Aterosclerosis

Es la primera causa de muerte e incapacidad en el mundo desarrollado. Este trmino significa endurecimiento de la capa intima arterial y acumulacin de lpidos. Todava no se conocen algunas de sus caractersticas esenciales, sin embargo existen factores de riesgo. La aterosclerosis produce manifestaciones clnicas que dependen del lecho vascular afectado y de las caractersticas de la lesin individual. La aterosclerosis coronaria suele causar angina de pecho. La del sistema nervioso central se asocia a isquemia cerebral transitoria. En la circulacin perifrica la aterosclerosis puede desencadenar una claudicacin intermitente y gangrena poniendo en peligro el miembro afectado. Puede afectar el rin y daarlo.

Dentro de un lecho arterial dado la aterosclerosis suele producir una lesin focal y respeta los segmentos adyacentes. As en la circulacin coronaria, la arteria descendente anterior izquierda en su parte proximal muestra especial predileccin por la enfermedad.de la misma manera la aterosclerosis afecta las porciones proximales de las arterias renales y en el territorio cerebro vascular, a la bifurcacin carotidea. Otras arterias como la mamaria interna casi nunca son afectadas.

Las lesiones aterosclerticas generalmente aparecen en los puntos de ramificacin arteriales que son las zonas en que se altera el flujo sanguneo. Las expresiones clnicas de la aterosclerosis son de la naturaleza crnica como en la angina de pecho estable. Otras veces , aparecen episodios clnicos agudos mas graves , como un infarto de miocardio o un accidente cerebro vascular estos constituyen la primera manifestacin clnica de la aterosclerosis.

En un adulto sano, la capa ntima de las arterias contiene clulas musculares lisas residentes incluidas en una matriz extracelular y cubierta de una monocapa de clulas endoteliales vasculares se cree que estra grasa constituye la lesin inicial de las aterosclerosis. Posiblemente, la formacin de estas lesiones se debe a la acumulacin localizada de lipoprotenas en las regiones de la capa ntima arterial. Las partculas lipoproteicas transportan lpidos tales como el colesterol y los triglicridos, unidos a protenas y fosfolipidos que tornan a los lpidos solubles en la sangre. Las lipoprotenas de baja densidad LDL ricas en colesterol constituyen un ejemplo de lipoprotena aterogenica.

La acumulacin de las partculas lipoproteicas en la capa intima arterial durante la primera fase de la aterogenesis no se debe nicamente a una mayor permeabilidad estas protenas se agrupan en la intima arterial porque se unen a componentes de la matriz extracelular, que aumentan su tiempo de residencia en la pared arterial. Las lipoprotenas que se acumulan en el espacio extracelular de la intima arterial suelen asociarse con molculas de proteoglucano de la matriz extracelular arterial.

El segundo paso en la formacin de la estra de la grasa es el reclutamiento de leucocitos. Los principales leucocitos hallados en un ateroma en fase de desarrollo son clulas de la estirpe mononuclear: monocitos y linfocitos. Posiblemente en el reclutamiento de los leucocitos hacia la estra de grasa naciente interviene una serie de molculas de adhesin o receptores para los leucocitos que se expresan en la superficie de las clulas del endotelio arterial. Las molculas de adhesin ms interesantes son la molcula de adhesin de la clula vascular [1VCAM-1] y la molcula de adhesin intracelular 1 (ICAM-1) as como la selectina P

Una vez que se han adherido a la superficie de la clula endotelial arterial, gracias a su interaccin con un receptor de VCAN-1 los monocitos y los linfocitos penetran en la capa endotelial y establecen su residencia en la intima Una vez dentro de la intima, los fagocitos mononucleares se transforman en macrfagos que finalmente se convierten en las clulas espumosas. clulas espumosas cargadas de lpidos perecen quiz por apoptosis (muerte celular programada) u otros mecanismos, la muerte de los fagocitos mononucleares origina un ncleo necrtico rico en lpidos dentro de la lesin, rasgo caracterstico de las placas aterosclerticas complicadas.

Esta patologa se desarrolla con el paso del tiempo, en funcin de la carga gentica y de los mltiples factores ambientales que modulan el progreso de la enfermedad. La produccin de pequeas molculas por los fagocitos mononucleares activados y las clulas de la pared vascular tambin modula la aterogenosis en la lesin incipiente.

Los fagocitos pueden producir especies reactivas de oxgenos si reciben un estimulo apropiado. Esta especie reactivas de oxigeno modulan el crecimiento de las clulas del musculo liso, activan la expresin de los genes inflamatorios a travs de un sistema de control transcripciones por el factor nuclear KB y aniquilan los radicales de xidos ntricos, reduciendo el efecto del oxido ntrico.

La exportacin por los fagocitos representa una respuesta a la sobrecarga local de lpidos en la lesin incipiente. Otro mecanismo puede proporcionar una va independiente para eliminar los lpidos del ateroma: el transporte inverso de colesterol por las lipoprotenas de alta densidad. (HDL).un nivel ms alto de HDL podra demostrar en parte que las mujeres sufren menos asteroesclerosis antes de la menopausia.

Hipercolesterolemia Nivel HDL bajo Hipertensin El sexo masculino Diabetes mellitus Antecedentes familiares de coronaria prematura. Aumento de la lipoprotena. Tabaco Estado posmenopusico Hiperfibrinogemia Hiperhocisteinemia Inactividad fsica Obesidad Polimorfismo de la enzima Convertidora de la angiotensina

enfermedad

Otro factores de riesgo para la aterosclerosis relacionados con la coagulacin de la sangre son el aumentos de los niveles de fibringenos o del inhibidor 1 del activador del plasmingeno, un inhibidor 1 del activador del plasminogeno un inhibidor de la fibrinlisis.

Hipertensin: es un factor independiente de riesgo para los episodios coronarios.

aumentan el riesgo de enfermedad coronaria. las mujeres tienen niveles ms altos de HDL antes de la menopausia que los hombres de la misma edad. sin embargo un patrn lipoproteico favorable solo justifica parcialmente la proteccin frente a la aterosclerosis que confiere el estado premenopausico.parte de este beneficios podran demostrarse por efectos directos, aun mal conocidos, de los estrgenos sobre la pared arterial.

Esta acelera la termognesis, A parte de las complicaciones microvasculares tan conocidas, la macroangiopatia diabtica, del tipo de la aterosclerosis. Determina una mayor mortalidad

en esta poblacin. Las dislipidemias asociada a la diabetes fomentan de forma sustancia la aterogenesis.ms concretamente, la constelacin de resistencia a la insulina, aumento de los triglicridos y disminucin de las HDL,acompaada generalmente de obesidad central e hipertensin, tan comn entre los diabticos de tipo II,parece acelerar en gran manera la aterogenesis.

El tabaco puede favorecer la trombosis o algn otro determinante de la estabilidad de la placa, as como la propia evolucin de la lesin aterosclertica.

contribuyen a la aterognesis en algunos enfermos. en la forma acelerada de artropata coronaria que causa estragos entre los receptores de trasplantes de corazn, se cree que los inmunitarios contribuyen a la patogenia.la funcin de la respuesta inmunitaria o de las enfermedades infecciosas en la aterosclerosis es objeto de especulacin.

conocidos del metabolismo de la lipoprotenas solo justifican una parte del riesgo familiar para la enfermedad coronaria ,de manera que deben existir otros factores genticos.ciertos mecanismos de susceptibilidad de la pared arterial podran justificar parte de la predisposicin gentica a la aterosclerosis.

La evolucin de un ateroma en placas ms compleja implica a la clula de musculo liso. Las estras grasas ocurren en poblaciones no propensas a las lesiones tardas. La caracterstica esencial de las estras grasas es el depsito de macrfagos cargados de lpido, mientras que la acumulacin de tejido fibroso es la lesin aterosclertica ms avanzada.

La muerte celular es unos de los componentes aterogenicos desde la poca de Virchow, a mediados del siglo xlx. Los ateromas complejos suelen tener un carcter fibroso, sin el aspecto hipercelular de las lesiones menos avanzadas. Esta ausencia de la clula del musculo liso en los ateromas avanzados podra deberse al predominio final de los mediadores citostaticos como el factor de transformacin del crecimiento B o el interferon y, que impiden dicha proliferacin de clula musculares.

Factores que modulan la progresin y complicacin del ateroma.

Las seales relacionadas con la coagulacin de la sangre y la trombosis contribuyen sin duda a la evolucin y complicacin del ateroma. Las estras grasa comienzan sin una denudacin o descamacin del endotelio. En esta zona con una denudacin limitada del endotelio aparecen micro trombos ricos en plaquetas, debido a la exposicin de la matriz trombogena de la membrana basal subyacente. Las plaquetas activas segregan factores que facilitan la respuesta fibrotica.

A medida que avanzan las lesiones aterosclertica se establecen numerosos microvasculares en relacin con los vasa vasorum de las arterias. Los vasos de estas redes ofrecen una superficie para el trnsito de los leucocitos y puede servir de puerta para la entrada y salida de los leucocitos de los ateromas. Estos pequeos vasos pueden constituir focos de hemorragias dentro de la placa.

Las placas de ateroma tambin acumulan calcio. Las protenas especializadas en la unin del calcio y asociada habitualmente al hueso tambin se detectan en las placas de ateroesclerosis. La osteocalcina, la osteopontina y las protenas morfogenica se han detectado en placa de ateroma..

La mayora de los ateromas no producen sntomas. Muchos enfermos con ateroesclerosis difusa pueden fallecer a consecuencia de procesos no relacionados sin haber experimentado nunca una manifestacin clnica de aterosclerosis.

En las fases iniciales del desarrollo del ateroma

La placa suele crecer alejndose de la luz. Los vasos afectados por la arteriogenesis tienden a aumentar de dimetro, una especie de remodelacin vascular conocida como agrandamiento compensador. Hasta que la placa no cubra mas de 40% de la circunferencia de la lamina elstica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial.

Suelen aparecer estenosis que limitan el flujo, muchas de estas placas se manifiestan por sndromes estables como una angina de pecho inducida por los esfuerzos o una claudicacin interna de los miembros. En la circulacin coronaria, la oclusin producida por un ateroma no siempre determina un infarto.

La causa de la inestabilidad de la placa que no presentan estenosis critica , se trata de una erosin superficial del endotelio o de una rotura manifiesta o figura de la placa en que genera un trombo. Este trombo puede ocasionar una angina de pecho inestable o, si determina una obstruccin que persiste el tiempo suficiente, un infarto agudo de miocardio. En el caso de ateroma carotideo, los sndromes inestables que originan los accidentes isqumicos transitorios obedecen a ulceraciones ms profundas que sirven de nicho para la formacin de trombos plaquetarios.

Si el trombo que se produce no genera oclusin o solo produce una obstruccin transitoria, el episodio de rotura de la placa no puede causar ningn sntoma o solo sntoma de isquemia del tipo de la angina de reposo. Los trombos oclusivos que permanecen suelen provocar un infarto agudo del miocardio, sobre todo cuando no existe una circulacin colateral bien desarrollada que irrigue el territorio daado. Los episodios repetidos de rotura y cicatrizacin de la placa son uno de los mecanismos ms probables por lo que las estras grasas se transforman en un lesin fibrosa ms compleja.

No todos los ateromas muestran la misma tendencia de la rotura. Los estudios sobre la anatoma patolgica de las lesiones responsable de un infarto agudo de miocardio muestran diversos rasgos caractersticos. Estas placas suelen tener un casquete fibroso fino como en ncleo lipidico bastante grande y un alto contenido macrfagos.

Tanto los profesionales como los organismos responsables de la atencin sanitaria tienen como objetivo mejorar el perfil de de los factores de riesgo antes de que se manifieste la enfermedad aterosclertica. Conviene que el medico asesore a los pacientes sobre el riesgo para la salud del consumo de tabaco y aconsejarles para que lleven una dienta equilibrada y ejercicios para mantener el peso ideal

La obesidad, favorece una dislipidemia aterognica que se manifiesta por el aumento de los triglicridos plasmticos, la disminucin del HDL y la intolerancia a al glucosa. Como parte de la estrategia general para limitar la aterosclerosis hay que controlar la hipertensin, si fuera necesario con farmacoterapia.

Un nivel normal de HDL tiene que estar por encima de 40 mg.dl, ya que si no es as puede presentar riesgo de cardiopata coronaria. Todo paciente con un HDL inferior a 40 mg.dl, hay que valorar los posibles efectos adversos de la medicacin sobre el colesterol unido a HDL. En concreto, los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes afectan negativamente a este lpido. Estos 2 grupos teraputicos aumentan los triglicrido y causan la disminucin del HDL.

Los medicamentos que reducen los niveles de LDL, disminuyen la aterosclerosis en las personas con hipocolesterolemia familiar heterocigota. En estudios recientes se revelo que el uso de pravastatina como hipolipemiante, un inhibidor de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMGCoA) reductasa, redujo las complicaciones cardiacas y la mortalidad, en un grupo de pacientes que no haban padecido infarto al miocardio pero que tenan niveles de colesterol que superaban los 250mg.dl y el LDL elevado.

El caso de la terapia estrognica ilustra algunos aspectos ms complejos que entraa la formulacin de estrategias teraputicas. La administracin de estrgenos, solos o combinados con gestgenos, puede mejorar variables bioqumicas asociadas al riesgo de enfermedades coronarias en la mujer posmenopausica (reduce los niveles de LDL y aumenta los HDL) La sustitucin estrognica sin ningn tipo de tratamiento simultaneo con gestgenos aumenta la atipia endometrial y las lesiones adenomatosas.