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Propedutica de la Salud

TRAX: PULMN, CORAZN Y MAMAS

Denice Ortiz Karen Hernndez Alejandra Ricaud Jeannette Borunda Vctor Cardiel Paulina Portillo

EXPLORACIN PULMONAR

Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

INSPECCION

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

Tipos de Trax
Trax Adulto Normal
Dimetro lateral mayor al AP Cifoescoliosis Torcica Curvaturas raqudeas anormales y rotacin vertebral lo deforman Distorsin de los pulmones dificulta la interpretacin de los hallazgos

Tipos de Trax

Trax en Tonel Aumento del dimetro AP Normal en infantes y envejecimiento Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Trax en Embudo Depresin en porcin inferior del esternn Compresin del corazn y vasos puede causar soplos

Trax de paloma Incrementa dimetro AP Los cartlagos costales se deprimen

RESPIRACION

Palpacin del Trax Posterior y Anterior


Areas de Sensibilidad

Anormalidades de la piel

Expansin respiratoria

Frmito

Tcnicas de Exploracin
Inspeccin

Palpacin

Exploracin cara posterior del trax y pulmones sentado

Percusin

Auscultacin
Exploracin cara anterior del trax y pulmones posicin supina

Observar forma del trax y movimiento de la pared torcica: Retraccin Retraccin o anormal de Deformidades alteracin del espacios o asimetra movimiento intercostales respiratorio en inspiracin

Asma grave, EPOC u obstruccin de va respiratoria superior

Enfermedad del pulmn o pleura subyacente

Palpacin del Trax Posterior y Anterior


Areas de Sensibilidad

Anormalidades de la piel

Expansin respiratoria

Frmito

Anormalidades de la piel

Trayectos sinusales (estructuras tubulares, ciegas e inflamatorias que se abren hacia la piel)

Indican infeccin de la pleura y pulmn subyacentes Tuberculosis Actinomicosis

INSPECCION DE LA TRAQUEA

Desviaciones
Cuello:Burbujas de aire en los tejidos Enfisema subcutaneo

Expansin respiratoria pared posterior


1.

2.

3.

4. 5.

Diminucin y retraso unilaterales de la expansin: Enf. Fibrotica crnica del pulmn, pleura subyacente, derrame pleural, neumona lobar, dolor pleural con inmovilizacin consecuente, obstruccin bronquial unilateral

Coloque pulgares a nivel de las 10as costillas Los dedos sujetando soltura torcica Deslizar hacia lnea media, hasta elevar la piel entre el pulgar y la columna vertebral Pida inhalacin profunda Observar distancia durante la inspiracin, sentir limites y simetra

Expansin respiratoria pared anterior

Coloque pulgares a lo largo de cada borde costal, en las caras laterales del trax Deslcelas a la lnea media y eleve la piel Pida que inhale profundo Percibir extensin y simetra del mov. respiratorio

Frmito
Noventa y nueve

Vibraciones transmitidas del rbol broncopulmonar hacia la pared torcica cuando habla en pte.

Para

detectarlo use parte sea de la palma en la base de los dedos

Disminuye o desaparece EPOC, separacin de las superficies pleurales por presencia de liquido (derrame pleural), fibrosis (engrosamiento), aire (neumotrax) o algn tumor infiltrativo, excesivo grosor de la pared torcica o alguna obstruccin bronquial

Valoracin del Frmito en Pared Posterior

Palpe y compare areas simtricas

Localice cualquier rea con aumento o disminucin de frmito

Localizacin para percibir el frmito

Predominante en rea interescapular que en porcin inferior Mas intenso en lado derecho que izquierdo Desparece debajo del diafragma

Valoracin del Frmito en Pared Anterior

Compare ambos lados del trax Disminuye sobre regin precordial Exploracin femenina:
Desplace

las mamas con suavidad segn se requiera

Percusin

Intensidad

Duracin

Tono

Induce ruidos audibles y vibraciones palpables Ayuda a determinar si los tejidos estn llenos de aire, liquido o poseen consistencia solida
Solo

penetra 5-7 cm

Tonos de Percusin y caractersticas


Intensida Tono d relativa relativo Plano Suave Alto Duracin relativa Corto Ejemplo de localizaci n Muslo Ejemplo patolgico Derrame Pleural grande Neumona lobar Bronquitis Crnica simple Enfisema, neumotrax

Matidez Resonancia

Medio Intenso

Medio Bajo

Medio Largo

Hgado Pulmn normal Ninguno normal

Hiperresonanc ia Timpanismo

Muy intenso Intenso

Ms bajo Alto

Ms largo Timbre eufnico

Burbuja de Neumotrax aire gstrico grande o mejilla abombada

Percusin Pared Posterior

Colocarse a un lado del pte


Permite

aplicar el plexmetro con ms firmeza y dedo plexor ms efectivo = generando mejor tono

Al comparar 2 areas aplicar 2 golpes en cada punto, desde vrtices hasta bases pulmonares

Percusin
Matidez reemplaza la resonancia cuando liquido o algn tejido solido sustiyuyen al pulmn con aire u ocupan espacio pleural Ejemplos:
Neumona lobar Alveolos llenos de liq y eritrocito, acumulaciones pleurales de liq seroso (derrame), sangre (hemotrax), pus (epiema) tejido fibroso o tumoral

Hiperresonancia generalizada= pulmones hiperinsuflados del efisema o asma

Hiperresonancia unilateral = neumotrax grande o bulla pulmonar grande llena de aire

Percusin
Identifique descenso de hemidiafragmas o excursin diafragmtica

resonante

Observe el lmite entre tej. Pulmonar resonante y estructuras subdiafragmaticas con mayor matidez

Mate

Un nivel alto= derrame pleural Diafragma alto = atelectasias o parlisis diafragmtica

Percusin cara anterior y lateral

Corazn normal produce rea de matidez a la izquierda del esternn 35 espacios intercostales.
Percutir

a un lado

Auscultacin

Auscultacin

Para valorar el flujo de aire a travs del rbol traqueobronquial

Ruidos Respiratorios (pulmonares)


Vesiculares Broncovesiculares Bronquiales

Ruidos Adventicios (agregados)


Ruidos Discontinuos (Estertores) Ruidos Continuos

Duracin de los ruidos

Intensidad del ruido espiratorio Suave

Tono del ruido espiratorio

Localizacion es en las que se escuchan normalmente

Vesicular

Ruidos inspiratorios ms que los espiratorios Ruidos inspiratorios y espiratorios duran casi lo mismo

Relativamente Sobre la bajo mayor parte de ambos pulmones Intermedio A menudo en 1 y 2 espacios intercostales por cara anterior y entre escapulas

Broncovesicul ar

Intermedio

Bronquial

Ruidos espiratorios duran ms que los inspiratorios Ruidos inspiratorios y

Intenso

Relativamente sobre alto manubrio si es que se escucha Relativamente Sobre trquea alto en el cuello

Traqueal

Muy intenso

Ruidos pulmonares adventicios


Ruidos discontinuos
Intermitentes, disfonicos y similares a puntos breves en el tiempo Estertores finos suaves, agudos y muy breves (510mseg) Estertores gruesos mas intensos, tono ms bajo y no tan cortos (20-30mseg)

Ruidos Continuos
Duran ms de 250mseg, son eufnicos Sibilancias son agudas con carcter agudo o sibilante (400Hz o ms) Roncos graves similares a un ronquido (200Hz o menos)

Registro de la exploracin fsica (trax y pulmones)

Trax simtrico con expansin adecuada. Pulmones resonantes. Ruidos respiratorios vesiculares, sin estertores, sibilancias o roncos. El diafragma desciende 4 cm en ambos lados.

Registro de la exploracin fsica (trax y pulmones)

Trax simtrico con cifosis moderada y aumento del dimetro anteroposterior; descenso de la expansin. Los pulmones son hiperresonantes. Ruidos respiratorios distantes con retraso de la fase espiratoria y sibilancias espiratorias dispersas. Frmito disminuido; sin broncofona, egofona ni pectoriloquia en los susurros. El diafragma desciende 2 cm en ambos lados
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Radiografa directa Tomografa axial computada Espirometra y gasometra Puncin pleural Broncofibroscopia Mediastinoscopia

EXPLORACIN MAMARIA

La glndula mamaria

El tejido glandular forma 15 a 20 lbulos con tabiques dispuestos en forma radial alrededor del pezn. El tejido conjuntivo fibroso proporciona soporte. El tejido adiposo rodea la glandular y predomina en la parte superficial y perifrica.

El pezn y la areola poseen una buena provisin de musculo liso. La estimulacin tctil hace que el pezn se vuelva mas pequeo, firme y erecto. Estos signos no deben confundirse con la enfermedad mamaria.

Desarrollo y cambios con la edad


Adolescencia: A los 11 aos en promedio aparecen las yemas mamarias y despus sigue el mayor crecimiento de las glndulas mamarias y areolas.

Edad adulta

Envejecimiento

Algunas veces tiene consistencia granular, nodular o con masas. La nodularidad puede aumentar antes de la menstruacin.

Disminuyen de tamao a medida que se atrofia el tejido glandular y se sustituye por grasa. Es mas fcil palpar los conductos q rodean la pezn.

Linfticos

Casi todos los ganglios linfticos de la glndula drenan hacia la axila. Ganglios centrales: se palpan con mas frecuencia. En ellos drenan los vasos linfticos que proceden de 3 grupos poco palpables: - ganglios pectorales.- drenan pared torcica anterior y gran parte de la mama. -ganglios subescapulares.drenan pared torcica posterior y una porcin del brazo -ganglios laterales.- drenan la mayor parte del brazo.

Las clulas malignas del cncer mamario pueden diseminarse directo a los ganglios infraviculares o vas profundas dentro del trax.

Sntomas y Abordaje
INTERROGATORIO

EXPLORACIN

Averiguar si hay dolor, molestia o masas en las mamas.

Interrogar acerca de secrecin en los pezones y cuando ocurre. Si es espontanea y sin estimulacin previa, hay que constatar el color, consistencia y cantidad.

Las mamas pueden ser fisiolgicas o patolgicas. Incluyen quistes, tumores benignos y cncer.

Secrecin no lechosa unilateral indica enfermedad mamaria local.

En el embarazo
Tecnica de Exploracion

Anormalidades

Revisar las mamas y pezones en cuanto a simetria y color. Es probable que el patron venoso se intensifique, los pezones y areolas se oscurezcan y las glandulas de Montgomery se vuelvan prominentes.

El pezon invertido amerita atencion si se planea lactancia natural Es probable que sea dificil aislar una masa patologica. Secrecion sanguinolenta no es atribuible al embarazo.

Palpe en busca de masas. Estan sensibles y tienen consistencia nodular.

Comprima anbos pezones entre indice y pulgar. Puede mostrar la salida de calostro.

Factores de Riesgo para Cncer Mamario


Edad Antecedente Familiar Antecedentes menstruales Embarazo Antecedentes y enfermedades mamarias

TCNICAS DE EXPLORACIN
MAMA FEMENINA

INSPECCIN

Revise las glndulas mamarias y pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la cintura Inspeccin cuidadosa en busca de cambios cutneos, simetra, contornos y retraccin en cuatro posiciones: Con los brazos a los lados, brazos sobre cabeza, brazos presionando contra las caderas e inclinada al frente.

Brazos a los lados

La apariencia de la piel:

Color Engrosamiento de la piel y poros demasiado prominentes, los cuales pueden acompaar a la obstruccin linfatica

Tamao y simetra mamaria

Contorno mamario

Caractersticas del pezn

Brazos sobre la cabeza, manos presionadas contra las caderas


Para evidenciar la presencia de hoyuelos o retraccin:

Pida al paciente que eleve los brazos sobre la cabeza.

Que presione sus manos contra las caderas para contraer los musculos pectorales

Observe el contorno mamario con cuidado en cada posicin.

Si las mamas son grandes o pndulas, es til una cuarta posicin. Pida a la mujer que se ponga de pie e incline al frente, apoyada en el respaldo de una silla o en las manos del mdico.

Solicite a la paciente que se acueste. Si las glandulas mamarias son pequeas, coloque una pequea almohada bajo el hombro de la paciente del lado en que usted se encuentra y pidale que descanse su brazo bajo la cabeza.

PALPACIN

Con los dedos planos sobre la glndula, comprima el tejido con suavidad con un movimiento rotatorio contra la pared torcica. Necesitara presionar con mas fuerza para llegar a los tejidos ms profundos cuando la mama es grande.
Explore toda la glandula, incluyendo la periferia, cola y areola.

Consistencia de los tejidos

La consistencia normal vara enormemente y depende de las proporciones de tejido adiposo blando y glandular ms firme. Es probable encontrar una cresta transversa de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama

Nodulos

Palpe con cuidado en busca de cualquier masa ms grande o de cualidades diferente del resto del tejido mamario Describa las caractersticas de cualquier ndulo:
Localizacin, por cuadrante o por horas del reloj, con distancia en centmetros del pezn

Tamao en centmetros

Forma

Delimitacin

Consistencia

Inspeccione la tetilla y la areola en busca de ndulos, edema o ulceracin. Palpe la areola en busca de ndulos. Si la mama presenta crecimiento, establezca la diferencia entre el crecimiento adiposo blando que acompaa a la obesidad y el disco firme del crecimiento glandular.

AXILAS

INSPECCIN

Revise la piel de ambas axilas e identifique la evidencia de:

Exantema

1. Pida al paciente que baje y relaje el brazo izquierdo. 2. Sostenga la mueca izquierda con su mano izquierda. 3. Mantenga los dedos de la mano derecha unidos y poco flexionados 4. Llegue a la parte ms alta posible del vrtice axilar. 5. Los dedos del mdico deben dirigirse directamente atrs de los msculos pectorales, apuntando hacia la parte media de la clavcula. 6. Presione con los dedos hacia la pared toracica y deslicelos hacia abajo.

PALPACIN

TCNICAS ESPECIALES

VALORACIN DE LA SECRECIN ESPONTNEA POR EL PEZN


Intente identificar su origen comprimiendo la areola con el dedo ndice Observe la aparicin de secrecin a travs de alguna de las aberturas en la superficie del pezn

Reconozca el color, consistencia y cantidad de cualquier secrecin.

AUTOEXPLORACIN MAMARIA

EXPLORACIN DE CORAZN

Exploracin del Corazn

En la exploracin del corazn seguimos la secuencia ordinaria

Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin

El examen del corazn debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas

Exploracin del Corazn

El lugar de examinacin debe ser silencioso Clsicamente, el examen se realiza con el paciente asumiendo tres posiciones: Sentado, con leve inclinacin al frente Supina De Pachon o de lado

Posiciones del paciente

A: Sentado B: Supino C: de Pachon C

Inspeccin

Evaluar conformacin y simetra de la caja torcica, constitucin del paciente Localizar lmites tericos de la regin precordial
2o

EICD 1 cm por fuera del borde esternal Articulacin condroesternal del 5o cartlago derecho 5o EICI a 7-8 cm de la lnea media 2o EICI a nivel del borde esternal

Localizacin del rea precordial

Second left interspace

Third left interspace


Fourth left interspace

Fifth left interspace

Inspeccin

Evaluar Choque de Punta Localizado en 5o. EICI a nivel de la lnea medioclavicular Observable en posicin de sentado o de Pachon El choque de punta puede ser difcil de ver en personas obesas o musculosas

Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricular

Palpacin

Utilizamos la palma de la mano y los dedos. Comenzamos en pex, seguimos con borde esternal izquierdo y terminamos en la base. Otros lugares pueden ser explorados si hay necesidad. Considerar las siguientes caractersticas del choque de punta: localizacin, intensidad, extensin, ritmo, momento.

Palpacin

Palpacin

Buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta para notar alteraciones en cuanto a localizacin (desviaciones hacia la izquierda o derecha, arriba o abajo) e intensidad (mayor o menor) Descartar la presencia de levantamientos, especialmente en el borde esternal izquierdo Verificar sincrona de S1 y del choque de punta con la pulsacin de la cartida Descartar la presencia del thrill, que indica anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.

Percusin

Es de valor limitado, sirve slo para valorar someramente los lmites del corazn, ms bien el izquierdo. La delimitacin de lado izquierdo se realiza percutiendo del 2 al 6 EICI siguiendo los EIC, de lateral a medial. La base es delmitada por el borde superior del hgado

Auscultacin

Es importante aislar cada sonido Estetoscopio: Diafragma: sonidos de timbre alto Campana: sonidos de timbre bajo Existen 5 focos de auscultacin: artico, pulmonar, acesorio artico, mitral y tricuspdeo

Focos de Auscultacin

Auscultacin

Evaluar:
Frecuencia
Ritmo S1 S2 Desdoblamiento S3

y S4 Ruidos extra Soplos

Auscultacin
Frecuencia Vara de 60 a 90 revoluciones por minuto Verificar la presencia de alteraciones como taquicardia y bradicardia Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arteriales

Auscultacin
Ritmo Ritmo normal: sinusal. Primer silencio ms corto. Primer ruido de mayor duracin y menor tono. Ritmos anormales:
Fetal Extrasstoles

Arritmia

completa Ritmo de galope

Auscultacin
Primer Ruido (S1)

Cierre de vlvulas AV Comienzo sstole Menor tono, ms prolongado que S2 Casi nunca desdoblado

Auscultacin
Segundo Ruido (S2)

Cierre de vlvulas semilunares Inicio distole Dos componentes, (A2, P2) que provocan desdoblamiento en la inspiracin Mayor tono, ms corto y seco que S1

Auscultacin
Tercer Ruido (S3) Fase de llenado rpido en distole Despus de S2 Breve, sordo, dbil, tono bajo Se escucha mejor en p. de Pachon. Normal en jvenes. En adultos indica aumento de presin de llenado ventricular y sobrecarga auricular

Auscultacin
Cuarto Ruido (S4)

Contraccin auricular Antes de S1 Siempre es patolgico: estenosis artica, aumento de la velocidad de flujo.