Historia clínica

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Definición
Historia Clínica: Es el documento médico legal, que registra los
datos, de identificación y de los procesos relacionados con la
atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial
e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales
brindan al paciente
Formato de atención integral en adultos
• Fecha
• N° de Historia Clínica
• Datos generales/ filiación: apellidos y nombres, sexo, edad,
DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
domicilio, grado de instrucción, estado civil, ocupación u oficio,
grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, DNI del acompañante y
numero de contacto.
• Sexualidad
• Fuente de la historia
• Motivo de consulta : Literalmente lo que el paciente menciona.
• Enfermedad actual: Descripción de por qué el px llega al Hospital.
• Antecedentes personales no patológicos
- Alimentación, Vivienda, Consumo de Drogas, alcohol, tabaco e
inmunizaciones.
• Antecedentes personales patológicos
-Enfermedad de la niñez
-Enfermedad del adulto
-Antecedentes de Internación
-Antecedentes quirúrgicos
-Antecedentes traumáticos
-Antecedentes Transfusionales
-Antecedentes alérgicos
• Antecedentes familiares
• Padre 50 años aparentemente sano
• Madre 45 años aparentemente sana
• Hermanos aparentemente sanos
• Hijo Varón aparentemente sano

• Antecedentes Ginecobstetricos

• Menarca: 12 años con ciclos regulares de 28 días con 4 días de

menstruación o sangrado
• FUM FPP
• Inicio de vida sexual activa: 18 años, reconoce 2 parejas
sexuales
• Métodos de planificación: No conoce o conoce, pero no usa
• PAP:
• Hace 3 años,
• G.P.A.C
• • Revisión porsistemas
Revisión de aparatos y sistemas
• Sistema nervioso central
• Sistema cardiopulmonar
• Sistema gastrointestinal
• Sistema musculo esquelético
• Sistema genitoutinario

• Examen físico:
• Diagnóstico:
• Tratamiento : Exámenes auxiliares, Referencia si fuera el caso,
Fecha de próxima cita, Firma, sello y colegiatura del profesional
que presta la atención
Evolución de pacientes en el servicio de Cirugía
› Fecha y hora › Dx pre qx
› Px masc/fem cursando sus › Dx post qx
hrs/dias de internación con
› Procedimiento: nombre de
los siguientes dx:
la cirugía realizada
-Dx pre qx: Colecistitis crónica
› Hallazgos: descripción de lo
litiásica reagudizada
que se vio en qx
-Dx post qx: depende de lo
que se encuentre dentro del
procedimiento propiamente
dicho.
 SOAP
› SUBJETIVO S: COMO SE ENCUENTRA EL PX
ACTUALEMENTE CON RESPECTO
› OBJETIVO A LA ULTIMA VEZ QUE SE LE VIO.
› ANALISIS O: COMO NOSOTROS VEMOS
› PLAN AL PX ACTUALMENTE
A: EVALUACION DEL PX EN SU
CONJUNTO.
P: NUEVO DX, ATB,
ANALGESICOS, DOSIS,
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS.