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TUBERCULOSIS PULMONAR

MECANISMO DE ACCION DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS


ACCION BACTERICIDA PRECOZ: Destruye rpidamente a los Bk viables de metabolismo activo y tornan al paciente en no infeccioso ACCION ESTERILIZANTE: Destruyen los Bk de metabolismo lento o intermitente, los llamados persistentes y durmientes esterilizando el rgano afectado ACCION DE PREVENCION de aparicin de RESISTENCIA

Intracelular Macrfago Macrfago

Moderada Bk de Multiplicaci metabolismo lento: n Rpida Multiplicaci n


Ph alcalino o neutro (lenta) Ph cido

persistentes Bk de metabolism o activo

Extracelular CAVERNAS CAVERNAS

CASEUM CASEUM

FIBROSIS FIBROSIS

Escasa Bk de Multiplicacimetabolismo lento: n durmientes (espordica) SIN Multiplicaci n

Extracelular CAVERNAS CAVERNAS

R H ES
De accin Bactericida
R: bactericida Destruyen los BK de metabolismo activo

H: bactericida
E: bacteriosttico S: bactericida

Isoniacida (H) es el frmaco antiTBC


de accin bactericida > potente (inhibe la sntesis del cido miclico de la pared celular)

Intracelular Macrfago Macrfago

De accin Esterilizant e
R: bactericida

RPH

P: bactericida
H: bactericida

Destruyen los BK de metabolismo lento persistentes

Pirazinamida (Z) es el frmaco


antiTBC de accin esterilizante > potente en el macrfago (inhibe la sntasa I de los cidos grasos del mycobacterium)

Extracelular CASEUM CASEUM

RH
De accin Esterilizant e R: bactericida
H: bacteriosttico Destruyen los BK de metabolismo lento durmientes

Rifampicina (R) es el frmaco


antiTBC de accin esterilizante > potente en el caseum (inhibe la sntesis de los cidos nucleicos al fijarse a la RNA

LOCALIZACIN de los BK Bk de metabolismo lento

Ison (H)

Rifa Pira Etam Estrp (R) (pZ ) (E) (S) (AE + ++)
Bacte Bacte riost ricida tico

IC: macrfagos Bacte Bacte Bacte


ricida ricida ricida

persistentes RP H EC: cavernas


Bk de metabolismo R H ES activo Bacte Bacte ricida ricida

(AB +++ Bact +)

EC: caseum
Bk de metabolismo RH

e riost Bacte ricida tico (AE

TBC PULMONAR: frmacos antiTBC

OF: Como usted sabe, en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar se usan varias drogas en combinacin:la rifampicina, isoniacida y pirazinamida producen alteraciones hepticas, que la rifampicina produce reacciones pseudogripales de carcter autoinmune y tie la orina de color rojo-naranja, que la isoniacida produce neuropata perifrica prevenible administrando vit B6, que el. etambutol produce el neuritis

TBC PULMONAR: frmacos antiTBC

neuritis ptica y que la estreptomicina produce neuritis del VIII par y alteraciones renales;pero slo una de las siguientes es bactericida nicamente extracelular. Selela: R H ES A. Estreptomicina. De accin B. Rifampicina. Bactericida C. Isoniazida. (en la caverna) R: bactericida D. Etambutol. H: bactericida E: Pirazinamida.
E: bacteriosttico S: bactericida

TBC PULMONAR: frmacos antiTBC

EN 08 :En el tratamiento antituberculoso, la droga que acta como bacteriosttico en el Bacilo en reposo y como bactericida de fase multiplicacin rpida es: A. Etionamida. B. Etambutol. R H ES RH De accin C. Pirazinamida. De accin Bactericida Esterilizant D. Isoniacida. e (en la caverna) E. Estreptomicina. (en el caseum) R: bactericida R: bactericida H:bactericida
E: bacteriosttic S: bactericida H: bacteriostti

ACCION ESTERILIZANTE: Destruyen los Bk de metabolismo lento o intermitente, los llamados persistentes y durmientes esterilizando el rgano afectado

RF y PZ son las drogas esterilizantes ms importantes

RF es el frmaco antiTBC de accin


esterilizante > potente en el caseum

PZ es el frmaco antiTBC de accin


esterilizante > potente en el macrfago

El Zorro y el Ratn son los animales ms estriles

TBC PULMONAR: frmacos antiTBC

EN 04 :El frmaco ANTITUBERCULOSO que acta mejor en las lesiones caseosas es: A.- Gentamicina. B.- INH. RH C.- Ciprofloxacina. De accin D.- Levofloxacina. Esterilizante E.- Rifampicina. (en el caseum) R: bactericida
H: bacteriosttico

FRMACO ANTITBC

EFECTOS ADVERSOS Etambutol (E) Rifampicina (R) Isoniacida (H) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S)

- Neuritis ptica - Hepatoxicidad - Colestasis -Neuritis -perifrica - Hepatotoxicidad - N y vmitos - Hiperuricemia - Nefrotoxicidad

TBC : tratamiento
.

SM: En el tratamiento de la . tuberculosis, la administracin de etambutol puede ocasionar el siguiente efecto adverso: A. Interaccin con anticoagulantes B. Hepatitis C. Neuritis ptica D. Ototoxicidad E. Interaccin con anticonceptivos orales

TBC : tratamiento
.

EN 10: En el tratamiento de la . tuberculosis en un paciente con gota Cul de los frmacos no se debe indicar?: A. Isoniazida B. Etambutol C. Rifampicina D. Estreptomicina E. Pirazinamida

Esquemas de tratamiento
Tratamiento ideal en todo caso inicial

2RHZ / 4(RH)2
Sin embargo la elevada tasa de resistencia inicial a la INH obliga aadir un cuarto frmaco a la fase inicial de tratamiento

2RHZE / 4(RH)

Esquemas de tratamiento Esquemas de tratamiento


NunCA TRATADO

2RHZE / 4(RH)2 Paciente Nuevo Esquema 1

Esquemas de tratamiento Esquemas de tratamiento


PS vigente

2RHZE / 4(RH)2 Paciente Nuevo Esquema 1

Esquemas de tratamiento Esquemas de tratamiento


ANTES tratado

2RHZE / 4(RH)2 Paciente Nuevo Esquema 1

2RHZE / 4(RH)2 Paciente Nuevo Esquema 1

Conducta en pacientes MULTITRATADOS y que actualmente presentan 3 episodio (2 recaida ms ,2 abandono ms)

TBC: tratamiento
EN 08: Varn de 22 aos desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con esquema I por tuberculosis pulmonar, con evolucin clnica radiolgica favorable y controles de baciloscopia (+), al 1er y 2do mes de tratamiento. Cul es la conducta ms adecuada A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes ms la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo.

TBC: tratamiento
ENAM 05-B :El esquema de eleccin para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en el adulto no tratado previamente es: A. 2 HRSE /4R2H2 B. 2RHRZS/84R2H2E2 C. 2HRZ /4R2H2 D. 2HRZE /4R2H2 E. 2HRZE /7R2H2

TBC: tratamiento
SM : Segn el Programa Nacional de TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le corresponde: A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol. B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina. C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida. D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida. E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Kanamicina.

DERRAME PLEURAL

Lugares donde se forma el lquido pleural


Capilares pleura parietal I

INSUFICIENCIA CARDIACA
Espacio intersticial pulmonar II
REABSORCIN DE LQUIDO

Cavidad peritoneal III

El liquido pleural se forma slo en la pleura PARIETAL


GRAD P. HIDROST
30

+3 5

-5
35-29= +6

Parie tal
34

Visce ral

+2 9

+5

GRAD P.ONCOTICA

El liquido pleural se forma slo en la pleura PARIETAL


GRAD P. HIDROST

-5
Parie tal

+2 9

24

29 29 = 0

Visce ral
34

+5

+2 9

GRAD P.ONCOTICA

El liquido pleural slo en la pleura


Estomas
Se encuentran slo en la pleura parietal, comunican los capilares linfticos con el espacio pleural

se reabsorve PARIETAL

El derrame pleural se produce cuando hay un INSUFICIENCIA desequilibrio entre la CARDIACA formacin y reabsorcin

FORMACIN DE LQUIDO

REABSORCIN DE LQUIDO

Subpulmonar Obturacin del A. costodiafragm

Signo del menisco Derrame masivo

Derrame pleural segn el volumen de lquido

1.

Derrame subpulmonar
Lquido pleural < 300cc Aparenta un hemidiafragma elevado Solicitar un RX lateral,se observar el lquido en la parte inferior

2. Obturacin
costodiafragmtic a
Lquido pleural > 300 cc Borramiento del ngulo costo diafragmtico

3. Signo del
menisco
. Liquido pleural > 1000cc . El borde superior del derrame es cncavo y asciende hacia la cara lateral

4. Masivo
. Liquido pleural >4 l . No soplo pleural ,no egofona . Desplaza el mediastino hacia el lado contralateral

TRASUDADO
Capilares pleura parietal I
.Aum Phidrost .Dism Ponct

Fisiopatologa

INSUFICIENCIA CARDIACA
Espacio intersticial pulmonar . Aum II Pintersticial

FORMACIN FORMACIN DE DE LQUIDO LQUIDO

subpleural REABSORCIN DE LQUIDO

Cavidad peritoneal III

. Aum Pcavidad peritoneal

TRASUDADO
En el CAPILAR pleura parietal I

Presin hidrosttica
Produce un .ICincremento derecha INSUFICIENCIA .ICD del CARDIACA pasaje de lquido a la cavidad pleural.

.SVCS REABSORCIN DE LQUIDO

TRASUDADO
En el CAPILAR pleura parietal

Presin onctica
Produce un incremento INSUFICIENCIA del CARDIACA pasaje .S nefrtico de lquido a la cavidad pleural.

.Carencial

.Cirrosis

REABSORCIN DE LQUIDO

TRASUDADO
En el espacio INTERSTICIAL pulmonar

P intersticial pulmonar
INSUFICIENCIA CARDIACA

II

Cuando la Presin REABSORCIN intersticial DE LQUIDO subpleural es > Presin de la cavidad pleural el lquido pasa a la

TRASUDADO
INSUFICIENCIA CARDIACA

En la cavidad PERITONEAL

TRASUDADO

P cavidad peritoneal

En la cavidad PERITONEAL

TRASUDADO

P cavidad peritoneal
Cuando la P INSUFICIENCIA es > peritoneal CARDIACA P intrapleural el lquido pasa al espacio pleural a travs de los poros del diafragma REABSORCIN DE LQUIDO

En la cavidad PERITONEAL

I II

III

TRASUDADO

En el capilar linftico de la pleura PARIETAL I II

ABSORCIN ABSORCIN DE DE LQUIDO LQUIDO INSUFICIENCIA


CARDIACA

Obstruccin linftica
El derrame pleural se produce al obstruirse el REABSORCIN drenaje LQUIDO DE linftico a nivel de la pleura parietal

III

Derrame pleural : fisiopatologa SM: El TRASUDADO PLEURAL se produce por: A.- Aumento de la presin capilar sistmica. B.- Disminucin de la presin capilar pulmonar. C.- Aumento de la presin osmtica del plasma. D.- Aumento de la presin intrapleural. E.- Disminucin de la presin intrapleural.

Derrame pleural : etiologa . SM :La causa ms frecuente de derrame pleural trasudativo es: A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumnico D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lpica

EXUDADO
En el espacio intrapleural

P onctica intrapleural
Hay un aumento de la permeabilidad capilar ,pasando al espacio pleural lquido y proteinas

EXUDADO . TBC . Paraneumnico . NM . ETC

. . . .

Digestivo Frmacos TEP ++Sd Meigs +-

EXUDADO
En el espacio intrapleural

P hidrosttica intrapleural
Se produce atelectasia y mayor pasaje de lquido al espacio pleural

NM pleural

Derrame pleural : diagnstico OF: Paciente de 42 aos que acude a la consulta por disnea ,dolor pleurtico y baja de peso : La RX de trax muestra una radiopacidad completa del campo pulmonar derecho .La traquea y el mediastino estn en la lnea media. Cul es el diagnstico ms probable? a.Tuberculosis b.Carcinoma pulmonar c.Hemotrax d.Cuerpo extrao e.Tumor endobronquial benigno

DERRAME PLEURAL

Tos Sintomatologa seca Disnea

Dolor pleurtico

IMGENES
El signo del menisco es tambin semiolgico?

IMGENES
El signo del menisco es tambin semiolgico?

IMGENE S
El signo del menisco es tambin semiolgico?

El signo del menisco es slo radiolgico


Los

rayos

e c

f d

REAL

APARENTE

que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de lquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar.

Indicaciones de TORACOCENTESIS

PULMN

. Si se sospecha en un exudado de causa a determinar EN EDEMA GENERALIZADO . Fiebre y dolor pleur tico . Derrame es unilateral izquierdo . Si el derrame no disminuye con el diur tico

Falsos (+)?

CRITERIOS DE LIGTH . Prot lpl /prot s ricas > 0.5 . LDH l pl / LDH s rico > 0.6 . LDH lpl >2/3 LDH ser E:89 VPP: 93 VPN: 96 S:98

. Colesterol l q pl > 60 mg/dl


S:54 E:92 VPP:93 VPN:50

. Alb ser Alb lpl <= 1.2Si es >1.2 FALSO (+) .

CASO CLNICO:Diagnstico
1.- Varn de 70 aos presenta desde hace 2 semanas tos , fiebre y dolor torcico. En el examen fsico se encuentra signos de derrame pleural en HTD .Rx de trax: derrame pleural .Cul es la conducta ms adecuada? : a. Demostrar si es exudado o trasudado b. Iniciar antibiticoterapia c. Realizar biopsia pleural d. Solicitar ECG y pruebas hepticas e. Tratar con diurtico de asa

Derrame pleural : diagnstico SM: Varn de 17 aos, contacto de TBC, acude por dolor progresivo en hemitrax derecho desde hace 10 das y sensacin de alza trmica. La radiografa de trax muestra derrame pleural y el lquido: Protenas 5 gr/dl (serico7 gr/dl), DHL 300 mgr/dl Qu tipo de lquido es y cul es la conducta ms adecuada?
A.- Exudado / buscar etiologa. B.- Trasudado / buscar etiologa. C.- Exudado / drenaje torcico percutneo. D.- Trasudado / drenaje torcico percutneo. E.- Exudado / colocacin de tubo de drenaje.

Derrame pleural : diagnstico etiolgico SM: En el examen del lquido pleural de un paciente se encuentra que la relacin de las protenas del lquido pleural /protenas sricas< 0.5 y el LDH del lquido pleural/ LDH srico < 0.6 Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable? a.Mesotelioma b.TBC c.Neumona d.LES e.Sndrome nefrtico

ADA Leucoc Glucosa PH TG 7.3-7.4 <45 U/L

PMN

< 60

< 7.2

> 45

Paraneu mnico TBC


LINFOC < 60 pmn * < 40 < 7.2 < 7.0 < 7.2 > 70 > 45 > 45 > 45 > 45 < 110 < 110 > 110 < 110

Empiem PMN

Cncer LINFOC < 60

A Reum LINFOC < 15-60 < 7.2


pmn * LINFOC < 60 < 7.2

Derrame por AR y TBC pleural


INSUFICIENCIA CARDIACA
La Artritis de Celia se com a todo su AZUUcar (glucosa)
A.Reumatoide .Glucosa < 15-60 mg/dl

El hADA no puede volar porque se comi todo el az car (glucosa)


TBC .ADA > 70 U/l .G< 60 mg/dl

LEUCOCITOS PMN

NEUTRFILOS EOSINFILOS
Paraneumnic o Empiema PAG TEP TBC pleural y AR * Viral Por drogas

BASFILOS
Leucemia

HEMATES

N maligna TEP Coagulopat as

Para que el lquido sea de color rojo deben haber ms de 5 000 hemates / mm3 El lquido pleural traumtico se reconoce porque coagula

Amilasa en el liq pleural


AMILASA elevada .Pancreatitis aguda 15% ++ y crnica + (amilasa pancretica) .Cncer .Rotura de esfago (amilasa salival)

BIOPSIA pleural
NM pleural Citologa 60-95 Bx 70% Toracoscopa 95% TBC pleural Bx 75%

TBC pleural 4.- Respecto a la pleuritis tuberculosa seale la afirmacin CORRECTA: OF a.La sensibilidad del Bk en el lquido pleural es 50% b.La prueba de Mantoux (-) la excluye c.Cuando es reciente en el lquido pleural predominan los PMN. d.Es un trasudado. e.La clulas mesoteliales en lquido pleural son abundantes

DERRAME neoplsico
ETIOLOGA

La causa > frecuente Linfedema


satlite

Edema duro , fro es la enfermedad severo ,con ganglio metastsica(75%)

INSUFICIENCIA CARDIACA

. CA de pulmn . Mama . Linfoma

(70%) (25%) (20%)

DIAGNSTICO Si la citologa y Bx ciega son negativas debe realizarse una toracoscopa diagnstica

Derrame pleural neoplsico OF: Cul es el tumor primario que ms frecuentemente produce derrame pleural? OF: Cul de los siguientes tumores pulmonares invade ms frecuentemente la pleura? Rpta.-Adenocarcinoma

Mesotelioma
Entre 60 y 70 aos Historia de exposicin

Linfedema

a asbesto Edema duro , fro Dolor torganglio severo ,con cico ,disnea prdida de peso satlite Hipoglicemia (raro)

INSUFICIENCIA CARDIACA

OAHP(raro)
En estadios avanzados

Infiltra el pericardio TRATAMIENTO La ciruga radical, quimioterapia y radioterapia no han demostrado eficacia.

DERRAME PLEURAL neoplsico 1.-Varn de 69 aos ,fumador pesado ,trabaja en fbrica de tubos de fibrocemento ,consulta por dolor torcico derecho, tipo punzada ,disnea progresiva, tos seca, prdida de 6 KG en dos meses .Examen fsico : FC=88 x , FR=22 X, P.A 140/80, T=36C Edema facial ,IGY bilateral HTD:matidez 2/3 inf.y MV abolido. RC de baja intensidad RX Trax: derrame pleural. TAC derrame pleural y pericrdico .Se realiz toracocentesis evacuadora .La evolucin fue desfavorable.Luego de 15 das falleci. El diagnstico es:
(SMP )

DERRAME PLEURAL neoplsico a. Infarto pulmonar b. Trombosis de cava superior c. Mesotelioma pleural d. Tuberculosis pleuro pulmonar e. Linfoma

L pleural lechoso
Sobredanante

TRANSPAREN TE +
EMPIEMA

INSUFICIENCIA Sobredanante CARDIACA


LECHOSO -

CENTRIFUGACIN
PSEUDOQU I LOTRAX QUILOT RAX

.Colesterol >60mg/dl .TG <110mg/dlTG .

>110mg/dl

QUILOTRAX
Se rompe el conducto torcico y se acumula quilo INSUFICIENCIA en el espacio pleural

ETIOLOGIA
. Iatrogenia quirrgica >> . Tumores mediastinales DIAGNSTICO

CARDIACA

. TC de mediastino . Linfangiografa TRATAMIENTO Derivacin pleuroperitoneal *Evitar drenaje torcico prolongado

Derrame pleural : diagnstico etiolgico EN: Cul es la causa ms frecuente de un derrame pleural que tiene una concentracin de triglicridos que supera los 110 mg/dl? a.-Tumor mediastinal b- Tuberculosis c.-Derrame paraneumnico d.-Embolia pulmonar e.-Insuficiencia cardiaca

Derrame pleural : diagnstico etiolgico EN 04-B :De las entidades citadas, Cul es la causa ms comn de QUILOTRAX? A.- Carcinoma B.- Linfoma C.- Iatrogenia quirrgica D.-Traumatismo torcico E.- Congnita

HEMOTRAX
Lquido HEMTICO con HTO > 50% sangre perifrica INSUFICIENCIA ETIOLOGIA CARDIACA . Traumatismo >> . Neoplasias malignas . TEP TRATAMIENTO . Tubo de drenaje torcico (permite monitorear el sangrado) Adems.... Si la hemorragia es > 200ml/hr hay que realizar una TORACOTOMA

Sindrome de MEIGS
HIDROTRAX*

ASCITIS* Linfedema TUMOR OVRICO benigno Edema duro , fro * Se resuelven despus de severo ,con ganglio extirpar el tumor satlite

INSUFICIENCIA CARDIACA

Derrame pleural neoplsico MIR: Mujer de 32 aos presenta ascitis moderada y derrame pleural derecho. No tiene fiebre y el lquido pleural y asctico son trasudados .El PPD es negativo y la citologa pleural y peritoneal son negativas en una primera determinacin Cul es el procedimiento diagnstico ms adecuado?:
a.Biopsia heptica con aguja b.Biopsia pleural con aguja c.Repetir citologa pleural y peritoneal d.Hacer ecografa abdominal e.Repetir PPD despus de 8 semanas

TORACOCENTESIS teraputica: complicaciones OF: Mujer de 55 aos con diagnstico de hipertiroidismo e IC, acude por derrame pleural en el HTD masivo. Exmenes auxiliares: AGA : PaO2 :70 mmHg. Se le realiz una toracocentesis drenndose 1 500 cc en 1 hora, luego de lo cual se intensific la disnea ,se asoci dolor torcico y hemoptisis.Cual es la complicacin ms probable?
a.Hidroneumotrax b.Hemotrax c.Edema agudo pulmonar bilateral d.Edema agudo pulmonar unilateral e.Fstula broncopleural

Derrame pleural: diagnstico OF: Mujer de 72 aos consulta por insuficiencia cardiaca descompensada.En la radiografa de trax se observa cardiomegalia, congestin pulmonar e imagen nodular a nivel del lbulo medio.Cul es la causa ms probable de este ndulo?: a. NAC lobar b. Derrame cisural c. Atelectasia d. E pulmonar e. Fstula A-venosa

EMPIEMA
Es el derrame infectado con PUS franca
Se debe sospechar si: INSUFICIENCIA . Persiste la fiebre luego de 5 das de CARDIACA antibioticoterapia . Si la toracocentesis es frustra

Criterios: ..Leucocitos >25 000/mm3 .PH <7.0 .LDH >1000 U/l .Glucosa <40 mg/dl El mtodo M.P. Ema te convierte en Ph D en menos de 7 das por slo 25 000 dlares

EMPIEMA
SM: Mujer de 64 aos ingresa por NAC , presenta un evolucin desfavorable ,con fiebre persistente asocindose un derrame pleural en inferior de HTI. El lquido extrado es de aspecto lechoso , con un PH :6.9 , LDH : 200 , Glucosa : 30mg/dl y Gram : negativo Cul es el diagnstico ms probable? a. Pseudoqilotrax b. Quilotrax c. Derrame paraneumnico estril d. Empiema e. Absceso pulmonar

EMPIEMA
EN 03 : El diagnstico bioqumico EMPIEMA PLEURAL se realiza a siguientes criterios EXCEPTO: A.- DHL menor de 1000 mg %. B.- Glicemia menor de 40 mg %. C.- PH menor de 7,20. D.- Protenas mayor de 3 g %. E.- Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares del los

Algoritmo: Coleccin Algoritmo: Manejo de empiema Manejo de pequea Toracocentesis empiema


repetidas Coleccin mod-severa :Tubo de drenaje pleural Si est TABICADO: Decorticacin MULTILOCULADO Toracotoma con decorticacin + fibrinolticos

EMPIEMA : Tratamiento OF: Mujer de 64 aos ingresa por NAC , presenta un evolucin desfavorable ,con fiebre persistente asocindose un derrame pleural en inferior de HTI. El lquido extrado es de aspecto lechoso , con un PH :6.9 , LDH : 200 , Glucosa : 30mg/dl y Gram : negativo Cul sera la actitud ms adecuada? a. Mantener el tratamiento y toracocentesis en 24 hr. b. Cambiar de antibiticos c. Colocar un tubo de drenaje pleural d. Broncoscopa urgente e. Indicar diurticos

Por qu no hay aire en el espacio pleural?


PH2O: 47 PCo2: 46 PN2: 573 PO2: 40 La suma de Todas las presiones parciales en el capilar pleural es 706mmHg

La presin del espacio pleural es mayor de 706mmHg

NEUMOTRAX : diagnstico SM: Varn de 17 aos ,previamente sano, presenta bruscamente dolor torcico y disnea. En el examen fsico se le encuentra polipneico , timpanismo y ausencia del mv en HTD . El diagnstico probable es: a. Hernia diafragmtica b. Enfisema localizado c. Neumotrax d. Neumona e. Atelectasia

NEUMOTRAX : diagnstico y tratamiento ENAM 09: Paciente de 30 aos de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturacin de oxgeno 75%. Hemitrax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. Cul sera la actitud inmediata?: A. B. C. D. E. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural Traqueostoma Toracotoma Drenaje torcico Va endovenosa

EPOC

EPOC
Tabaquismo es el FR ms importante Es la 4 causa de muerte en USA

Inflamacin de las vas areas


Progresiva reversible La elastasa contribuye a la destruccin del pulmn Obstruccin de Vs areas pequeas, B crnica y enfisema
INSUFICIENCIA CARDIACA totalmente y no es

.Disnea .Disnea .Tos productiva .Tos productiva crnica crnica .Aumento del .Aumento del dimetro AP dimetro AP .Sibilantes, .Sibilantes, roncantes roncantes

Cuadro clnico

Diagnstico

VEF 1 < 80% prd VEF/CVF<70% NO reversibles con broncodilatadores

EPOC : diagnstico OF: Cul de los siguientes hallazgos NO es un signo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), obligando su deteccin a descartar otros procesos?: A. Espiracin alargada. B. Cianosis. C. Acropaquias. D. Disminucin del murmullo vesicular. E. Edema perifrico.
EPID , NM pulmonar e infeccin supurativa crnica

EPOC : diagnstico
EN 07 : En un paciente con EPOC la prueba de funcin pulmonar muestra A.B.C.D.E.Disminucin de CVF y VEF 1 normal. Disminucin del VEF 1 aumento de CVF. Disminucin del VEF 1 y CVF. Aumento del VEF 1 y CVF. Aumento del VEF 1 y diminucin del VR

EPOC segn la severidad


(estados)
III. Severo II. I. Leve
.Tos productiva crnica . VEF1 / CVF <70% .VEF1 >=80% prd Adems: .Reducc Moderado capacidad para ejercicio Adems: .Exacerba Disnea de recurrente esfuerzo . VEF1 / CVF . VEF1 / CVF <70% 30< = VEF1 <70% < 50% prd 50< = VEF1 < 80% prd

IV. Muy severo


Adems: .Limitacin de la actividad diaria . VEF1 / CVF <70% VEF1 < 30% VEF1 >=30 con IRC o IC

Obstruccin bronquial: severidad

OF: Un paciente fumador presenta en la ESPIROMETRA forzada un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 31% del predicho, una capacidad vital forzada (FVC) del 80% del predicho y una relacin FEV1/FVC del 40%. Segn estos resultados el paciente presenta:
III. SEVERA CVF <70% 30< = VEF1< 50% prd .VEF1 /

Obstruccin bronquial: severidad a) Una obstruccin al flujo areo leve b) Una obstruccin al flujo areo moderada c) Una obstruccin flujo areo grave d) Una obstruccin al flujo areo muy grave e) Una obstruccin al flujo areo grave asociado a restriccin al menos moderada III. SEVERA
CVF <70% 30< = VEF1< 50% prd .VEF1 /

Obstruccin bronquial: severidad


OF: Un paciente presenta disnea para moderados esfuerzos, tos, produccin de esputo y signos de insuficiencia cardiaca derecha. Se le realiza una espirometra en la que se obtiene un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 del 45% del valor predicho, y una relacin FEV,/ (FVC) de 0,56, Qu grado de obstruccin presenta?: A. Grado 0 B. Grado I C. Grado II IV. MUY SEVERA D. Grado III .VEF1 E. Grado IV / CVF <70%
VEF1>=30 IC

EPOC:tratamiento

IV. Muy severo


<70% VEF1 < 30%

III. Severo . VEF1 / CVF


<70% . VEF1 / CVF 30< = VEF1 . VEF1 / CVF <70% < 50% prd <70% 50< = .VEF1 VEF1 >=80% prd < 80% prd

I. Leve

II. Moderado . VEF1 / CVF

.B2-agon de accin corta .Vacunacin contra influenza . 1 2 Broncodilat AP . Rehabilitacin .Aadir Corticoides inh .O2 a largo plazo

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBO EMBOLISMO pulmonar

. Inmovilizacin prolongada, fractura , Rx trax: nl prtesis de cadera Diagnstico anticonceptivos ,viajes en avin de Cuadro duracin larga clnico DIMERO D (S>90/

TOMOGRAFA dinmica (3ml/seg cortes de 1mm) INSUFICIENCIA CARDIACA .Mejor que la BCRD Gammagrafa

RSR

..Disnea 90% Disnea 90% .Dolor torcico 85% .Dolor torcico 85% ..Hemoptisis 25% Hemoptisis 25% .Pulso paradjico .Pulso paradjico

E<50) >500ng/ml (90%) Si es negativo descarta el DX AGA

TEP : Diagnstico ENAM 09 :Varn de 65 aos de edad, obeso, bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor torcico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por minuto, pulmones sin estertores patolgicos. Corazn: ruidos cardacos rtmicos. Prueba de dmero D (+). Cul es el diagnstico ms probable?:
A. B. C. D. E. Osteocondritis Infarto agudo de miocardio Embolia pulmonar Neumona bacteriana Insuficiencia cardaca

TEP : Diagnstico SM: En el embolismo pulmonar, Cul de las siguientes manifestaciones NO se presenta?: A. B. C. D. E. Dolor torcico Cianosis Disnea Bradicardia Tos

TEP : Diagnstico OF: Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, sbitamente presenta disnea acompaada de palpitaciones, diaforesis, hipotensin arterial. Cul es su diagnstico probable? A.- Angina inestable. B.- Neumona nosocomial. C.- Sobre hidratacin. D.- ICC descompensada. E.- Tromboembolia pulmonar masiva.

EMBOLISMO PULMONAR
Descarta el Diagnstico TEP

Normal

TC alta resolucin Est sobrepasando Gammagrafa pulmonar a a la gammagrafa como principal mtodo de

EMBOLISMO PULMONAR
Alta probabilidad Las lesiones Perfusin > ventilacin

Confirma el diagnstico TEP

. < 50% con TEP confirmado con Gammagrafa pulmonar angiografa tienen una gammagrafia de alta probabilidad

EMBOLISMO PULMONAR
SE requiere una angiografa pulmonar

Intermedia o baja probabilidad

Gammagrafa pulmonar

NEOPLASIAS MALIGNAS PULMONARES

NM PULMONAR CENTRALES

Linfedema
Edema duro , fro severo ,con ganglio satlite

INSUFICIENCIA Amor eres CArCI MI CARDIACA EPI-CENTRO CARCInoide

MIcroctico EPIdermoide

PERIFRICOS
Carcinoma de clulas grandes Adenocarcinoma

PERIFRICOS ADENOCARCINOM A > INSUFICIENCIA frecuente Linfedema < CARDIACA relacionado con
Edema duro , fro severo ,con ganglio satlite

el tabaco Metstasis extratorcicas 80% Se origina en

cicatrices

pulmonares

. En < 45 a

. Es > frecuente la acropaquia

Causa > frecuente Ndulo pulmonar solitario maligno Metstasis a pleura

PERIFRICOS CARCINOMA DE CLULAS INSUFICIENCIA Linfedema CARDIACA GRANDES


Edema duro , fro Tabaco severo Cavitacin 30% ,con ganglio satlite Crecimiento lento

Perifrico >>

< maligno Metstasis extratorcicas 75%

CENTRALES Carcinoma MICROCTICO o de INSUFICIENCIA Linfedema CARDIACA clulas pequeas


Edema duro , fro severo ,con ganglio satlite

Causa > frecuente: -Metstasis 95% -Peor pronstico -Se asocia a Sd

extratorcicas

paraneoplsicos

. 74% centrales

. Fumadores y mineros (uranio)

Sd. Cushing, SIHAD, Secrecin gastrina, VIP, calcitonina, Sd Eaton Lambert

CENTRALES Carcinoma EPIDERMOIDE INSUFICIENCIA o Tabaco escamoso o CARDIACA Linfedema Edema duro , superior >> Lbulo fro espinocelular
Metstasis severo ,con ganglio extratorcicas 50% satlite

Causa > frecuente Masa cavitada Hipercalcemia Tumor de Pancoast 4 P: ePidermoide, Perla crnea, Pancoast, Pth

CENTRALES

Linfedema
tabaco Causa satlite

Baja malignidad NO se relaciona con el

Tumor CARCINOIDE
INSUFICIENCIA CARDIACA

Edema duro , fro Endobronquial severo ,con ganglio

> frecuente Sd obstructivo temprano Hemoptisis (> 50%) carcinoide . Sd 2%


(cuando hay metstasis hepticas)

. 80% son

centrales . En < 40 aos .SHIA (HidroxiIndol-Actico)

METSTASIS EXTRATORCICAS
1 Ganglios linfticos 90% 2 Hueso 48% 3 Hgado 40% 4 5 6 7 Gl suprarrenales Rin Corazn Cerebro 41% 19% 15%

2. Paciente de 50 aos ex fumador desde hace dos , que consulta por tos no productiva de 3 meses de evolucin. En la radiografa simple de trax se objetiva atelectasia del lbulo superior izquierdo y en la analtica rutinaria un sodio srico de 125 mEq/L Cul de entre los siguientes es el diagnstico ms probable?

NM PULMONAR: diagnstico

a) Carcinoma epidermoide con metstasis suprarrenales b) Adenocarcinoma metastsico c) Carcinoma de clulas gigantes d) Carcinoma microcitico con sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH). e) Tumor carcinoide con metstasis Tumores hepticas
pulmonares con ACTIVIDAD NEUROSECRETORA Carcinoide

NM PULMONAR: diagnstico

CAUSA MS FRECUENTE
Tumor pulmonar benigno CA de pulmn Tumor de Pancoast Masa maligna cavitada Ca asociado a cicatrices .Ndulo solitario maligno

Hamartoma Tabaquismo Ca epidermoide Ca epidermoide Adenocarcinoma Adenocarcinoma

CAUSA MS FRECUENTE Ca de pulmn asociado a Sd paraneoplsicos Tumor del SNC Tumor pleural .Sd. Eaton Lambert
Hiperproduccin de PTH SVCS

Ca de clulas pequeas

Metstasis Metstasis Ca de clulas pequeas Ca epidermoide Ca de clulas pequeas

NM PULMONAR: diagnstico EN 07 Cul es el estudio ms adecuado para detectar cncer pulmonar incipiente, en fumadores? A.- Papanicolaou en esputo. B.- Radiografa de trax. C.- Tomografa helicoidal multicorte. D.- Marcadores tumorales sricos. E.- Gammagrafa pulmonar con Tc 99.

NM PULMONAR: diagnstico . EN 05-B: En la semiologa de una neoplasia pulmonar, Cul de las siguientes manifestaciones clnicas NO se presenta?: A. Sndrome de Pancoast B. Sndrome de Claude BernardHorner C. Sndrome de Kartagener D. Ginecomastia E. Expectoracin hemoptoica
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