ACADEMIA PUERTO

CABELLO
PLANILLA DE INSCRIPCION Año. 2.022
DATOS ATLETA
NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________C.I:____________
EDAD: _____ FECHA DE NACIMIENTO:_______________________
LUGAR DE NAC.: ________________ NACIONALIDAD:____________
DIRECCION DE HABITACION:__________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

TELF LOCAL:________________ TELF

CELULAR:________________
EMAIL: _____________________ ALERGICO:_____________________

NIVEL EDUCATIVO:____________
INSTITUTO:____________________
ASEGURADO: SI ( ) NO( ) IVSS ( ) HCM ( )
SEGURO:_______ COBERTURA DE POLIZA:____________________

DATOS REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________C.I:____________
TELf:____________ lUGAR DE TRABAJO:______________________
CARGO:_________ PARENTESCO: ________EMAIL: ______________
NOTA: se le informa a los atletas y/o representante que su conducta dentro de esta institución se deberá
adaptar a las normas internas de la misma, cualquier acto o conducta que dañe la sana higiene del bienestar de
la ACADÉMIA PUERTO CABELLO TE QUIERO, será objeto de revisión por parte de la DIRECCIÓN GENERAL y se
tomara la debida sanción según los reglamentos internos de la institución.

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 ACADEMIA
PUERTO CABELLO
FICHA TECNICA
DATOS ATLETA
FOTO
NOMBRES Y APELLIDOS:__________________________C.I:_________
EDAD:______ FECHA DE NACIMIENTO:_______
LUGAR de NAC.:____________
PESO: ______ ESTATURA:________ GRUPO SANGUINEO:________
TALLA DE ROPA:________ Nro. CALZADO:_______________
ANTECEDENTE DEPORTIVO: SI ( ) NO ( )
ESPECIFIQUE:_________________________________________________
_______________________________________________________________
__
ENFERMEDAD CONGENITA: SI ( ) NO ( )
ESPECIFIQUE:
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
FE DE COMPROMISO:
Acepto que mi representado mientras sea atleta de la ACADEMIA PUERTO
CABELLO TE QUIERO, será atleta exclusivo de esta institución, respetando sus
normas y reglamentos internos, participando en las distintas actividades deportivas
que realice nuestra institución dentro del marco de sus normas internas, igual doy fe
de respeto a las instalaciones y el cuido de las mismas.

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FIRMA ATLETA FIRMA REPRESENTANTE
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COORDINADOR GENERAL