Alergia a antimicrobianos

Palma, 26 mar 2007

Joan Mil Llamb Servei dImmunologa

Epidemiologa

 Entre 10-20% de los pacientes hospitalizados manifiestan ser alrgicos a frmacos, especialmente a la penicilina.

Sin embargo, la incidencia publicada de reacciones anafilcticas a penicilina apenas oscila entre el 0,004 y 0,015% de pacientes.

Slo el 6-10% de las RAM son alergia.

Problema terminolgico

Qu es la alergia a fmacos?
Reaccin patolgica

producida por
un mecanismo inmunolgico

conocido o supuesto
y desencadenada especficamente por la toma de un medicamento.

Reaccin adversa a medicamentos

RAM

Cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre tras la administracin de una dosis de un frmaco normalmente utilizado para la profilaxis, diagnstico y/o tratamiento.

Clasificacin de las RAM

Reacciones Adversas a Frmacos

1. Previsibles
Ocurren en sujetos sin susceptibilidad

Efecto secundario Efecto colateral Toxicidad Interacciones medicamentosas

2. Imprevisibles
Slo en pacientes susceptibles

Intolerancia Idiosincrasia Alergia / Hipersensibilidad

Clnica
GENERALIZADAS:
Mediadas por mastocitos: Enfermedad del suero Fiebre Reacciones Autoinmunes Vasculitis Shock Anafilctico Urticaria y Angioedema

RGANO-ESPECFICAS: Piel:
Exantemas generalizados Urticaria Dermatitis de contacto Fotodermatitis Exantema fijo Stevens-Johnson S. de Lyell.

Sangre:
Eosinofilia Anemia Granulocitopenia Trombocitopenia

Pulmn:
Asma bronquial Infiltrados eosinoflicos Reacciones fibrticas

Exantemas inducidos por frmacos

Maculo papulares Urticaria (habones) 90% 7%

Vasculitis
Erupcin fija

2%
1%

Exantema maculo-papular

Mecanismos de hipersensibilidad

Clnica cutnea similar en patologia infecciosa

Tcnicas Diagnsticas
1. Historia clnica orientada 2. In vitro: Determinacin IgE Otras (triptasa,...) 3. In vivo: Pruebas cutneas Provocacin oral (DBPC)

Fundamental
Historia Clnica orientada

Pruebas diagnsticas
En algunos casos derivacin a Consulta especializada
-Criterios de derivacin -

Pruebas de laboratorio

Reaccin aguda

Pruebas diagnsticas NO ACEPTADAS

TTL
Los tests de activacin linfocitaria (TTL) especficos para medicamentos no estn validados para su uso clnico y su valor est muy controvertido.

Tcnicas de futuro

Deteccin de marcadores de activacin celular (Ej: Basfilos)

Pruebas in vivo
1. Pruebas cutneas Prick

Intradermorreaccin
Epicutneas (parche) 2. Pruebas de provocacin oral

Prueba del Prick (I)

Prueba del Prick (II)

ppula

Prueba cutnea intradrmica

Dermis

Piel Normal

Hapteno - carrier

A negative skin test to both major and minor determinants performed within days of a planned therapeutic course of penicillin means that a patient may receive penicillin without significant risk of an IgE-mediated reaction.
Referencia:

Pruebas epicutneas - Pruebas del parche -

Pruebas provocacin oral

1. No tiene un valor diagnstico absoluto. 2. Slo debieran indicarse cuando el medicamento sospechoso se juzga indispensable o muy til y sin alternativa teraputica posible. 3. Valorar la relacin riesgo/beneficio. 4. Deben realizarse tras consentimiento informado del paciente y en ambiente hospitalario, dado el riesgo potencial de las mismas.

Reacciones cruzadas entre frmacos

Betalactmicos
Amoxicilina el ms usado.

Entre las cefalosporinas hay grandes diferencias en su estructura qumica, lo que hace que la reactividad cruzada sea variable.

Menor reactividad cruzada entre benzilpenicilina y cefalosporinas de segunda (cefaclor), tercera generacin (cefotaxima) y posteriores que con las de primera generacin (cefalexina).

Betalactmicos
La recomendacin actual es permitir la administracin de cefalosporinas de segunda y tercera generacin en pacientes con alergia a penicilina constatada no grave.

Los pacientes con reacciones alrgicas graves a la penicilina deberan realizarse un test cutneo frente a cefalosporinas antes de proponer su utilizacin.

Betalactmicos
Los carbapenemes deberan ser considerados potencialmente reactivos con penicilinas y cefalosporinas.

Los monobactmicos no parecen tener reactividad cruzada con penicilinas.

Aminoglucsidos
Raramente causan reacciones de hipersensibilidad, aunque hay algunos casos descritos, en los que se aconseja evitar todos los del grupo.

Reacciones atpicas especficas de frmaco

Tratamiento
Evitar el frmaco sospechoso.
Evitar las tcticas de intimidacin. Educacin paciente.
Desensibilizacin especfica.

Desensibilizacin
En escasas ocasiones, un frmaco puede ser la nica indicacin teraputica para una determinada patologa (neurosfilis, sfilis en embarazadas, etc).

En estas circunstancias es posible realizar de manera exitosa desensibilizacin a la penicilina.

Tambin se han descrito desensibilizaciones para otros frmacos (sulfamidas en pacientes HIV, quimioterapia)

ORAL: Penicilina V cada 15 minutos

PARENTERAL:Penicilina G cada 20 minutos

Paso

Dosis (unidades)

Dosis (unidades/ml)

Volumen (ml)

Va

1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

100
200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000

100
100 100 100 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 10.000 100.000 100.000 100.000

0,2
0,3 0,4 0,8 0,1 0,3 0,6 0,1 0,2 0,4 0,8 0,1 0,3 0,6

i.d
s.c. s.c. s.c. i.d. s.c. s.c. i.d. s.c. s.c. s.c. i.d. s.c. s.c.

CONCLUSIONES
En el da a da de la prctica clnica resulta difcil y compleja la evaluacin de la hipersensibilidad (RAM en general) a frmacos.

Desgraciadamente la anamnesis sobre alergia a frmacos suele ser inexacta en la mayora de historias clnicas. Est adecuadamente recogida la inexistencia de las mismas, pero en un porcentaje elevado de casos suele ser errnea cuando se afirma la existencia de alguna alergia, segn algunas revisiones en un 50% de historias.

La realizacin de pruebas diagnsticas no est indicada para:

1. confirmar una historia clnica clara. 2. sus resultados no son de uso ilimitado en el tiempo. 3. Tampoco son vlidas para certificar la existencia de alergia a frmacos no administrados previamente. 4. con medicamentos de composicin desconocida (antibitico, calmante, anestsico) y cuya reaccin ha ocurrido, muchos aos antes, habitualmente en la infancia.

En condiciones ideales las pruebas cutneas debieran realizarse:

tras una buena historia clnica. con conocimiento exacto del frmaco responsable. en un plazo mximo post reaccin adversa de seis semanas (hasta 2 aos).

En pacientes con sospecha de hipersensibilidad a un frmaco se aconseja que : 1.medicacin, de preferencia, va oral. 2.frmacos de composicin simple. 3.sin combinaciones en la misma toma. 4.inicindose a dosis bajas y aumentando gradualmente las dosis hasta alcanzar la dosis teraputica.

Referencias bibliogrficas

http://www.fisterra.com/guias2/alergmedic.asp

Guias

http://www.jcaai.org/PP/dh_part1.asp

Definiciones. I
Efecto colateral: Accin farmacolgica no deseable pero farmacolgicamente Inevitable. Efecto secundario: Efecto del frmaco no relacionado con su actividad farmacolgica primaria Interacciones medicamentosas: Accin de un frmaco sobre la efectividad o toxicidad de otro compuesto

Definiciones II.
Intolerancia
exageracin del efecto farmacolgico o txico

Idiosincrasia
la reaccin adversa no es predecible de la accin farmacolgica de la droga.

Hipersensibilidad / Alergia
facultad adquirida para desarrollar una reaccin adversa que es mediada por mecanismos inmunolgicos los cuales requieren un perodo de sensibilizacin.

 Pseudoalrgicas:
Liberacin aguda de mediadores por mastocitos activados y de mecanismo no mediado por IgE. opiceos, vancomicina, medios de contraste radiolgicos, O por alteraciones del metabolismo del cido araquidnico: Aspirina y AINEs.