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Interna Paulina Araneda Ortega

Parto Prematuro: aquel que ocurre

antes de las 37 semanas (279 dias)de gestacin (OMS 1970-77) y desde las 22 sem,500 gr o 25 cm

<22 sem ABORTO

22-36+6

> 37 SEM PARTO TERMINO

PARTO PREMATURO

Es una condicin causada por mltiples patologas cuya expresin ltima son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas Amenaza o Sntomas Trabajo PP

Incidencia en Chile 5-6% mantenindose sin variaciones en la ltima dcada.

RN prematuro de riesgo moderado > 32 sem RN Prematuro de alto riesgo < 32 sem
Prematuro tardo= 34 - 36 semanas Prematuro moderado= 32 to 34 semanas Prematuro severo = <32 semanas Prematuro extremo = <28 semanas RN Bajo peso < 2500gr RN Muy Bajo Peso <15oogr RN Extremo Bajo peso <1000 gr

Gua GES

1era causa de morbi mortalidad neonatal 75% de las muertes neonatales son atribuibles a la prematurez 50% secuelas neurolgicas

MORBILIDAD DEPENDE DE:


EL peso

Intervenciones

terapeuticas (uso corticoides) La edad gestacional La existencia de malformaciones La causa del parto prematuro La existencia de UCI Neonatal
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Pagina 9 Gua clinica MINSAL 2010 PARTO PREMATURO

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PRESENTACIONES CLNICAS MECANISMO FINAL

ACTIVADORES

ETIOLOGIA
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1.- Parto prematuro espontneo con membranas integras 2.- Rotura Prematura de Membranas (RPM) 3.- Parto prematuro iatrognico (causa materna y causas fetales)

50%

30%

10-20%

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PRESENTACIONES CLNICAS

MECANISMO FINAL

Ativacin materna o fetal del eje hipotalamohipfisisadrenal/stress

Cortisol

Inflamacin/Infecin
Hemorragia decidual

Citokinas

ACTIVADORES

Trombina

ETIOLOGIA

Distencin Uterina

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Fibronectina:
glicoproteina presente en secreciones cervivovaginale se produce en la interface corionamnios / Decidua

Gomez R, Romero R, Medina L, et al. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet 19 Gynecol 2005; 192:350

RIESGO RELATIVO

RR 6.4 y 4.0

RR 3.7 y 2.0

RR 1.8 y 1.5

Dilatacin cervical a las 32 semanas Borramiento cervical Emb Multiple PP previo Anomala morfolgica uterina Cx Abdominal Emb con DIU

PHA TPP Irritabilidad Uterina Metrorragia >12 sem Cono Cervical

> 10 cigarrillos/dia Aborto 2do trimestre Pielonefritis o infecciones genitourinaria s >2 abortos de 1er trimestre

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Amenaza o sntoma de parto prematuro:


DU (+) 1 a 2 CU en 10min mantenidas por 30 min Borramiento > 50% y/o dilatacin de > de 1 cm

Consideracin: en el 50% de las pacientes con SPP las CU desaparecern sin ningn tratamiento

Trabajo de Parto prematuro


DU(+) 2 mas CU en 10 min durante 30 minutos Y Modificaciones Cervicales Borramiento > 80% Dilatacin > 3 cm

RPM Oncompetencia cervical : modificaciones cervicales en ausencia de CU * 50% de Amenazas de PP remites espontneamente.

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Considerar presencia de una Infeccin Intraamnitica Preguntar por coito reciente Uso de drogas ilcitas Estrs Materno

Contracciones Uterinas persistentes sin modificaciones cervicales

Presencia de modificaciones cervicales sin actividad uterina

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Identificar a la Poblacin de riesgo

Tratamiento

Disminuir las Complicaciones Neonatales

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1.- Identificar poblacin de riesgo en la primera


-Gestacin multiple anamnesis (12 sem)
-Infecciones genitourinarias -PHA -Antecedente PP < 35 sem Antecedente de Incompetencia cervical o Ruptura prematura de membranas -Embarazo con DIU *60% de los partos prematuros no se identificaron factores de riesgo

2.- Busqueda de Vaginosis e ITU

(+) nitrofurantoina 100mg c/8hrs. Especial atencin en pacientes con STGB profilaxis mmProgesterona micronizada 200mg vaginales/dia hasta las 36 semanas. disminuye hasta un 40% el riesgo de PP.
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3.- Medicin de cervix si esta disponible el recurso si <25


4.- Doppler AU

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Frente a sospecha SPP Las pacientes deben ser evaluadas para confirmacin (DU, cambios cervicales).
Confirmacin SPP:

1) 2) 3) 4)

Hospitalizacin (evaluacin UFP) Reposo Hidratacin Eco: medicin de cervix <25mm mantener hospitalizada >25 mm contro en atencin primaria

Falso TPP Si DU cede y longitud cervical >25 mm (o no se constatan modificaciones cervivales el diagnstico)

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5th centile at 20 mm 10th centile at 25 mm 50th centile at 35 mm 90th centile at 45 mm

Se trata como TPP

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Debe ser derivada al centro de referencia de la Red Asistencial antes de 6 hrs.


Intervenciones Recomendadas

Hospitalizar con Medidas generales (reposo, hidratacin 200ml/hr)


1. 2. 3. 4.

Determinar EG y confirmar el DG Identificar la Causa y Tratarla (urocultivo-amniocentesis)

Tocolisis (descartando condicines que la contraindiquen)


Corticoides
Gua parto prematuro 2010, pgina 20 30

Descartar Infeccin

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Determinar EG Modificaciones cervicales < 25mm (tocolisis) >25mm hidratacin) Exmenes Laboratorio (+ tratar infeccin) Evaluar bienestar fetal (Ecografia) Tocolisis 48 Hrs, Corticoides Amniocentesis**
Obstetricia, Hospital Clnico Universidad de Chile 2005 32

22-35 semanas CU 3 en 30 Cambios cervicales: 1cm dilatacin >50% borramiento Persistencia de la contractilidad uterina

El uso de tocolticos comparado con placebo se asocia a reduccin significativa del risgo de parto prematuro dentro de 24-48 hrs y 7 das
Gua Clnica 2010 Prevencin Parto Prematuro MINSAL 33

Administracin por 48Hrs Maduracin Pulmonar, con posterioridad reposo en cama por 7 dias. La evidencia no justifica la terapia de mantencin. Persistencia de CU por 1 hora con tocolisis Descartar infeccin intraamniticaAMCT

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Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino)


Beta mimticos (Ritodrina,
Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina)

1 linea

2 linea

Sulfato de Magnesio Indometacina


Otros (progesterona, antagonistas oxitocina)

No deben ser Usados por ser ineficaces

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Se recomienda el uso de Nifedipino como frmaco de primera eleccin


pues ha demostrado reducir el riesgo de SDR 1

Use of calcium channel blockers also reduced the risk of respiratory distress syndrome
(RR 0.63; 95% CI 0.46-0.88), necrotizing enterocolitis (RR 0.21, 95% CI 0.05-0.96), intraventricular haemorrhage (RR 0.59, 95% CI 0.36-0.98), and neonatal jaundice (RR 0.73, 95% CI 0.57-0.93). Limitations of this analysis were that there was no infant follow-up after hospital discharge, the trials were small (n = 40 to 185), and none of t the trials used independent third party randomization

Gua Clinica prevencin de parto prematuro 2010 MINSAL

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Dosis: 20mg c/4-6 hrs (80-120 mg/diarios) Efectos adversos maternos: rubicundez facial (98%), cefalea (38%), nause ocasionales, hiperglicemia (consistentemente menos de 120mg/dl).

Contraindicaciones: no deben ser usados en mujeres con evidencia de enfermedad cardiovascular o se encuentren hemodinmicamente inestables. El uso concomitante con sulfato de Magnesio aumenta el riesgo de bloqueo neuromuscular, lo que hace aconsejable evitar su uso de manera combinada

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Efectos adversos:
-Cardiovasculares: Vasodilatacin, hipotensin,taquicardia (incremento de 50% GC) por esto se contraindica en pacientes con IC o arritmias de base. -Edema pulmonar 0,3-5% con fisiopatologa nno del todo aclarada. Probablemente se deba al aumento de la permeabilidad vascular (efecto propio de la droga. -Complicaciones metablicas: las pacientes presentan hiperglicemia que en 20-40% puede ser hasta >200mg/dl mayor riego de cetoacidosis -Electrolitos: hipokalemia en 30-40% debido a una redistribucin de este in hacia el intracelular

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Recomendacin:
Betametasona 12 mg im cada 24 hrs, 2

Esquema alternativo:
dexametasona 6 mg ev cada 6 hrs por 4

dosis.

dosis. Recomendacin UC: Dosis de refuerzo, si han pasado ms de 4 semanas de la primera dosis.

Beneficios con el uso de corticoides Disminuyen alrededor del 50% el riesgo de SDR neonatal Disminucin en la incidencia de HIC y ECN Reducen la mortalidad neonatal. Aumento de la sntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar mximo. Producen maduracin de la barrera hemato-enceflica, previene el dao hipxico-isqumico y la hemorragia intracraneana. Las recomendaciones son las siguientes:

Tocolisis = Corticoides

24 34 sem

Y si Persisten Contracciones?

Gold estndar el dg de corioamnionitis


Minsal 2010 Gua Clnica parto prematuro 42

Desde las 14 semanas con riesgo 1-2%

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- >34 semanas -Buenas condiciones fetales

Parto Vaginal

Cesarea

< 34 semanas >2500 gr Presentacin Distcica Derivacin a un centro especializado.


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Materiales y mtodos: estudio prospectivo con 34.480 pacientes, estudio prospectivo

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Conclusin El uso de folato preconcepcional se encuentra asociado con una reduccin de entre el 50 y 70% de parto prematuro temprano.
Preconceptional folate supplementation is associated with a 50% 70% reduction in the incidence of early spontaneous preterm birth. The risk of early spontaneous preterm birth is inversely proportional to the duration of preconceptional folate supplementation. Preconceptional folate supplementation was specifically related to early spontaneous preterm birth and not associated with other complications of pregnancy.

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Beneficiara a las pacientes con ANTECEDENTE de parto prematuro, sin que necesariamente tenga cuello corto. Desde las 16 semanas, inyeccin 17 Hidroxi Progesterona Caproato, IM 250mg 1 vez semanal.

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Gua Clinica Parto Prematuro 2010 MINSAL Interpretation of amniotic fluid white blood cell count in "bloody tap" amniocenteses in women with symptoms of preterm labour, Abdel-Razeq SS, Buhimschi IA, Bahtiyar MO, Rosenberg VA, Dulay AT, Han CS, Werner EF, Thung S, Buhimschi CS. Obstet Gynecol. 2010;116(2 Pt 1):34

Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews VW. Intrauterine infection and preterm birth. N Eng J Med 2000:342:1500-7 http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab003581.html

Institute of Medicine. Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Washington, DC: National Academy of Sciences; 2007. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP, Sibai B, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alphahydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med. 2003;348:2379 2385. [PubMed] 52

1.

Cul de los siguientes factores est ms fuertemente asociado a parto prematuro? a) Hbito tabquico y OH b) Diabetes gestacional c) Preeclampsia en embarazo anterior d) Parto prematuro previo o emb multiple e) Cesrea anterior

2.-Cul de los siguientes frmacos tocoliticos presenta adems de su accin principal disminucin de ECN, SDR,HIV (complicaciones severas NN ? a) Prostaglandina b) b) Nifedipino c) c) Fenoterol d) d) Metilergonovina e) e) Papaverina
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