derecha Se pasa una gua metlica, se coloca una vaina transyugular para colangiografa 8 French, el cual se desciende por la Vena Cava Superior hasta llegar a la vena supraheptica derecha Puncin de la Bifurcacin Portal Con aguja de 0,9 mm de dimetro, control angiogrfico y ecogrfico, la longitud y orientacin del trayecto parenquimatoso que separa la vena supraheptica derecha cateterizada y el origen de la rama portal derecha

Perforacin Parenquimatosa entre la Vena Supraheptica derecha y la Rama Portal Derecha Se perfora la vena supraheptica derecha lo ms cercano posible a la cava Dilatacin del Trayecto Parenquimatoso PortoSupraheptico Se desciende la prtesis

Aneurisma carotideo, perforacin cardaca, embolismo pulmonar por migracin de la prtesis Perforacion hepatica Perforacion biliar

Por varices esofagicas resangrado 14% al mes, 26% a los 6 meses 32% a los 12 meses. La trombosis es mas frecuente en el primer mes y mas frecuente en enfermedad hepatica avanzada. Encefalopatia Insuficiencia hepatica

Cirugia derivativa Si hemorragia no se cohibe por endoscopia no se dispone de TIPS o esta contraindicado Derivacion dependera de la habilidad del cirujano, una opcion es el cortocircuito portocavo porque descomprime con rapidez y eficacia el sistema portal, si se logra cohibir sangrado temporalmente debera practicarse una derivacion esplenorenal distal

De cualquiera la mortalidad esta mas en funcion de la reserva funcional hepatica que con el tipo de cirugia