HISTOR

IA
CLÍNIC
A
y
EXPLORACI
ÓN FÍSICA
 ¿Qué es una historia clínica?

• Documento AUDITABLE dentro del expediente clínico

• Relación ordenada de los antecedentes clínicos de un

paciente y de otros datos obtenidos mediante
interrogatorio, observación y otros exámenes
complementarios con el fin de conseguir un diagnóstico
correcto y determinar un tratamiento de la enfermedad
que padece

• Donde se recoge la información que procede de la práctica

clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos
los procesos a los que ha sido sometido
 Expediente
clínico
• En la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO, en su apartado 4.4 define al expediente
clínico…

“conjunto único de información y datos personales de un paciente,

que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables”
Se sustenta…

• Síntomas,
• elementos subjetivos que el
paciente describe sobre sus
molestias durante el
interrogatorio,
• Signos;
• elementos objetivos que el
explorador descubre mediante el
examen físico y neurológico
Historia Clínica Interrogatorio

Nota de
Exploración física evolución

Resultados previos y
actuales
Nota de
interconsulta
Diagnósticos o problemas
actuales

Nota de
Pronóstico referencia
/ Traslado

Indicación terapéutica
 INTERROGATO
RIO
• Según la NOM-004-SSA3-2012, deberá tener como mínimo:

• ficha de identificación,
• en su caso, grupo étnico,
• antecedentes heredo-familiares,
• antecedentes personales no patológicos (incluido uso y dependencia
del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas,
• Antecedentes patológicos,
• padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales)
• interrogatorio por aparatos y sistemas;
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Según la NOM-004-SSA3-2012, deberá tener
como mínimo:
• habitus exterior,
• signos vitales (temperatura, tensión
arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria),
• peso y talla,
• datos de la cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y genitales o
específicamente la información que
corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y
otros profesionales de la salud;
• Ficha de identificación
• Antecedentes Heredo – Familiares
• Antecedentes Personales No Patológicos
• Antecedentes Personales Patológicos
• Antecedentes Gineco – Obstétricos /
Andrológicos
• Padecimiento Actual
• Interrogatorio Por Aparatos Y
Sistemas
• Exploración Física
• Auxiliares de Diagnóstico
• Impresión Diagnóstica
• Pronostico
 FICHA DE
IDENTIFICACIÓN

Fecha de
Nombre completo CURP Lugar de origen Sexo
nacimiento

Domicilio Numero de
Genero Edad Ocupación
completo contacto

Familiar
Fecha en que se
responsable con Tipo de
Religión realizó la historia
numero de interrogatori
clínica
contacto o
 ANTECEDENTES HEREDO -
FAMILIARES
• Familiares directos
• Padres, hermanos, hijos
• Tíos, abuelos
• Vivos y/o finados (con causa de muerte)
• Antecedentes crónico - degenerativos
• Endocrinológicos
• Oncológicos
• Psiquiátricos
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Aspectos de la Servicios
Alimentación Higiene personal
vivienda intradomiciliarios

Ultimo grado de Actividad física /

Uso de tiempo libre Toxicomanías
estudios / ocupación deportes

Zoonosis Grupo sanguíneo INMUNIZACIONES…?

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

Enfermedades
Crónico – Enfermedades propias de la Exantemática Neoplasias
degenerativos infecciosas infancia s

Transpalante Quirúrgicos Transfusionales Accidentes Fracturas

s

Alérgicos incapacidades
 ANTECEDENTES GINECO –
OBSTÉTRICOS /
Gineco – obstétricos ANDROLÓGICOS Andrológicos
• Menarca • Edad de aparición de caracteres sexuales
• FUM • IVSA
• Ritmo • Número de parejas
• IVSA • MPF
• Número de parejas sexuales • ITS
• ITS
• MPF
• G; P; C; A; O.
• Fecha de ultimo parto/cesárea/parto
• Nacidos vivos /muertos
• Ultima detección de Ca Mama
• Ultima detección de CaCu
• Sx climatérico / Menopausia
 PADECIMIEN
TO ACTUAL
• Narración clara y cronológica que incluye el
inicio del problema, las circunstancias en que
ocurrió, las manifestaciones y cualquier
tratamiento
• Los síntomas principales debes describirse en
términos de sus 7 atributos
• Localización,
• Calidad
• Cantidad o intensidad
• Tiempos (inicio, duración, frecuencia)
• Circunstancias
• Factores que agravan o alivian
• Manifestaciones relacionadas
Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas
Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas
Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas
Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas
Interrogatorio
Por Aparatos
Y Sistemas
 Somatometría

• Peso, Talla, IMC

Signos Vitales

• FC, FR, TA, Temp, SatO2

Cabeza y cuello

• Ojos, oídos, nariz, boca, faringe

Exploració Tóra
x

n • Mamas, movimientos, cardio – pulmonar.

Física
Abdomen

• Inspección, auscultación, percusión, palpación.

Genitales

• Sexo y edad

Extremidades

• Apariencia, simetría, masa muscular, tono muscular, reflejos,

coordinación, fuerza
anamnesis
• proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el
interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer
sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar
los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.
 DIVERSOS
TRASTORNOS…
• Articular
• Artrosis (degeneración articular que
causa inflamación articular).

• Huesos
• fracturas, enfermedad ósea de Paget
y tumores

• Músculos u otras partes blandas

• como la fibromialgia y la tendinitis
Los problemas ortopédicos
pueden clasificarse como:
• Traumáticos
• (relacionados con una lesión)

• No traumáticos
• (degenerativos o síndromes por uso
excesivo)

• Agudos o crónicos
SECUENCIA DE UNA EXPLORACIÓN
COMPLETA
Inspección general

Estado mental

piel

cabeza y cuello

• incluso valoración inicial de la respiración puede abarcar nervios craneales

cara posterior del tórax y los pulmones

• exploración músculo esquelética del cuello y parte superior de la espalda

• sensibilidad en el ángulo costovestebral
• inspección de mamas, axilas y ganglios epitrócleares
• exploración músculo esquelética de la articulación temporomandibular y las extremidades
superiores, si esta indicada
SECUENCIA DE UNA EXPLORACIÓN
COMPLETA
Cara anterior del tórax y los pulmones

• palpación mamaria
• sistema cardiovascular

abdomen

piernas y pies
• exploración vascular periférica y músculo esquelética inspección para detectar datos
neurológicos posición masa muscular movimientos involuntarios

sistema neurológico en detalles está indicado

• nervios craneales que aún no se hayan explorado

• sistema motor masa tono y fuerza musculares movimientos alternantes rápidos
movimientos de un punto a otro
• sistema sensorial
• Reflejos
SECUENCIA DE UNA EXPLORACIÓN
COMPLETA
venas varicosas

columna vertebral piernas y pies

varones genitales, hernias y recto

mujer genitales y recto

marcha prueba de romberg

arrastre de pronador
Técnicas de

exploració
n
 MECÁNICA CORPORAL
• Ciencia que estudia las fuerzas estáticas y dinámicas que
actúan sobre un cuerpo
• Alineamiento y equilibrio muscular
• Amplitud de movimientos  flexibilidad y estabilidad

PRINCIPI
OS • Actitud postural y dolor
• Adopta postura correcta que contribuye al bienestar
FUNDAMENTA • Posturas incorrectas  mal hábito  estética 
LES DE LAS malestar
• Pruebas musculares manuales
PRUEBAS • Equilibrio muscular y los efectos de la debilidad y las
MUSCULARES contracturas sobre el alineamiento y función
MANUALES • Necesidad de objetividad
• Pruebas de forma física
• Pruebas “test” de evaluación
Objetivo del abordaje de un
trastorno musculoesquelético

• Verificar si el problema es:

• Articular o extraarticular

• Agudo o crónico
• < 6 semanas
• > 12 semanas

• Inflamatorio o no inflamatorio

• Localizado o generalizado
 Articulares
• Capsula, cartílago, membrana,
liquido sinovial, ligamentos
intraarticulares, hueso
yuxtaarticular
• Suelen manifestarse con
tumefacción, y dolor a la
palpación
• Crepitación,
inestabilidad,
deformidad, limitación
Extraarticulares
• Ligamentos periarticulares,
tendones, bolsas,
musculo, fascia, hueso,
nervios, piel
• Afecta en un punto
específico en alguna región
adyacente… puede haber
limitación del movimientos
• Rara vez causa
tumefacción,
inestabilidad o deformidad
• Inspeccione las articulaciones y los tejidos circundantes mientras
examina las diversas partes del cuerpo

• Identifique las articulaciones con cambios en la estructura y la

función; hacer búsqueda de afectaciones
• Deformidad o alineación anormal de los huesos
• Simetría del compromiso
• Cambios en los tejidos blandos circundantes
• Limitaciones en el rango del movimiento, laxitud
ligamentaria
• Cambios en la fuerza muscular

• Identifique signos de inflamación, artritis (edema, calor,

sensibilidad, enrojecimiento)
 Que vamos a
identificar

• Posición corporal
• hemiplejia
 Que vamos a
•identificar
Movimientos involuntarios
• Temblores ,
• Localización
• fasciculaciones,
• Calidad
• tic,
• Frecuencia
• corea, movimiento involuntario abrupto,
• Ritmo irregular, de duración breve y baja
• Amplitud amplitud que cambia de una zona
• situación corporal a otra sin una secuencia
definida
• atetosis, movimientos involuntarios de
los dedos de las manos y pies, lentos,
sucediéndose continuamente y que no
desaparecen con el sueño
• discinesias bucofaciales, son
movimientos involuntarios, erráticos y
de retorcimiento
Que vamos a
identificar
• Masa muscular
• Inspeccionar contorno
muscular
 • Tono muscular
• Resistencia al estiramiento pasivo de extremidades
Que vamos a • energía potencial de un músculo, incluso cuando están relajados,
identificar • los músculos presentan una ligera contracción que limita su
elasticidad y ofrece cierta resistencia al movimiento pasivo.
• Así, el tono muscular está íntimamente relacionado con la
movilidad voluntaria y la postura
Que vamos a • Fuerza muscular
• capacidad de generar tensión intramuscular

identificar ante una resistencia, independientemente de

que se genere o no movimiento

Grado Descripción
0 No se detecta contracción muscular

1 Una contracción apenas detectable

2 Movimiento activo cuando se elimina la gravedad

3 Movimiento activo contra la gravedad

4 Movimiento activo contra la gravedad y cierta resistencia

5 Movimiento activo contra resistencia completa

Que vamos a
identificar
• Coordinación (capacidad para realizar eficientemente
los movimientos, de manera precisa, rápida y
ordenada)
• Movimientos alternantes en extremidades
• Movimientos de un punto a otro
• Marcha
• Postura (paciente de pie con pies juntos y ojos
cerrados por 20 – 30 seg)
 Articulares

• Capsula, cartílago, membrana, liquido sinovial,

ligamentos intraarticulares, hueso yuxtaarticular
• Suelen manifestarse con tumefacción, y dolor a la
palpación
Articular o • Crepitación, inestabilidad, deformidad,
limitación
extraarticular Extraarticulares

• Ligamentos periarticulares, tendones, bolsas, musculo,

fascia, hueso, nervios, piel
• Afecta en un punto específico en alguna región
adyacente… puede haber limitación del movimientos
• Rara vez causa tumefacción, inestabilidad o deformidad
 EXPLORACIÓN DE
ARTICULACIONES
PASOS
:

INSPECCIÓN SIMETRÍA, INSPECCIÓN Y PALPACIÓN EVALUAR AMPLITUD DE EVALUAR ÁREAS DE

ALINEACIÓN, DE TEJIDOS CIRCUNDANTES MOVIMIENTO Y APLICACIÓN INFLAMACIÓN (DOLOR,
DEFORMIDADES ÓSEAS, Y EN BÚSQUEDA DE CAMBIÓN DE MANIOBRAS ESPECIALES TUMEFACCIÓN, CALOR,
TUMEFACCIÓN DE LAS CUTÁNEOS, NÓDULOS, PARA PROBAR LA FUNCIÓN, ERITEMA)
ARTICULACIONES ATROFIA MUSCULAR Y ESTABILIDAD E INTEGRIDAD
DOLOR
EXPLORACIO
NES
 TEMPOROMANDIBULAR
(ATM)
• Articulación más activa • Palpe el artículo palpe la
• Se abre y cierra hasta 2,000 veces
articulación temporomandibular
• Formada por la fosa y el tubérculo articular del
hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula mientras el paciente abre y cierra
• Entre el meato acústico externo y el acro la boca
cigomático

• Patologías
• Disfunción
• Alteraciones
• Desviación de la apertura
• Limitación de la apertura y lateralidad
• Ruidos articulares
• Problemas en la masticación y la deglución
• Dolores asociados (cervicalgias,, algias en maseteros,
cefaleas)
• Vértigos y acúfenos
 EXPLORACIÓN DE
ARTICULACIONES
PASOS
:

INSPECCIÓN SIMETRÍA, INSPECCIÓN Y PALPACIÓN EVALUAR AMPLITUD DE EVALUAR ÁREAS DE

ALINEACIÓN, DE TEJIDOS CIRCUNDANTES MOVIMIENTO Y APLICACIÓN INFLAMACIÓN (DOLOR,
DEFORMIDADES ÓSEAS, Y EN BÚSQUEDA DE CAMBIÓN DE MANIOBRAS ESPECIALES TUMEFACCIÓN, CALOR,
TUMEFACCIÓN DE LAS CUTÁNEOS, NÓDULOS, PARA PROBAR LA FUNCIÓN, ERITEMA)
ARTICULACIONES ATROFIA MUSCULAR Y ESTABILIDAD E INTEGRIDAD
DOLOR
 HOMBR
OS
• 1. INSPECCIÓN del contorno de los
hombros y las cinturas escapulares desde
el frente y desde atrás
• Atrofia muscular, luxación anterior o
posterior de la cabeza del húmero
• Registra cualquier tumefacción,
deformidad, atrofia muscular o
fasciculaciones (temblores finos de los
músculos), o posición anómala
2.
PALPACIÓN
• Se comienza palpando los contornos óseos y
las estructuras del hombro, y después
cualquier área dolorosa.

• articulación esternoclavicular,

• articulación acromioclavicular
PALPACI
ÓN
PALPACI
ÓN
extensión de humero hacia atrás Palpación de la bolsa subacromial.

Búsqueda de dolor…
bursitis subacromial o subdeltoidea, alteraciones degenerativas o depósitos calcificados en el manguito de los
rotadores.
3. AMPLITUD DE MOVIMIENTOS
 3.
MANIOBRAS
• Existen más de 150 pruebas

• Lesiones más comunes  manguito rotador

• Prueba para provocar dolor: prueba de arco doloroso (bolsa subacromial y manguito de los
rotadores).

• Pruebas de resistencia. Prueba de retraso de la rotación interna (subescapular), prueba de

retraso de la rotación externa (supraespinoso e infraespinoso) y prueba del brazo caído
(supraespinoso).

• Prueba compuesta. Prueba de resistencia a la rotación externa (infraespinoso).

Prueba para provocar dolor
Prueba de resistencia
• manguito de los rotadores
• para un trastorno de pinzamiento subacromial
• Pruebas de fuerza
• Pruebas de resistencia
• Pruebas compuestas
 POR EQUIPOS….

• CODOS

• Inspección
• MUÑECAS Y MANOS
• Palpación
• Amplitud de movimiento y maniobras
• COLUMNA VERTEBRAL

• RODILLAS

• TOBILLOS Y PIES