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Reunión bibliográfica:

Evaluación de la
gravedad en la NAC.

Int Daniel Erlij Opazo


USACH
2006

Fernando Saldías, Juana Pavié. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S39-S45
Evaluación de gravedad en NAC
El amplio espectro de gravedad en la
presentación de los enfermos explica la
gran variación en las tasas de letalidad por
neumonía.

NAC I y II 1-2%

NAC III 5-15%

NAC IV 20-50%
Evaluación de gravedad en NAC
Las tasas de hospitalización de pacientes
con NAC comunicadas en la literatura
varían considerablemente.
Lo cual sugiere que los médicos no utilizan
criterios uniformes para valorar el riesgo
de morbilidad y mortalidad de los enfermos.
Factores pronósticos en NAC.
Para facilitar el manejo de los factores
pronósticos en neumonía, es conveniente
agruparlos en distintas categorías.
Factores pronósticos en NAC
Edad:
Está demostrada la asociación entre edad avanzada y
mortalidad por NAC.
La NAC del anciano suele ser oligosintomática o se
manifiesta con síntomas inespecíficos (confusión, rechazo
alimentario, arritmias, ICC), dificultando el diagnóstico y
retrasando el tratamiento.
Si bien existen factores de mal pronóstico como la
ausencia de fiebre, postración, comorbilidades múltiples,
trastornos nutricionales y la procedencia de centros
geriátricos, no existen estudios que validen el uso de
variables clínicas diferentes para ancianos.
Factores pronósticos en NAC
Comorbilidad:
La presencia de cardiopatía coronaria, ICC, ACV
con secuela motora o DOC severo, DM, EPOC,
bronquiectasias, cáncer, IRC, OH y DHC, son
factores predictores de mortalidad en NAC.
Sin embargo, la contribución de cada una a la
gravedad de la NAC ha sido difícil de establecer,
por:
Falta de uniformidad en la definición de las
enfermedades crónicas en los distintos estudios
Problemas con la estratificación de la gravedad
de las distintas comorbilidades.
Factores pronósticos en NAC
Taquipnea:
Es uno de los indicadores más confiables de
gravedad de la neumonía en los análisis uni y
multivariados.
En la práctica clínica, se recomienda que la FR
mayor de 20 x min sea considerada un signo de
gravedad confiable en los pacientes con
neumonía.
Factores pronósticos en NAC:
Estado mental.
Estado mental:
El compromiso cuantitativo y/o cualitativo constituye un
buen predictor pronóstico en pacientes con NAC.

•Pº arterial:
•La PAS< 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg y la presencia de
shock séptico en la hospitalización, constituyen factores
independientes de mal pronóstico.

Oxigenación:
La hipoxemia, los requerimientos de FiO2 ≥ 50%, la
aplicación de PEEP, la IRA y la necesidad de VM son
indicadores de mal pronóstico.
Factores pronósticos en NAC
Rx de tórax:
Infiltrados bilaterales, compromiso > 2 lóbulos, cavitación
y derrame pleural son factores de mal pronóstico.
También lo es la rápida progresión de los infiltrados.

La leucopenia < de 4.000 o leucocitosis > de 20.000 se


han asociado a alta mortalidad en análisis univariado. Sin
embargo, en los multivariados ha sido controversial y
sugiere que la leucopenia podría ser un mejor predictor.

El BUN elevado es factor de mal pronóstico en los análisis


uni y multivariados, probablemente reflejando el deterioro
de la perfusión tisular.
Factores pronósticos en NAC:
Microbiología.
La neumonía con hemocultivos (+) tiene 2-3 veces
más riesgo de muerte.
•Las ocasionadas por bacilos Gram (-) entéricos,
Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa
suelen tener complicaciones durante la evolución y
mayor letalidad.

La infección pulmonar por Legionella sp es causa


de neumonía grave.
Sin embargo, en la práctica, la información
microbiológica no ha sido útil para evaluar la
gravedad, por lo tardía de sus resultados.
Evaluación de gravedad en NAC:
Modelos predictores.
Ningún factor pronóstico es suficientemente
sensible y específico para predecir la
evolución del paciente individual.
los modelos predictores deben ser utilizados
con prudencia y nunca deben predominar
sobre el juicio clínico
Evaluación de gravedad en NAC:
Modelos predictores.
Se recomienda utilizar el Indice de
Gravedad de la Neumonía (PSI) descrito
por Fine y cols para la pesquisa de
pacientes de bajo riesgo
Se recomienda el uso del Indice de
Gravedad de la Sociedad Británica de
Tórax para la pesquisa de pacientes de alto
riesgo con NAC grave.
Evaluación de gravedad en NAC:
Modelos predictores: PSI
Toma parámetros como:
2) Edad
3) Presencia de algunas enfermedades crónicas
4) Parámetros de laboratorio y 5 clínicos:
1) Estado mental
2) Frecuencia respiratoria
3) Pº sistólica
4) Pulso
5) Temperatura.
Evaluación de gravedad en NAC:
Modelos predictores: PSI

Estudios recientes han validado esta clasificación de


la gravedad en adultos inmunocompetentes
hospitalizados por NAC en el medio nacional.
Evaluación de gravedad en NAC:
Modelos predictores: BTS
Corresponde al llamado C.U.R.B.

Confusion (de reciente comienzo)


Urea (BUN > 20 mg/dL)
Respiratory Rate (>30 x minuto)
Blood Pressure (Pº diast < 60 mmHg)
Evaluación de gravedad en NAC:
Modelos predictores: BTS.
La presencia de 2 o más criterios predice un mayor riesgo
de muerte y se considera como una NAC grave.

C.U.R.B Mortalidad Sensibilidad 88%


0 2.4% Especificidad 79%
1 8% VPN 99%
2 23% VPP 19%
3 33%
4 83%
Sería poco sensible para > de 65 años. Por ello, Es así
como Lim y cols modificaron este score, creando el
C.U.R.B-65.
Evaluación de gravedad en NAC:
Modelos predictores: APACHE II.
Este modelo para la evaluación de NAC
grave en UCI ha demostrado ser útil como
predictor de mortalidad.
Sin embargo, no ha demostrado ser
aplicable en unidades de menor
complejidad, pues consume mucho tiempo
y resulta poco práctico.
Evaluación de gravedad en NAC:
Modelos predictores: Experiencia nacional.
En el medio nacional se ha diseñado un instrumento
pronóstico para evaluar la gravedad de los pacientes con
NAC.
Este incluye sólo variables clínico-radiográficas, no
requiriendo de laboratorio.
En el análisis multivariado, las siguientes variables clínicas
resultaron predictores de muerte en el seguimiento a 30
días:
Comorbilidad
Compromiso de conciencia
Hipotensión
FR > 20 x min
Ausencia de fiebre.
Evaluación de gravedad en NAC:
Recomendaciones.
Se sugiere clasificar a los enfermos en tres
categorías de riesgo:
Bajo riesgo, susceptibles de tto ambulatorio u
hospitalización abreviada.
Alto riesgo, tratados en el hospital y a veces en
UTI o UCI, con criterios de neumonía grave.
Riesgo intermedio, con comorbilidad o factores de
riesgo independientes de muerte, pero que no es
posible clasificar en una categoría precisa.
Evaluación de gravedad en NAC:
Recomendaciones: medio ambulatorio.