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HIPONATREMIA

IP1 Granados Marn Jaime Claudio Coordinador Dr. Garcia Frade Ruiz Luis Fernando Dr Bonnin R1MI Lizeth Carrillo

LIQUIDOS CORPORALES
SOLVENTE: agua grasa

SOLUTO:

sales azcares aminocidos gases


HIPONATREMIA: FISIOPATOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. , J. PREZ, FC. PREZ1, J. ALVARRUIZ2, A. LOSA3, M. MARTNEZ, RE. PREZ, A. ORTEGA, E. ANDRS,

LIQUIDO CORPORAL TOTAL

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FACTORES QUE LOS MODIFICAN

OBESIDAD

SEXO
EDAD

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AGUA CORPORAL TOTAL

GARCA-FRADE L. F. ACTUALIDADES EN EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA. MED. INT. MEX. 2007; 23: 138-50

INGRESOS Y EGRESOS

metabolismo

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EGRESOS DE AGUA
Sensibles: o Orina - - - - - - - - - 1400 ml o Heces - - - - - - - - - 100 ml o Sudor - - - - - - - - - 100 ml Insensibles: o Difusin por piel - - - - 350 ml o Respiracin - - - - - - - 350 ml Total -------------- 2300 ml

INGRESOS Y EGRESOS

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EXTRACELULAR

Liquido intersticial Plasma sangre

Cefalorraqudeo
Intraocular

Aparato gastrointestinal
Espacios potenciales

COMPARTIMENTOS
COMPONENTES

ELECTRLITOS.- puestos en solucin se ionizan.

NO ELECTRLITOS.- no se ionizan

COMPOSICIN DEL PLASMA

Liquido intracelular

K
Proteinas

Na

Ca

Cl

Liquido extracelular

Liquido extracelular

CONCENTRACIONES ELECTROLITICAS
INTRACELULARES
Sodio Potasio Calcio Cloro 14 mEq 140 0 4

EXTRACELULARES
142 4.2 1.3 104

Sodio
Principal Ion extracelular el cual se encuentra en concentraciones de 136- 145 mEq / L de plasma Eliminacin por va renal Cambios en la osmolaridad
Glucosa mg/100ml BUN mg/100ml = 2(Na mEq/L) + + 18 2.8
+

Hiponatremia
Concentracin de Sodio srico en cantidad igual o menor de 135 mEq / L Todas las hiponatremias tienen un componente dilucional, la HIPONATREMIA PROBLEMA DEL METABOLISMO DEL AGUA
Deficiente ingestin de sodio Perdida excesiva de sodio Aporte excesivo de agua Eliminacin anormal de lquidos orgnicos

Tipos de hiponatremia
Pseudohiponatremia o ficticia Dilucional Deplecional Redistribucin

Afeccin neurolgica

Segn la velocidad de los cambios se presenta o no tolerancia, existiendo adaptacin cerebral:

AGUDA CRONICA

Cuadro clnico

Somnolencia Nauseas Vomito Cefalea Calambres Anorexia

Disminucin de ROTS Convulsiones Edema pulmonar Paro respiratorio Infarto Muerte cerebral

Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150

HORACIO J. ANDROGU. HYPONATREMIA. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 2000; Vol.. 342. Nm.. 21: 1581-89

Clasificacin

Volemia Osmolaridad

CLASIFICACIN

Para poder clasificar a la hiponatremia lo primero que se debe de hacer es conocer la Osmolaridad srica: < 280 mOsm/L = Hiponatremia hipotnica

280 295 mOsm/L = Hiponatremia isotnica


> 295 mOsm/L = Hiponatremia hipertnica

LANGE; DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO 2007; LAWRENCE M. TIERNEY, JR.; MC GRAW HILL; 46 EDICIN

Hipotnica - Hipovolemica
Osmolaridad plasmtica menor a 280 mOsm Renales

-Diurticos -IECA

-Sndrome disminucin de sodio neuronal -Nefropata perdedora de sal

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Hipotnica - Hipovolemica
Extrarenales - Sudoracion - Secuestro a tercer espacio - Perdidas gastrointestinales

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Hipotnica - Euvolemica

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Postoperatoria Hipotiroidismo Polidipsia Psicgena Enfermedad de Addison Vigorexia

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SIADH
El sndrome es la causa ms comn y cursa con liberacin sostenida y no regulada de ADH a) hiponatremia dilucional b) excrecin renal de sodio mantenida c) la Osmolaridad urinaria mayor que la plasmtica d) se han excluido otros problemas

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Hipotnica- Hipervolemica
En estados edematosos

Insuficiencia Hepatica Insuficiencia cardica congestiva Sindrome nefrotico Insuficiencia renal

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Isotnica
Por eliminacion excesiva de protenas

Mieloma Mltiple Dislipidemia

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Hipertnica
Hiperglucemia

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Hipertonica
Descartar mediante la medicin de la osmolalidad, lpidos sanguneos y glucosa en sangre. Suele presentarse hiperproteinmia. en caso de hiperlipidmia e

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Correccin y Tratamiento
Riesgo de desmielinizacin osmtica Estimar rango de correccin Mtodo Optimo Estimar el dficit de sodio

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TRATAMIENTO
Dficit de sodio= 0.5 x peso x (Na deseado Na real) Dficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 118) = 245 mEq/L

Cambio en el sodio srico = Infusin Na Na srico ACT + 1

Cambio en el sodio srico = 513 118 = 9.1 mEq/L 42 + 1

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HIPONATREMIA AGUDA (< 48h)

Hiponatremia sintomtica de tiempo desconocido

Hiponatremia Crnica (>48h)

Solucin administrada:

Sol hipertnica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h para aumentar hasta 2mEq/L/h , hasta la desaparicin de los sntomas.

Solucin hipertnica al 3%, para aumentar 1.5mEq/L/h hasta la desaparicin de los sntomas.

De acuerdo al subtipo y causa de la hiponatremia. Para aumentar < 8mEq/L/da y no ms de 19 mEq en 48h

Observaciones

Se puede administrar diurticos de asa de manera concomitante para reducir la expansin de lquido extracelular.

Vigilancia del estado neurolgico. Monitorizacin horaria del sodio.

Alto riesgo de desmielinizacin osmtica por correccin rpida de sodio.

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Hipotnica - Hipovolemica
Utilizar solucin isotnica Tratar la causa etiolgica Monitorizar sodio

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Hipotnica - Euvolemica

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SIADH

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Restriccin de lquidos (menos de 500 a 1000 ml / da). Tratamiento de la causa desencadenante. Furosemida 40-80 mg/da Demeclociclina 300 600 mg por dia. Monitorizacin del sodio srico. Carbonato de litio 0,9 g/da

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Hipotnica - Hipervolemica

1. 2. 3. 4. 5.

Restriccin de sal y lquidos . Lquidos < 1000 ml / dia. Na < 70 mmol / da. Diurticos ahorradores de potasio. Hemodilisis Monitorizacin del sodio srico.

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TIPOS DE SOLUCIONES

ISOTNICAS

300 mOsm/l.

o
o

HIPOTNICAS
HIPERTNICAS

SOLUCIONES

Glucosa 5% Fisiolgica (NaCl 0.9%) Mixta.

Salina 0.5% Glucosada 0.9%

NaCl al 2.9% Glucosada 8%

SOLUCION ISOTNICA

SOLUCION HIPOTNICA

SOLUCION HIPERTNICA

Complicaciones
Desmielinizacin Osmtica No elevar el Sodio serico en cantidades mayores de: 12 mEq / L en 24 hrs 19 mEq / L en 48 hrs 0.5 mEq / L por Hora
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Hipernatremia
Se considera una concentracin plasmtica de sodio superior a 148 mEq/L. a) insuficiente accin de la ADH b) prdidas excesivas de agua en relacin con el sodio c) balances positivos de sal excesivos (yatrogenia, hiperaldosteronismo primario)

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Prdidas de agua superiores a las de sodio


a) prdidas hipotnicas extrarrenales a travs de sudacin, diarreas infantiles b) prdidas hipotnicas a travs del rin durante la diuresis osmtica

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Prdida exclusiva de agua


Se crea un gradiente osmtico que induce el paso de agua desde el espacio intracelular al extracelular a) prdidas extrarrenales de agua a travs de la piel y la respiracin b) prdidas renales de agua
Diabetes inspida central Diabetes inspida nefrognica

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Balance positivo de sodio


Por exceso de Mineralocorticoides principalmente iatrogenico

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Cuadro clnico
Sed Irritabilidad Hipertonicidad muscular Convulsiones Coma Muerte Microtraumatismos vasculares

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Tratamiento
Soluciones Isotonicas Solucin salina al 0,45% o glucosada al 5%

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Diabetes inspida central


Vasopresina acuosa, 5-10 U IM o SC cada 4-6 hrs. Vasopresina en suspensin oleosa IM cada 24-72 hrs. Lisinavasopresina cada 10-20 mg 3-4 hrs. Desamino-8-D-arginina (dDAVP) 10-20 mg cada 12-24 hrs Clorpropamida 250-500 mg/da Clofibrato 500 mg/da

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Bibliografa

GARCA-FRADE L. F. ACTUALIDADES EN EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA. MED. INT. MEX. 2007; 23: 138-50 ARTHUR C. GUYTON, 10A. EDICIN, CAPITULOS: 25, PAG. 319-336, 32 (465-476), 33(477-488), 34 (489-521)

FARRERAS-ROZMAN, MEDICINA INTERNA, 16 ED., ELSEVIER, VOL 2, 2009

HORACIO J. ANDROGU. HYPONATREMIA. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 2000; VOL.. 342. NM.. 21: 1581-89

HYPONATREMIA IN PATIENTS WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISEASE: SIADH VERSUS CSW, BIFF F. PALMER, TRENDS IN ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM VOL.14 NO.4 MAY/JUNE 2003

LANGE; DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO 2007; LAWRENCE M. TIERNEY, JR.; MC GRAW HILL; 46 EDICIN HARRISONS; PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE; KASPER HALSER LONGO; MC GRAW HILL; 16 EDICIN

HIPONATREMIA: FISIOPATOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. , J. PREZ, FC. PREZ1, J. ALVARRUIZ2, A. LOSA3, M. MARTNEZ, RE. PREZ, A. ORTEGA, E. ANDRS, F. LLAMAS, C. GMEZ. ARCHIVOS DE MEDICINA