Registro de enfermería

DOSSIER DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
Es la reunión, en un documento único, a nombre de cada paciente, de todas
las informaciones necesarias para desarrollar un proyecto de cuidados
individualizados (LISE LAMONTAGNE). El Dossier de cuidados (DC)
reagrupa todos los datos necesarios para:
• - Conocimiento del paciente.
• - Vigilancia del tratamiento.
• - Transmisión entre los diferentes miembros del equipo de salud.
• - La organización, planificación y evaluación permanente de cuidados.
Con este documento (DC) se consigue una continuidad, seguridad y
eficacia de los cuidados de enfermería.
COMPOSICIÓN DEL DOSSIER DE
CUIDADOS
• Está compuesto de una serie de REGISTROS DE ENFERMERÍA, donde
quedan reflejadas las actuaciones del profesional en relación con el
cuidado integral del paciente, así como las respuestas de éste frente a las
intervenciones realizadas. Consideramos que entre los documentos del
DC que conforman el Registro de Enfermería no deben faltar los que a
continuación presentamos. En la página web encontrarás información más
detallada de cada uno de ellos y la guía de cumplimentación
correspondiente
RECOGIDA DE DATOS: VALORACIÓN DEL
PACIENTE AL INGRESO
• Objetivo: Informarnos de la situación integral del paciente, utilizándola
para detectar y registrar los problemas reales o potenciales, clasificados
por dominios.

PLAN DE CUIDADOS
Objetivo: Establecer los diagnósticos, objetivos e intervenciones
planificadas por enfermería con las taxonomías NANDA, NIC, NOC.
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA

• Objetivo: Registrar y de esta manera comunicar al equipo multidisciplinar

de salud, las respuestas del paciente a las acciones realizadas para
resolver los problemas detectados.

GRÁFICA
Objetivo: Mostrar de forma gráfica los signos vitales del paciente, durante
un tiempo preestablecido, realizados o medidos por el profesional de
enfermería. La determinación de los parámetros a medir y la frecuencia
dependen de la situación específica del paciente y del protocolo establecido
en cada Unidad/Servicio.
HOJA LIBRO DE TRATAMIENTO

Objetivo: Tener constancia de las medidas terapéuticas administradas por

enfermería en base a las prescripciones médicas.

INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL

ALTA HOSPITALARIA (ICCAH)

Objetivo: poner en conocimiento del paciente, familia, y Centro

extrahospitalario, una serie de aspectos necesarios e imprescindibles para
garantizar la continuidad asistencial, por los profesionales de enfermería de
otros niveles de atención
 NOTA:

• Debemos tener presente que, para que un registro tenga calidad y sea
significativo, debe cumplir unas normas esenciales, como son:
• - Orden cronológico de las anotaciones
• - Precisión
• - Conciso
• - Completo
• - Legibilidad
• - Ausencia de vaguedades
• - Científico Dichos informes deberán ser firmados por el profesional de
enfermería que los realiza. Existen en todas las Unidades de
hospitalización un registro de firmas del personal que compone la
plantilla habitual de la Unidad
NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN

Todos los registros deberán cumplimentarse en bolígrafo

azul o negro excepto en la gráfica que serán los indicados
en cada apartado y el plan de cuidados, donde las
actividades que deban ser llevadas a cabo por el/la
auxiliar de enfermería se programarán en verde, para
facilitar su identificación. La única anotación que debe
aparecer en color rojo en los registros ha de ser la de
alergias del paciente No ha de utilizarse en ningún caso
corrector líquido en los documentos oficiales. En el caso
de que se cometa un error de trascripción o registro, debe
tacharse con una línea que permita ver lo registrado y
registrarlo de nuevo anotando “error”.