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Estudio de Paciente Servicio de Medicina Hombres Hospital Neurociruga

Docente: EU. Ximena Rebolledo Alumno: Jorge Ramrez Clavera Proceso de atencin de enfermera II

Santiago, Viernes 29 de Octubre de 2010.

Valoracin
Paciente: Raul Muoz Edad: 31 aos Fecha de ingreso: 19/09/10 Diagnstico de ingreso: compromiso subito de conciencia, ACV hemorragico

Antecedentes mrbidos
Hipertensin Arterial Sin antecedentes quirrgicos

Historia del paciente:

Don Ral Muoz paciente masculino de 31 aos, antecedente de HTA, traslado de hospital salvador. Se hospitaliza 07/09/10 por compromiso de conciencia sbito, TAC cerebral evidencia ACV hemorrgico, no susceptible de resolucin quirrgica. Se mantiene en UCI de Hospital Salvador, con tto medico. Evoluciona HTA de difcil manejo, requiere labetalol inicialmente y posterior traslape a antihipertensivos orales. Se encuentra Vigil, atento al medio, obedece rdenes simples, leve paresia de hemicuerpo derecho. Se intenta extubar el 09/09 con malos resultados por edema gliotico, por lo que recibi tratamientos con corticoides. Se solicita traslado a INCA donde ingresa el 15/09/10 y se realiza Traqueostomia sin complicaciones. El 17/09/10 se traslada a intermedio, presenta peak febriles, elevacin de parmetros inflamatorios, se le realizo cultivo de secrecin bronquial dando positivo para E.Coli sensible a Amikacina. Don Ral ha ido evolucionando estable, con trastorno de la deglucin que sugiere una instalacin de una GTT, manejo por fonoaudilogo y Kinesilogo. Actualmente se encuentra alimentndose con papillas por la GTT, rehabilitacin con kinesioterapia, por hemiparesia del lado derecho y fonoaudiloga, La zona de la intervencin quirrgica de la GTT se encuentra infectada 2 das despus de su instalacin, dando secrecin purulenta, mal oliente, apsitos hmedos, refiere dolor a la palpacin en epigastrio.

Accidente cerebrovascular

enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan hasta el cerebro. Por causa de esa afeccin las clulas del cerebro Isquemico Hemorragico

-Estenosis. -Embolismo -trombosis.

-Aneurismas -MAV -HTA

Valoracin de necesidades segn Maslow.


Necesidad de oxigenacin: Paciente Eupneico,

saturando 96% con FiO2 ambiental, vas areas permeables Necesidad de Homeotermia: paciente afebril, piel tibia al tacto

Necesidad de nutrientes: rgimen papilla por Gastrostoma

Necesidad agua y electrolitos: ELP en rango normal, paciente hidratado Necesidad de eliminacin: Diuresis (+), Deposiciones (-) Necesidad de Evitacin del dolor: paciente refiere dolor a la palpacin. Necesidad de actividad, reposo y sueo: concilia bien el sueo durante la noche, reposo relativo bien tolerado, inestabilidad postural. Necesidad de seguridad y proteccin: paciente orientado, con signos de flebitis en brazo derecho. Debilidad muscular en hemicuerpo derecho, Diplopa. Uso de Antihipertensivos orales, enrojecimiento de zona dorsal derecha Necesidad de amor y pertenencia: Es separado con 2 hijos. extraa a su familia, Necesidad de autoestima: Se siente tranquilo porque se le ha proporcionado la informacin deseada. Necesidad de autorrealizacin: paciente con escolaridad incompleta, lee y escribe, vive en la casa de sus padres.

Necesidades

alteradas prioritarios del paciente.

1 Necesidad de seguridad y proteccin.


2 Necesidad de nutricin 3 Necesidad de actividad, reposo y sueo.

1 Necesidad de seguridad y proteccin

Diagnostico: deterioro de la integridad cutnea R/C proceso infeccioso M/P Exudado purulento de zona infectada (GTT), apsitos hmedos.

-Objetivo: El Paciente disminuir el proceso infeccioso diariamente.


-Intervenciones y actividades. Cuidado de las heridas Curaciones c/8 hrs de la herida operatoria. Mantener apsitos limpios y secos sobre la zona de la infeccin. Limpieza de la zona con suero fisiolgico Valorar la calidad y cantidad del exudado Vigilancia de la piel Observar su color, calor, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en zona de la GTT Observar si hay enrojecimiento, calor extremo en la piel. Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel Control de signos vitales CSV C/ 6 horas con nfasis en T Toma de exmenes segn indicacin mdica (Hemocultivo, Urocultivo, Cultivo de secreciones hemograma, PCR) Administracin de ATB segn indicacin medica -Evaluacin: Exmenes evidencian buen control de la infeccin. Disminuy el exudado de la zona de la GTT.

2 Necesidad de Nutrientes
-Diagnstico: Deterioro de la Deglucin R/C Alteracin neuromuscular

M/P disfagia.
-Objetivo: Paciente mejorara diariamente el trastorno de la deglucin.

-Intervenciones y actividades:
Estimular deglucin

incentivar al paciente tragar saliva Gestionar interconsulta con fonoaudilogo. Acomodar al paciente Posicin correcta fowler, espalda recta y cuello hacia delante acompaando el movimiento de deglucin. Vigilar si hay presencia de atragantamiento. Valorar la presencia de secreciones orales.

-Evaluacin: Observacin de cambios positivos en el trastorno de la

deglucin

3 Necesidad de Actividad, reposo y sueo.


-Diagnstico: Deterioro de la movilidad fsica R/C alteracin neuromuscular -Evaluacin: Debido a los ejercicios proporcionados ha ido mejorando su

M/P inestabilidad postural y dificultad en la marcha. -Objetivo: El paciente mejorar la movilidad fsica al cabo de 2 semanas. - Intervenciones y actividades: Gestionar interconsultas con especialistas. Interconsulta con Kinesilogos. Realizar ejercicios Activos cada 2 horas Mover extremidades, flectarlas, extenderlas. Promover actividades manuales. Dibujar, escribir, Etc. Marcha asistida con kinesilogo. Facilitacin de herramientas que favorecen movilidad del paciente (burrito). Valorar estado de conciencia del paciente Escala de Glasgow Evaluacin de fuerza de las extremidades

movilidad fsica.

Diagnsticos potenciales
- Diagnstico: Riesgo de cada R/C deterioro de la movilidad

fisisca, disminucin de la fuerza en extremidad superior e inferior del lado derecho del cuerpo -Objetivo: paciente disminuir el riesgo de cadas durante los das de hospitalizacin.
-Intervenciones:

Valoracin escala Dowton, Barandas en alto, cama baja y frenada


mantener vigilancia constante durante das de hospitalizacin. Control de signos vitales C/6 hora nfasis en escala de EVA Valorar estado de conciencia del paciente, con escala Glasgow

Asistir al paciente en sus necesidades


-Evaluacin: paciente con riesgo disminuido de padecer cadas

durante el turno

- Diagnstico: Riesgo de estreimiento R/C actividad insuficiente,

disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal. -Objetivo: el paciente disminuir el riego de padecer estreimiento.
-Intervenciones: Realizar ejercicios abdominales

Masajes abdominales, ejercicios activos. Valorar actividad peristltica Auscultar ruidos hidroareos Valorar abdomen. Evaluar presencia de distencin abdominal

Conclusin
En esta experiencia clnica permiti a nosotros como alumnos poner en prctica los conocimientos tericos adquiridos, adems de integrar las herramientas necesarias para cursos superiores.

En la experiencia clnica se aclararon muchas dudas vistas en la parte terica, y emplear lo aprendido en prctica permite no obviar detalles para futuras practicas y en pocos aos ms en el campo laborar.
El trabajo en equipo fue fundamental para ciertos procedimientos que si era necesario colaboracin con otra persona, trabajar bien en equipo supone seguridad y disminucin de riesgos para el paciente. Los PAE son una herramienta eficaz de enfermera y con el tiempo la ejecucin pasa a ser realizada en forma mental y ejecutada en el momento.

Bibliografa

Du Gas, Tratados de Enfermera Prctica, Mxico, Mc Graw Hill,

2005. Nanda, Diagnostico de Enfermera (2007-2008), Espaa, ElSevier, 2008 Toms Abadal L, Puig T, Balaguer Vintr I. Accidente vascular cerebral: incidencia, mortalidad y factores de riesgo en 28 aos de seguimiento. Estudio de Manresa. Rev Esp Cardiol 2000