Hongos que afectan a los pulmones

Oportunistas del fagocito (neutrfilo) 1.Aspergillus 2.Zigomicetos 3.Cryptococcus neoformans 4.Candida Oportunistas del Linfocito T
1.Histoplasma capsulatum 2.Blastomyces dermatidis 3.Coccidioides immitis

HONGOS FILAMENTOSOS
Se desarrollan en el suelo y en vegetales en descomposicin
Independientes de un husped animal

1000 millones de ao

Sistema inmune
Reconocimiento y control de crecimiento Frenar el proceso inflamatorio evitar la alergia

Inhalamos habitualmente esporas de hongos que no nos producen patologa

Aspergilosis invasiva
Trasplante de rgano slido Trasplantados de mdula sea (alognica)
Pacientes con VIH

Aspergilosis invasiva

Aspergilosis broncopulmonar alrgica

Infecciones pulmonares por hongos 1 Aspergillus

Cryptococcus Zigomicetos Candida

HONGOS

Levaduras
(CANDIDAS)

Dimorfos

Mohos

Mohos
Con septos

Sin septos

Con septos

Hialinos

Pigmentados

Aspergillus

Aspergillus

Moho con septos y pigmentado

aspergillus
Ubicuo Se conocen 200 especies
A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. Niger

aspergillus
La especie que habitualmente infecta es el Aspergillus fumigatus
El resto de las especies en las ltimas series se acercan al 50%

Inhalamos las Conidias: Esporas asexuales, inmviles de los hongos. Si las condiciones son favorables pueden desarrollar en un nuevo organismo

Conidias
En condiciones normales los macrfagos alveolares son capaces de eliminar las conidias

Aspergilosis pulmonar invasiva

Leucemia aguda Sndrome mielodisplsico Anemia aplsica
FALLO DE LA MEDULA OSEA NEUTROPENIA

Aspergilosis pulmonar invasiva

Pacientes con trasplante de mdula sea alognica que tras la recuperacin de la neutropenia estn inmunosuprimidos para evitar la enfermedad injerto contra husped.

Aspergilosis pulmonar invasiva

Trasplantados de rganos slidos

 Enfermos con SIDA avanzado

Enfermedad granulomatosa crnica (dficit de NADPH oxidasa)

ASPERGILOSIS INVASIVA NEUMONIA

NEUTROPENIA < 500/dl ( Infeccin:1 % al da)

GLUCOCORTICOIDES a dosis elevadas

Aspergilosis invasiva
Afecta principalmente el tracto respiratorio

La inhalacin es puerta de entrada ms comn.

 Sinusitis fungal

Produce invasin vascular con infarto pulmonar y necrosis

Pronstico
En pacientes con transplante de mdula sea la bronconeumona por aspergillus tiene una mortalidad entre el 30 y el 80 %

Bronconeumona Clnica
Fiebre Dolor torcico - Dolor pleural Tos Disnea Hemoptisis

Rx de torax:
Normal al comienzo Infiltrados Perifricos en forma de cua Ndulos mltiples Ndulos cavitados

TAC TORACICO
Proporciona mejor informacin Mltiples ndulos con el signo del halo. (Zona de atenuacin perifrica debido a hemorragia) Signo del menisco (Zona de menos densidad secundaria a necrosis)

Sntomas de diseminacin extrapulmonar

focalidad neurolgica infarto en bazo o riones
lesiones cutneas (ndulos rojos)

Diagnstico de la aspergilosis invasiva

Difcil
manifestaciones clnicas radiologa cultivos Demostracin del hongo en el tejido pulmonar

Aspergillius
Hifas delgadas Ramificaciones en ngulo agudo Con septos

Zigomicetos
Hifas gruesas Ramificadas en ngulo agudo. Sin septos

Diagnstico de la aspergilosis invasiva

La presencia del hongo en el esputo tiene un valor predictivo positivo en pacientes con leucemia del 80-90 %. El 70 % de los pacientes con neumona invasiva no tienen esputos positivos para el hongo

Se comienza el tratamiento
Paciente con riesgo alto de infeccin Lesin radiolgica compatible Cultivo de esputo positivo o deteccin de galactomanan en suero.

Galactomanan

Determinacin en sangre de un constituyente de la pared del Aspergillus

Tratamiento de la aspergilosis invasiva

Muchas veces se debe empezar el tratamiento en pacientes neutropnicos en los que la fiebre no se resuelve con tratamiento antibitico en 48 horas.

Tratamiento de la Aspergilosis invasiva

Revertir la inmunodepresin lo ms rpido posible
Tratamiento farmacolgico

Ciruga.

Voriconazol (azoles)

Anfotericina B (polienos)

Caspofungina (equinocandinas)

 Los azoles se une a los esteroles de la membrana y los destruyen La anfotericina se une a los esteroles creando agujeros por donde el hongo pierde iones La caspofungina acta sobre la cpsula

Voriconazol:
el tratamiento de eleccin

Combinaciones lpidicas de la anfotericina

Voriconazol
6 mg/kg IV dos veces al da el primer da 4mg/kg IV dos veces al da hasta completar una semana 200 mgs oral dos veces al da

Duracin del tratamiento: 6 a 12 semanas

 El voriconazol no es efectivo frente a la mucormicosis

ASPERGILOSIS NECROSANTE CRONICA

Una patologa previa ha dejado zonas mal irrigadas. las clulas del sistema defensivo llegan con dificultad. Existe inmunodeficiencia local. Son enfermos que han tenido previamente una bronquitis crnica, sarcoidosis o lesiones tuberculosas residuales.

ASPERGILOSIS NECROSANTE CRONICA

Aspergilosis semiinvasiva Proceso destructivo pulmonar lento No existe invasin vascular ni diseminacin a otros rganos

A.N.C.-Clnica

Tos crnica Fiebre Prdida de peso

Recuerda la clnica de tuberculosis.

A.C.N.-RX trax

Infiltrados con fibrosis y cavidades. Engrosamiento pleural

Presencia de una bola de hongos

Pronstico de la aspergilosis pulmonar crnica

A los 2 aos el 73% de los pacientes estaban vivos
La mayora de las muertes eran atribuibles a otras causas

ASPERGILOMA
El hongo crece como saprfito dentro de una cavidad preexistente. Suelen ser cavernas de turberculosis curada. Siguiendo a pacientes que quedan con cavernas, al cabo de 3 aos el 17 % de ellas estaban colonizadas por el hongo.

Clnica
asintomticos. Suelen tener hemoptisis.
friccin mecnica toxina con propiedades anticoagulantes invasin local de los vasos de la cavidad

Tos y disnea

Aspergiloma-diagnstico
Hallazgo casual o durante el estudio de una hemoptosis

RX: Masa intracavitaria Signo del menisco

Aspergiloma-diagnstico
Imagen radiolgica Presencia del hongo en el esputo (aparece en el 50% de los pacientes con aspergiloma)

Aspergiloma-tratamiento
En pacientes asintomticos: observacin. Ciruga en los casos necesarios (hemoptisis) Embolizacin arterial.

La medicacin antifngica:
Tiene un papel colaborador tras la ciruga
Itraconazol Voriconazole

Posaconazol

ASPERGILOSIS PULMONAR ALERGICA

El aspergillus se comporta como un alrgeno en pacientes con asma
1 2% de los pacientes con asma responden de esta manera Provoca una respuesta de IgE y de IgG

 El paciente con asma presenta crisis

Se acompaan de infiltrados pulmonares y eosinifilia intensa.

ASPERGILOSIS PULMONAR ALERGICA

La inflamacin bronquial da lugar a bronquiectasias proximales que son muy caractersticas de la enfermedad

Diagnstico

No existe un test para diagnosticar esta enfermedad

el paciente con asma presenta mal control de sus sntomas anormalidades radiolgicas historia frecuente de bronquitis/neumona

Diagnstico
Test cutneos:

Reaccin a antgenos de aspergillus

Diagnstico

niveles altos de IgE total (> 1000 IU/ml) IgE especficas frente al aspergillus

Diagnstico

Radiologa opacidades transitorias broquiectasias

Diagnstico

Precipitinas frente al aspergillus Eosinofilia

Existencia de 5 criterios

 Un diagnstico precoz y el tratamiento son necesarios para evitar los estados finales de la enfermedad:
Bronquiectasias Fibrosis pulmonar Hipertensin pulmonar.

Tratamiento

CORTICOIDES 1mg/Kg hasta que desaparezcan los infiltrados y despus dosis menores durante 3 a 6 meses.
Monitorizar los niveles de IgE Itraconazol

Mucormicosis
Hongos de la clase de los cigometos. Se encuentra en el suelo en todas partes. La infeccin se adquiere por inhalacin de levaduras.

Mucormicosis
Factores de riesgo: Neutropenia Acidosis Hiperglucemia Diabticos

Mucormicosis
Clnica Neumonas invasivas semejantes a las producidas por el aspergillus.

Mucormicosis rinocerebral:
La infeccin se inicia en las fosas nasales y se extiende a los senos paranasales, regin periorbitaria, senos cavernosos y cerebro. La trombosis de los vasos sanguneos produce necrosis isqumica.

Mucormicosis rinocerebral:
Diagnstico Biopsia de las lesiones. Los microorganismos son difciles de cultivar.

Mucormicosis rinocerebral:
Tratamiento Anfotericina B Reseccin quirrgica de los tejidos necrticos.

CANDIDIASIS
El gnero cndida forma parte de la flora normal de los humanos. Si existe un dficit de linfocitos T tiene lugar una proliferacin del hongo en las mucosas. Cuando coincide con neutropenia es cuando la candida se hace invasiva.

CANDIDIASIS

Lo ms frecuente es que veamos cultivos de esputo positivos para cndidas sin valor clnico por que son contaminacin del esputo en la boca.

Al pulmn puede llegar por dos vas

a) hematgena Esto sucede en pacientes con tratamientos citotxicos Erosiones de la mucosa intestinal. La cndida alcanza desde el intestino la circulacin y desarrolla microabscesos diseminados por diversos tejidos As llega a los pulmones.

Al pulmn puede llegar por dos vas

b) por aspiracin de las cndidas que colonizan la faringe.
Suele aparecer en enfermos muy debilitados.

Tratamiento

FLUCONAZOL ANFOTERICINA B en los casos de cndidas resistentes al fluconazol

CRIPTOCOCOSIS
Cryptococcus neoformans. Es de distribucin mundial. Crece mejor en excrementos de aves. La infeccin puede afectar a individuos con el sistema inmune intacto pero es ms frecuente en el individuo inmunosuprimido.

CRIPTOCOCOSIS
La infeccin por Cryptococcus se adquiere por inhalacin la infeccin respiratoria es rara vez sintomtica. en pacientes inmunodeprimidos se manifiesta como meningitis. En algunos se diagnostica la fase pulmonar por cultivo o examen directo del esputo al investigar una condensacin pulmonar.

Tratamiento

Si slo existe neumona y el paciente es inmunocompetente se trata con FLUCONAZOL.

Si existe meningitis o el paciente es inmunodeprimido se usa ANFOTERICINA B
y flucitosina

HISTOPLASMOSIS
Tiene distribucin mundial Endmica en los valles de los ros Ohio y Mississipi. El hongo se inhala La exposicin es fuerte al limpiar lugares polvorientos como desvanes o graneros o al hacer lea de rboles muertos.

HISTOPLASMOSIS
El problema surge cuando el paciente tiene un dficit de clulas T. En estos casos se desarrolla una forma diseminada que cursa como una enfermedad febril con pancitopenia y esplenomegalia.

HISTOPLASMOSIS
Clnica Cursa como una neumona atpica con tos no productiva y cefalea. Rx de trax: Infiltrados parcheados.

Biopsia y cultivo de mdula sea Hemocultivos

Resultados tardos

 Deteccin de antgenos del Histoplasma Serologa

Tratamiento
Normalmente no exige tratamiento En los casos diseminados se usa la ANFOTERICINA B ITRACONAZOL es til cuando la forma exclusivamente pulmonar presenta sntomas prolongados

 Blastomices dermatidis Coccidiois immitis