Hipertensin portal

Diego Gutirrez Rayn

Anatoma del hgado

Diafragmtica Caras Visceral

Posicin
Casi la totalidad de la regin del hipocondrio derecho, el epigastrio y una porcin del hipocondrio izquierdo, donde se relaciona con el corazn a travs del centro frnico, a la izquierda de la vena cava inferior.

Anatomia con orientacion clinica Moore- Dalley II

Vena porta
La vena mesentrica superior, la vena mesentrica inferior, la vena esplnica y la vena gstrica.

Anatomia con orientacion clinica Moore- Dalley II

 La vena porta ingresa al hgado por el hilio heptico y se divide en porta izquierda y porta derecha.

Anatomia con orientacion clinica Moore- Dalley II

 Cada rama porta se subdivide hasta llegar a las vnulas lobulillares, que a travs de un plexo capilar intralobulillar *drenan a la Vena Centrolobulillar la cual drena a las vnulas suprahepticas las cuales se van uniendo para formar las grandes venas Supraheptica Derecha, Izquierda y Media que desembocan directamente a la cava inferior
Anatomia con orientacion clinica Moore- Dalley II arez

semiologia medica

Fisiopatologa
De toda la sangre que llega al hgado, el 75% la trae la porta y el 25% la arteria heptica. El hgado recibe un volumen minuto de 1200-1500 ml (flujo arterial + portal). La presin portal normal est entre 10 y 15 cm de H2O. (1 mmHg = 1,3 cm de H2O).
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Definicin
Es el aumento de la presin en la vena porta que se traduce en la trasudacin de liquido hacia la cavidad abdominal (ascitis) y dilatacin de los plexos venosos(varices esofgicas) Casi siempre por un aumento en la resistencia (cirrosis)

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Infrahepatica Hipertensin portal

Hepatica

Suprahepatica
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HP supraheptica
Etiologa Insuficiencia cardiaca Pericarditis constrictiva Trombosis de venas suprahepticas (Sx de Budd-Chiari) M.C.: Ascitis Hepatomegalia Ingurgitacin yugular (origen cardiaco)

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HP heptica
Etiologa:
Postsinusoidal
Enfermedad venooclusiva

Sinusoidal
Cirrosis Hepatitis crnica

Presinusoidal
Esquistosomiasis - linfomas Fibrosis heptica congnita

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Manifestaciones clnicas
Circulacin colateral Ascitis Hepatoesplenomegalia Varices esofgicas Hemorragia digestiva

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HP infraheptica
Etiologa Trombosis portal Trombosis esplnica Compresin extrnseca Invasin tumoral M.C.: Esplenomegalia Hemorragia digestiva por varices esofgicas Ausencia de ascitis Ausencia de circulacin colateral superficial

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Localizacin de la lesin

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Circulacin venosa colateral

Hipertensin Portal, reduce el pasaje efectivo de la sangre a travs del hgado, propicia la bsqueda de la fuga de este volumen retenido creando nuevas rutas o colaterales.

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 Las rutas Colaterales de Fuga son:

La vena umbilical forma una red venosa colateral por la mesentrica inferior y las hemorroidales.

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 Plexos periesofgicos en su ruta hacia la zigos

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Circulacin venosa subcutnea

En la mayora de los casos la circulacin colateral es portocava superior y, partiendo de la regin umbilical, se extiende por la region ascendente por el hemiabdomen superior y la base del torax.

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 Cuando la anastomosis portoparietales se efectan atreves de gruesos troncos umbilicales y paraumbilicales se desarrolla una gruesa ampolla varicosa y la circulacin abdominal deriva a VCS y VCI

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 Todo este fenmeno se produce con el nico fin de que llegue la sangre portal a la circulacin sistmica evitando pasar por el hgado que est fibrtico.

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 La ruptura de las dilataciones varicosas origina sangrado digestivo, con hematemesis y melena. Esta sangre en el tubo digestivo se metaboliza y las bacterias de la flora intestinal normal producen amonio.

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 El cual es absorbido y pasado al sistema general a travs de la circulacin. Llegando al cerebro sin pasar por el hgado. Al suceder esto la resultante ser una encefalopata txica, que puede provocar el Coma Heptico.
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Ascitis
Es la acumulacin de liquido en la cavidad abdominal generada por la hipertensin portal, y tiene las caractersticas de un trasudado.

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 Glucagn, cidos biliares, prostaglandinas, acido ntrico (vasodilatadores k no actan debido a la falta de inactivacin por el hgado insuficiente) Arteriolas esplacnicas no responden a la angiotensina II y vasopresina (la vasodilatacin esplacnica mas importante para el mantenimiento de la semiologia medica Argrnte-Alvarez ascitis)

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Esplenomegalia
Siempre acompaa a la hipertensin portal El agrandamiento del bazo hiperesplenismo que se traduce como una pancitopenia (trombocitopenia, leucopenia y anemia) en la sangre perifrica

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Diagnostico
Anamnesis:
Consumo de alcohol Ingesta de frmacos hepatotoxicos
Metildopa, nitrofurantoidas, dantroleno, isoniazida, halotano, amiodarona, metotrexano, anticonceptivos

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 Antecedentes epidemiolgicos Probabilidad de contagio con algn virus (transfusiones, drogas, homosexualismo, tatuajes, promiscuidad sexual) Antecedentes familiares de hepatopatias

Sntomas inespecficos

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Examen fsico
Examen general
Desnutricin Colestasis (lesiones de rascado e ictericia en la cirrosis biliar) Distensin abdominal (ascitis)

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Palpacin abdominal
Palpacin de un hgado duro micronodular o macro-nodular (precoz) Bazo aumentado de tamao Percucin se escucha matidez de concavidad superior (ascitis) Abdomen en batracio

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Manifestaciones hormonales
Ginecomastia Disminucin del vello corporal Atrofia testicular Formacin de estrgenos

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Exmenes complementarios
Hepatograma:
Necrosis heptica: de las transaminasa GOT o AST y GPT o ALT Principales marcadoras del dao hepatocelular

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(Transaminasa Glutamicopirvica )o Alanina Aminotransferasa (ALT). La Transaminasa Glutmicooxalactica (GOT) o Aspartato Aminotransferasa (AST)

 Colestasis:

bilirrubina totales y directa

fosfatasa alcalina y de la 5-nucleotidasa

Funcion hepatica: protrombina (factor V vitamina K) seudocolinesterasa albumina

deficit de

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Valores normales
Fosfatasa alcalina (Adultos): Varn: 45-115 U/L Mujer: 30-100 U/L GOT: Varn: 10-40 U/L Mujer: 9-25 U/L GPT: Varn: 10-55 U/L Mujer: 7-30 U/L

5'-Nucleotidasa: 0-11 U/L

Bilirrubina: Bilirrubina total: 0-1 mg/dL Bilirrubina directa: 0-0,4 mg/dL

Tiempo de protrombina: 11-15 s (80-100%)

http://www.valoresnormales.com/perfil-hepatico.php

 Pruebas destinadas a detectar la etiologia: Deteccion de

Ag yAb de la hepatitis A, B, C, D, E,

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Estudios por imagen

Ecografa:
Forma y estructura del hgado y el bazo Detecta ascitis

Esofagogastrodudenoscopia
Varices esofgicas y gastropatas secundarias a la HP

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Caso clnico

http://www.mancia.org/foro/articulos/67839-caso-clinico-destacado-ii.html

Un hombre de 48 aos visita a su mdico de cabecera para discutir unos estudios de sangre ordenados en una consulta previa. El paciente es enolista y recientemente recibi el diagnstico de cirrosis. Al llegar a la consulta, el mdico nota que el paciente ha desarrollado una importante distensin abdominal, que se acompaa de un mal estado general, por lo que es llevado a la guardia ms cercana. El hombre se queja de dolor abdominal, referido como vago y difuso y pobremente localizado. Se realiza una paracentesis para excluir peritonitis bacteriana espontnea. El lquido asctico obtenido es groseramente hemorrgico, con un hematocrito igual a 20%. Su hematocrito srico ha cado dramticamente: desde 41,5% dos das antes a 25,9% en la guardia. Presenta un RIN de 1.7. Se le indican fluidos por va intravenosa, vitamina K y se lo transfiere a una institucin de mayor complejidad.
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Signos vitales al nuevo ingreso: 36,7C, FC 98 /min, PA 143/60 mmHg, FR 12 /min y SO2 de 98% con 2 L/min de oxgeno administrado por cnula nasal. Al examen fsico presenta un abdomen groseramente distendido con una notable equimosis periumbilical, mnimo dolor abdominal (especialmente a la palpacin profunda) y matidez desplazable a la percusin junto con esclerticas pronunciadamente ictricas y temblor leve. Se encuentra desorientado en tiempo y espacio con un patrn de atencin alternante y aparenta tener dificultad para responder preguntas simples.

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Las pruebas de laboratorio efectuadas muestran un hematocrito de 24%, 94.000/L plaquetas, RIN de 1.95, bilirrubina total de 6,9 mg/dL, fibrinogenemia de 136 mg/dL, potasio de 2,9 mEq/L y cido lctico de 2,9 mmol/L.
Al paciente se le transfunden 6 unidades de glbulos rojos, 6 unidades de plasma fresco congelado y 1 unidad de crioprecipitado. Adems, se le administra potasio intravenoso, vitamina K y lorazepam (para el tratamiento de una presunta abstinencia alcohlica). Aunque su condicin se estabiliza durante el transcurso de su presencia en la guardia, se pronstico es presuntuosamente grave.

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 Cul de las siguientes es la causa subyacente ms probable del hemoperitoneo que presenta el paciente?
(pista: tengamos en cuenta la ascitis hemorrgica en el contexto de cirrosis de larga data)

1) Hipertensin portal 2) Sobrecarga de Volumen 3) Coagulopata 4) Disfuncin plaquetaria

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Diagnstico: Hemoperitoneo por Hipertensin Portal El paciente de este caso sufri la ruptura de una vrice intraperitoneal. Luego de la interconsulta con el cirujano y el radilogo intervencionista de guardia, se plante la realizacin de un shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) con la intencin de descomprimir el sistema portal junto con la embolizacin de cualquier vrice sangrante. El paciente fue intubado y se lo llev al servicio de angiografa donde el TIPS fue exitosamente realizado. Adems se embolizaron dos grandes vrices de la vena esplnica. Estas vrices aparentaban ser la causa ms probable de la hemorragia intraperitoneal aunque no se observ extravasacin activa de sangre durante el procedimiento. El curso clnico del paciente luego del procedimiento se caracteriz por un empeoramiento de la funcin heptica, aumento de la presin intraabdominal y sndrome confusional. Progres a franca encefalopata, sndrome hepatorenal y neumona. La decisin de realizar el procedimiento la tom la familia slo con fines paliativos. El paciente muri 12 das luego del ingreso.
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