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Hipovolemico, sptico, distributivo y cardiaco

HGZ No. 6 IMSS Mip: ngel Lucero Martnez

Shock
DEFINICION:
Estado persistente de hipotensin e hipoperfusion tisular

que ocasiona un deficit de O2 en diferentes rganos y sistemas.


Conlleva a:

Metabolismo celular anaerobio Lactato y acidosis metablica

Shock

Mayor tiempo. Agotan las reservas energticas celulares Perdida de la integridad Lisis
Causas de choque Disminucin del volumen extravascular Falla cardiaca Obstruccin vascular Perdida del control vascular autnomo Sepsis grave.

Shock
Cualquier enfermedad o alteracin que produzca

descenso en la PA compromete la perfusin de rganos vitales.


La PA depende de 2 factores Gasto Cardiaco (GC) Resistencias vasculares Sistmicas (RVS)

Abordaje inicial
Se debe de evaluar los signos caractersticos para

definir el tipo de choque.


SIGNOS DE CHOQUE Presin sistlica <90 mm HG Gasto urinario < 20ml/h Taquicardia o bradicardia Isquemia Miocardica Acidosis Metablica Taquipnea Hipo perfusin Cutnea Hipoxemia Confusin

Medidas generales
1.- Evaluacin inicial

Rpida Consiente Detectar perfusin y oxigenacin inadecuadas El Px presenta tpicamente: Extremidades fras Pulsos rpidos Estado de conciencia alterado Fiebre (Shock sptico)

2.- Va area Determinar permeabilidad de la VA Presencia de ventilacin bilateral Adm. Oxigeno suplementario al 100% (Desp. Ajustar.) Intubar y ventilar mecnicamente en caso necesario.
3.- Acceso Vascular Instalar catter venoso perifrico de calibre >#18 en venas ante cubitales o del antebrazo
En caso de no conseguir acceso perifrico usar

central (yugular, venodiseccion

subclavio,

femoral)

4.- Evaluaciones adicionales Pulmonar Cardiovascular Sistema Nervioso central Abdomen Piel 5.- Laboratorios
BH, ES, Tiempos, Creatinina Serica, Gases. Etc.

Monitorizacin Mnimo mediciones no invasivas TA FC FR Oxemia Gasto urinario


Invasivas * Situaciones especiales Lnea Arterial Cat. Ven. Central Cat. De flotacin pulmonar.

7.-Reanimacion Mantener volumen extravascular Perfusin tisular mediante infusin de lquidos.


Cristaloides Coloides

Cristaloides (Ringer Lactato) Hipotensin moderada 250-500 ml en 15 min, hasta 2L

Despus de 2L, si no se aumenta la PA usar: Coloides, aminas vaso activas, o combinacin. Se pretende aumento de la PA, inicio de la diuresis, mejora

del estado de alerta y reversin de la acidosis metablica.

Manejo Farmacolgico Se usan aminas vasoactivas


Cuando los la reposicin de volumen no consigue

aumentar la PA.

Dopamina Inotrpico dopaminergico y Tiene efectos hemodinmicas dependiente de la dosis 1-5 ug/kg/min (dopa) resistencias perifricas 5-10ug/kg/min inotropismo cardiaco y PA > 10ug/kg/min vasoconstriccin generalizada con disminucin de la perfusin asplcnica Dosis inicial: 2-5 ug/kg/min Dosis Maxima: 50ug/kg/min

Dobutamina Agonista y Insuficiencia cardiaca Choque cardiognico

Mejora la contractilidad miocardica


Mejora el Gasto cardiaco

Dosis: 2.5 y 10 ug/kg/min


Dosis inicial : 1-2 ug/kg/min

Norepinefrina Agonista y Genera vasoconstriccin generalizada Aumento de las resistencias perifricas Se diluye en 8-16mg/L de solucin dextrosa al 5% Dosis: 0.5 a 30 ug/min Uso: hipotensin grave
Vasopresina Se usa como soporte hemodinmica En choque por vasodilatacin Potente vasoconstrictor perifrico Puede provocar isquemia miocardica

Fases de Shock
El reconocimiento del shock en una fase precoz implica reversibilidad.
Se distinguen 3 estadios de evolucin del shock Fase 1: Shock compensado Se ponen en macha mecanismos para preservar las

funciones de rganos vitales como corazn y cerebro a expensas de una vasoconstriccin de rganos no vitales como piel, msculos, rin, rea esplacnica

Fases de Shock
Se intenta mantener el GC aumentando la FC y la

contractilidad.
Clnicamente se desaparecen las venas del dorso de la

mano y pies, frialdad y palidez cutnea y sequedad de mucosas, debilidad muscular y oliguria
PA dentro de los limites normales Si se acta contra la causa y se usa una terapia de

soporte adecuado el pronostico ser bueno

Fases de Shock
FASE 2 : Shock descompensado
Los mecanismos de compensacin se ven

sobrepasados Disminuye el flujo a rganos vitales Clnicamente existe hipotensin Deterioro del estado neurolgico Pulsos perifricos dbiles o ausentes Diuresis mas disminuida Acidosis metablica progresiva Arritmias y alteraciones isqumicas en el EKG

Fases de Shock
FASE 3 : shock irreversible
Si no se corrige el shock se entra en un estado

irreversible
Px desarrolla un fallo multisistemico y muere.

Tipos de shock

Hipovolemico
Tipo de choque mas frecuente
Causas: Sangrado, Deshidratacin, secuestro de liquido a tercer

espacio. Perdida del 30% del volumen intravascular para provocarlo

Presentacin Depende de la deplecin y de la efectividad de los mecanismos

autorreguladores.

Los signos clsicos incluyen: Taquicardia, taquipnea, palidez, retardo en el llenado capilar,

oliguria y confusin.

Hipovolemico
Diagnostico Clnico por hipotensin y signos de hipoperfusion, Hipovolemia: Oliguria y concentracin de la orina FC aumentada Tratamiento En caso de hemorragia corregirla 2 vas perifricas de grueso calibre Soluciones cristaloides (ringer lactato o sol. Salina 0.9%) Sangre solo despus restablecer la perfusin tisular O en caso de inestabilidad del Px despus de uso de cristaloides.

Hipovolemico
Hipotensin permisiva La administracin de lquidos IV puede mejorar la PA Tambin puede exacerbar el sangrado por coagulopatia

dilusional. bajos.

Hipotensin permisiva ??? Reanimacin con volmenes

Consiste en reanimar a los px hasta: Alcanzar pulso radiales palpables PA: 80-90 mmHg Px en estado de alerta.

Choque hipovolemico no hemorrgico


Quemaduras graves Vomito, diarrea, diuresis osmtica, diabetes inspida,

fiebre, sudoracin excesiva extravasacin de liq. A 3er espacio, peritonitis, edema traumtico, ascitis.

La sol. De eleccin es la ringer lactato. Su volumen se calcula con la formula de parkland 4ml x peso (kg) x % de SC quemada
50% las primeras 8 horas desde la quemadura El resto en las siguientes 16 hrs.

Choque Sptico
Caracterizado por: hipoperfusion y hipotensin en el Px Causas: infeccin bacteriana Mas comn: pulmones, abdomen y tracto urinario. Presentacin Respuesta inmunolgica con inflamacin inicial importante e

inmunosupresin. FC, GC y resistencias pulmonares aumentan Resistencia perifrica disminuye

Aminas no responden: x altas concentraciones de sustancias vasodilatadoras. Disminucin de receptores adrenrgicos.

Choque Sptico
Disfuncin cardiaca Alteracin del metabolismo aerobio Diagnostico Hipotensin Acidosis lctica Oliguria Asociacin con infeccin Manifestaciones tpicas Taquicardia Taquipnea Confusin Fiebre Trombocitopenia 50% de los px

Choque Sptico
Tratamiento Control de la sepsis Antibiticos de acuerdo al sitio de infeccin Antibiograma Terapia emprica contra Gram+ y Drenaje Qx de absesos Control de sitios de infeccin recurrentes

Aminas vasoactivas Necesarias para mantener la PA Dopamina primera eleccin Norepinefrina despus de dopamina si hay taquicardia excesiva y persiste la hipotensin. Dobutamina en Px con PA media de 60mmHg

Choque septico
Monitorizacin Catteres centrales (Medir PVC y adm. vasopresores) Lnea arterial Otras medidas adicionales Dosis bajas de corticoesteroides en px con choque sptico e insuficiencia suprarrenal. Manejo de la hiperglicemia con insulina

Choque neurogenico
Secundario a disfuncin del SNA Causas: lesin de medula espinal, aumento de presin del

liquido cefalorraqudeo o maniobras teraputicas como anestesia regional.


Presentacin Tono vascular disminuido por debajo de la zona afectada. Acumulacin de sangre en zonas perifricas Disminucin del retorno venoso Disminucin del gasto cardiaco. Bradicardia

Choque Neurogenico
Diagnostico Antecedente que genera la hipotensin
Mas comn: trauma de medula espinal Trauma craneoenceflico genera hipertensin

Tratamiento Va area permeable Aminas vasoactivas con predominio de estimulacin No grandes cantidades de liquido solo en choque asociado a hipovolemia.

Choque anafilctico
Como respuesta a la exposicin de un antgeno en un individuo sensibilizado.
Exposicin al antgeno induce la produccin de una reaccin sobre basofilos y mastocitos mediadas por IgE. Liberando sustancias vasoactivas como: Histamina, prostaglandinas, factor activador plaquetario

Causas Medicamentos Picaduras de insectos Alimentos Medio de contraste Polen

Choque anafilctico
Presentacin y diagnostico
Disminucin de las resistencias perifricas Hipotensin importante Compromiso ventilatorio Broncoespasmo Laringoespasmo Urticaria Angioedema Eritema difuso prurito

Choque anafilctico
Tratamiento Va area: intubacin endotraqueal cricotiroidectomia en casos de edema larngeo.

Reanimacin: Grandes volmenes de lquidos Cristaloides y coloides


Epinefria Frmaco de eleccin Dosis: 0.5mg sc 5ml IV o endotraqueal

Choque anafilctico
Hidrocortisona 500 mg IV Detiene la progresin y la recurrencia de la reaccin anafilctica
Medidas adicionales Bronco dilatadores adrenrgicos beta inhalados Aminas vaso activas en hipotensin persistente Antihistamnicos h1 y h2

Shock cardiogenico
Es la disminucin del gasto cardiaco en presencia de

volumen intravascular adecuado (disfuncin cardiaca) Mortalidad 80%


Causas: IAM 40 a 50 % necrosis de la masa ventricular izquierda Alteraciones asociadas con isquemia miocardica Valvulopatias Hipertensin pulmonar

Shock cardiogenico
Presentacin Pltora yugular Edema perifrico Hepatomegalia dolorosa Cardiomegalia Tercer ruido cardiaco Signos de edema pulmonar Dato en el EKG de isquemia
Diagnostico PA <90 mmHg durante > 1h que no responde a la reposicin de

volumen. GC <2.2 L/min Presin pulmonar en cua >18mmHg Descartar otras causas de hipotensin y hipo perfusin(neumotorax, aneurisma artico roto y taponamiento cardiaco)

Shock cardiogenico
Tratamiento
Reanimacin Lquidos parenterales de acuerdo con la presiones de llenado del ventrculo izquierdo. Pequeos vol. De sol. Hartman 500ml Mediciones de presiones de llenado ndices cardiacos antes y despus Si no se corrige la hipotensin considerar aminas.

Shock cardiogenico
Aminas vasoactivas Dobutamina. Fx de eleccin Dopamina, norepinefrina o milrinona bajo

monitorizacin estricta PA debe de mantenerse >70mmHg


Otros Fx Diurticos (disminucin de la PC) Digoxina(disrritmias) Opiodes (dolor) Nitroprusiato y nitroglicerina( RS)

Shock cardiogenico
Monitorizacin Invasiva en UCI
Medidas adicionales Enfocadas a restablecer el flujo coronario Angioplastia primaria Revascularizacin quirrgica temprana Baln artico de contrapulsacin

Choque Obstructivo
Ocurre cuando existe un bloqueo mecnico del flujo de

sangre del corazn Causas


Taponamiento cardiaco

Neumotrax a tensin
Embolismo pulmonar Hipertensin pulmonar grave

Presentacin Las cavidades cardiacas y la presin de la arteria pulmonar

se equilibran durante la distole

Choque Obstructivo
Diagnostico
Debe sospecharse en presencia de hipotensin

asociada con PVC elevada


Tratamiento Especifico para cada una de las causas.

Bibliografa
Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricin

Salvador Subirn, Manual de Teraputica Medica y Procedimientos de Urgencias, Quinta edicin, Mxico DF, 2007, Cap 4 pags 26-32.

GRACIAS