Definición: El Status o estado asmático se define como una condición clínica caracterizada por la progresión de los síntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso adecuado y oportuno de tratamiento estándar; no incluye un tiempo determinado.

dificultad para percibir severidad de los síntomas. dependencia de dosis altas de corticoesteroides para control de síntomas. 2-3 visitas al departamento de emergencias en las últimas 24 horas. uso frecuente e incremento de beta-agonistas inhalados sin mejoría.Factores de Riesgo Una historia de intubación por asma. ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por asma. historia de exacerbaciones severas agudas. . estrato social bajo o problemas psicosociales severos.

Fisiopatología Históricamente hay un evento que antecede a la crisis: una infección respiratoria alta. descontinuar los medicamentos. típicamente hay un aumento gradual de síntomas y del uso de medicamentos de rescate de 5 a 7 días antes de que la crisis se desarrolle. estrés o contacto con algún alérgeno o irritante. . Los síntomas frecuentemente duran días o semanas.

cambios en el retroceso elástico del pulmón porque cada vez es más difícil de insuflar. si es notable. edema. causada por la inflamación. Como resultado hay disminución del flujo de aire.En un episodio agudo de asma hay un aumento no uniforme de la resistencia de la vía aérea. . cierre prematuro de la vía aérea. ayuda a colapsar los bronquios que permanecen abiertos. espasmo del músculo liso bronquial y tapones de moco. hay aumento del trabajo respiratorio. todo lo anterior lleva a una alteración en la relación ventilación/perfusión. hiperinsuflación o aumento de volumen pulmonar que.

presencia de complicaciones como neumotórax. neumonía o atelectasias y diagnósticos alternativos como obstrucción de vía aérea superior. Esto es importante porque una causa de falta de respuesta al tratamiento es que el problema del paciente no sea asma o que haya "algo más".Evaluación El examen inicial debe ser breve y dirigido a evaluar la severidad de la crisis y la respuesta al tratamiento empleado. cuerpos extraños en la vía aérea y cardiopatías. neumomediastino. .

Sistema de puntaje respiratorio Silverman Andersen 0 Aleteo nasal Quejido respiratorio Retracción costal Desbalance toracoabdominal Cianosis No No No No No 1 Discreto Leve Discreto Discreto Leve 2 Constante Acentuado Acentuado Acentuado Universal Dificultad respiratoria: 0 no existe. 1-3 leve. 7-10 grave. 4-6 moderado. .

40) >65 FiO2 0.Escala de Wood et al 0 PO2 (mmHg) PCO2 Cianosis Uso de músc.40 Marcado Intercambio de aire Bueno Moderado Pobre Conciencia Normal Depresión Coma 0-4: sin peligro inmediato.21 Moderado 2 <70 (0.21) 40-60 FiO20. >7: requiere intubación. accesorios 70-100 <40 No No 1 <70 (0. . 5-6: falla respiratoria inminente.

anomalías congénitas. pneumomediastino o sencillamente como parte del diagnóstico diferencial (bronquiolitis. cuerpos extraños. fibrosis quística. etc.Exámenes Auxiliares Radiografía de tórax para evidenciar atelectasias.). pneumonías virales o atípicas. . pneumotórax. (vistos hasta en 1% de pacientes con estado asmático). enfermedad parenquimatosa agregada. procesos infecciosos agregados.

acidosis o hipercarbia. Hemograma para buscar leucocitosis o desviación a la izquierda que hagan sospechar procesos bacterianos como factor precipitante.Exámenes Auxiliares Gases arteriales para evidenciar hipoxemia. . Electrólitos para documentar hipocaliemia que se presenta hasta en 70% de los enfermos con estado asmático.

. Medidas Generales: Monitoreo cardiorrespiratorio. Mantener un estado de hidratación euvolémico. Uso de antibióticos en caso de infecciones bacterianas. Asegurar una adecuada oxigenación para mantener saturación de oxígeno por encima de 92%. un ambiente confortable y el acompañamiento por un miembro de la familia.Manejo El objetivo principal del manejo es revertir rápidamente la hipoxemia y la obstrucción bronquial.

estimulan los receptores B2 del músculo liso de la vía aérea produciendo relajación y por ende broncodilatación.Manejo Medidas especificas: Beta-agonistas: Es un elemento crucial en el tratamiento del estado asmático. Se prefieren los B2 selectivos con mínimos efectos cardiovasculares .

nebulización continua a 0. . o en goteo endovenoso a una dosis de carga de 10 μg/kg en 10 minutos y luego de 0.15 mg/kg/dosis. nebulización intermitente a 0.Manejo El más conocido en estudios clínicos es el salbutamol en inhalación intermitente a 90 μg cada puf.5 mg/kg/hora (con lo que se puede prevenir el broncoespasmo de rebote que se puede presentar con las dosis intermitentes).4-1 μg/kg/min.

Manejo Esteroides Hacen parte también del proceso terapéutico inicial en todo paciente en estado asmático para contrarrestar el componente inflamatorio de la enfermedad. .

se puede usar en goteo continuo de 2 μg a 4 μg/kg/min. Aunque es preferible la vía endovenosa. .Manejo Metilprednisolona: de 1 a 2 mg kg/dosis cada 4-6 horas las primeras 24 horas y luego 1-2 mg/kg/día repartidos también cada 4-6 horas. también se puede usar por vía intramuscular. Posee la ventaja teórica de mostrar menos efectos colaterales mineralocorticoides y de tener mayor afinidad por el tejido alveolar.

. que pueden empeorar el cuadro clínico en el paciente asmático reactivo.Manejo No se deben usar la hidrocortisona ni la dexametasona porque en sus componentes hay metasulfitos.

Se usa el Combivent® (100 μg de Salbutamol + 21 μg de bromuro de ipratropio) y el Berodual (500 μg de fenoterol + 20 μg de bromuro de ipratropio) en puf semejantes a la aplicación de ßagonistas puros. . se ve 15% más de respuesta clínica.Manejo Anticolinérgicos Producen broncodilatación mediante antagonismo competitivo de los receptores de acetilcolina a nivel bronquial. Se deben emplear en los casos que no responden inicialmente a los ßagonistas solos.

000 se puede usar en tres oportunidades separadas 30 minutos una de otra.Manejo Adrenalina Nebulizada Adrenalina subcutánea: si el paciente no ha respondido a las medidas anteriores se aplica a dosis usuales de 0. .001mg/kg de la dilución 1:10.

.Sulfato de magnesio El magnesio (Mg) es un importante cofactor en muchas reacciones enzimáticas y está ligado a la homeostasis celular. se emplea una dosis de 25-100 mg/kg aplicada en bolo en 20 minutos. por lo tanto broncodilatación. Tiene un efecto sobre las células de músculo liso causando relajación. además alguna evidencia sugiere que reduce el número de neutrófilos vistos en la respuesta inflamatoria.

además actúan como antagonistas de prostaglandinas. .Metilxantinas El mecanismo de acción no es muy claro. Además de ser inhibidores de la fosfodiesterasa. aumentan la contractilidad diafragmática y aumentan el AMPc. se ha postulado que estimulan la liberación de catecolaminas endógenas. para actuar como agonistas B adrenérgicos y como diuréticos.

es salvadora de pacientes admitidos en UCI pediátrica. deterioro del estado mental o que el paciente se presente exhausto pese a todas las medidas terapéuticas. aumenta el riesgo de barotrauma y depresión circulatoria. . en un 5-10%.Manejo Asistencia ventilatoria La decisión de intubar a un niño asmático debe ser muy responsable. a veces. en lo posible se recomienda evitarla porque la intubación traqueal puede agravar el broncoespasmo. hipoxia severa. La sola presencia de hipercapnia no es indicación. Las indicaciones absolutas incluyen par cardiorrespiratorio.

Se recomienda la ketamina. se debe premedicar con sedante o anestésico. seguida por atropina y un relajante de acción rápida. . aspirarse secreciones de orofaringe y pasarse una sonda nasogástrica para descomprimir estómago. por su acción broncodilatadora.Previo a la intubación el niño debe ser preoxigenado con O2 al 100%.

Utilizar un tubo con manguito inflador para evitar escapes. .La intubación debe realizarla la persona más experimentada. el 50% de las complicaciones en pacientes asmáticos ventilados ocurren durante o inmediatamente después de la intubación.

Se deben administrar líquidos y mantener una frecuencia respiratoria baja. un PH > 7. .1 y PaCO2 entre 40-90 mmHg. Mantener una presión pico en la vía aérea < 40 cm H2O. PEEP bajo. La mayoría de los clínicos prefieren el modo presión control o volumen control regulado por presión con volúmenes de 8-12 ml/k. FR bajas. relación I:E >1:2.

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