NEUMONIA DE LA

COMUNIDAD
DIAGNOSTICO
ESTRATIFICACION DE
RIESGO
 NAC: guías publicadas

 Argentina: Medicina; 57; N° 3: 343-355; 1997 y 63; No

4: 319-343; 2003 (Comité Intersociedades).
 Canadá (CIDS y CTS): CID;Vol 31; 383-421; 2000.
2000
 USA (IDSA): CID; 31, 347-382; 2000. Actualización:
CID; 37, 1405-33; 2003.
 USA (ATS): Am J Respir Crit Care Med; 163: 1730-
1754; 2001.
Neumonía de la comunidad

Clínico y epidemiológico

Microbiológico

Radiológico
 Neumonía adquirida en la
comunidad
 Definición:
Infección aguda del parénquima pulmonar
asociada con síntomas de infección aguda*,
acompañadas por la presencia de infiltrado reciente
en la Rx de tórax o hallazgos auscultatorios
característicos, en un paciente no hospitalizado o
residente de geriátrico en los 14 días previos a la
aparición de los síntomas.

* Fiebre o hipotermia,escalofríos, sudoración, tos con o

sin expectoración (o cambio de color de la misma en
un tosedor crónico), dolor torácico , disnea.
MEDICINA; 63: 319-343; 2003
 EPIDEMIOLOGIA
 USA: mas de 5 millones de casos por año.
 En Argentina más de 200.000 casos por año.
 15-42 % requieren internación (5-10% de
ellos:UTI)
 Es la 6a causa de muerte en USA y la primera
causa de muerte de origen infeccioso.
 Mortalidad : < 1% en pacientes ambulatorios, y
variable en internados según
categorías de riesgo (en UTI: 22 >50%)
 Época del año:
Invierno: Influenza, S. pneumoniae, H.influenzae
Verano: Legionella
Todo el año: C. pneumoniae, Mycoplasma
 Factores de riesgo del huésped:
Edad , tabaquismo, actividad laboral
Inmunocompromiso
Enf. hepática crónica. Alcoholismo
EPOC/ Bronquiectasias. Insuficiencia renal.
Enf.Cardiovascular/ Enf. neurológica
Diabetes
Adicción a drogas
 Viajes recientes y lugar de residencia
 Contacto familiares con tuberculosis
EPIDEMIOLOGIA
 S.pneumoniae resistente: comorbilidades
multiples, infeccion HIV, tto B-lactamicos en los
ultimos 3 meses
 H.influenzae: TBQ, edad > 65a., comorbilidades
 Bacilo Gram (-): geriatricos, enf, cardiopulmonar,
comorbilidades multiples, uso reciente de ATB
 Pseudomona: enf. Estructural pulmonar, uso
CC, ATB amplio espectro (>7ds en el ultimo
mes), desnutricion, neoplasia, anemia aplasica,
internacion en UTI en el ultimo mes
EPIDEMIOLOGIA
 S.aureus: diabetes, insuf.renal, actividad
de influenza en la comunidad
 M.tuberculosis: alcoholismo, geriatricos,
endemia, contactos, drogadiccion EV,
hemodialisis
FACTORES
PRONOSTICOS
 PSI (Prognostic severity index)
Fine,et al NEJM 1997;336:243-50

 Sistema de puntuacion especifico para

establecer la gravedad de la neumonia
 Analizan total 20 variables y a cada una se le
otorga un puntaje
 Se clasifican los pacientes en 5 categorias: bajo
riesgo ( I a III) con tto ambulatorio y alto riesgo
(IV a V) requiriendo internacion sala/uti
 Validada como predictora de la duracion de la
estancia hospitalaria, necesidad de UTI, riesgo
de muerte debido a NAC
CATEGORIAS PSI
 GRUPO 1
< 50 años, sin ninguna comorbilidad previa
Ausencia de : estado mental alterado, pulso
>125x´, Fr > 30x´, TAS < 90, Tª < 35ª o >
40ª
 GRUPO 2 Puntaje < 70
 GRUPO 3 Puntaje entre 71 - 90
 GRUPO 4 Puntaje entre 91 y 130

 GRUPO 5 Puntaje > 130

Mortalidad G. I a III: 0.1 %-2.8 %

G. IV: 8.2 %-9.3 %
G. V: 27 %-31.1 %
FACTORES DE
RIESGO
MEDICINA, 63: 319-343; 2003.
 De los ptes internados con NAC que son
hospitalizados, el 10-25% lo hacen en UTI
debido a su gravedad
 En un 10-15% la indicacion aparece durante
la evolucion
 La etiologia neumococcica o por BGN se
asociaria a una evolucion desfavorable, la
relacion de la bacteriemia con peor
pronostico es discutida.
 El retraso en el comienzo del tratamiento
antibiotico tambien ha sido asociado con
incremento de la mortalidad
Criterios ingreso a UTI

CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES

TAS <90 Requerimiento ARM
PAFI < 250 Fallo hemodinmico
Compromiso multilobar en
Rx Tx

SENSIBILIDAD 78% ESPECIFICIDAD 94 %

VPP 75% VPN 95%

Ewig et al, Am Rev Respir Crit Care Med 1998, 158: 1102-8
Neumonía de la comunidad

Clínico y epidemiológico

Microbiológico

Radiológico
No se ha demostrado asociación entre
síntomas, hallazgos físicos, de
laboratorio, o radiológicos, y
diagnóstico etiológico específico.
1- Esputo: VALOR CONTROVERTIDO ( S y E muy variables )

Diagnóstico etiológico en 50% casos de neumonía.

 Tinción de Gram de esputo: Presencia de mas de 25 PMN y menos de 10-

25 células epiteliales/cpo representa un esputo purulento. El predominio de
un microorganismo identificaría la causa de neumonía .

 Cultivo de esputo: controvertido : ya que si no hay un patógeno

predominante es dificil su interpretación,y puede estar enmascarado el
crecimiento del microorganismo responsable de la neumonía por el
sobrecrecimiento de la flora normal de la cavidad. oral.
Si se demora el procesamiento de la muestra > de 2 hs desde la
recolección se alteran los hallazgos ?.

Esputo inducido: solamente ante la sospecha de

Tuberculosis o PCP
Recolección, transporte y procesamiento de esputo

 Debe obtenerse por “tos profunda” y ser purulento.

 Antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

 Debe ser transportado inmediatamente al laboratorio

para ser procesado rápidamente.

 Efectuar estudio citológico, Gram del esputo y cultivo.

2) Fluídos corporales

 Hemocultivos: 2 muestras en distintos sitios de puncion se

reserva en casos de NAC que requieren internacion. Suelen
ser positivos en 5-16%. Neumococo es el agente que se
asociaría con mayor % de bacteriemia

 Líquido pleural: ante un derrame significativo debe realizarse

toracocentesis, con examen microbiologico, ph y citoquimico.
El cultivo positivo tiene pobre sensibilidad pero alta
especificidad.
3) Estudios serológicos

 Deteccion germenes dificiles de cultivar como

M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella y virus
respiratorios.
 No son de utilidad en la evaluación inicial.
 Valor diagnóstico retrospectivo
 Se necesita una muestra en la etapa aguda de la
infección y otra en la etapa de convalescencia.
 Dan información epidemiológica
4) Detección de antígenos ( Esputo y otros fluídos:
aglutinación latex, inmunofluorescencia y EIA.)
VSR, adenovirus, parainfluenza 1, 2, 3: EIA sensb: >80%.
Influenza: EIA sensib:70%-85%.Especificidad: >90%.
Legionella spp: antígeno urinario: Sens: 50%-60%.
Espec.:>95%
S. pneumoniae: detección de antígeno en orina por
inmunocromatografía. Sensibilidad: 86%. Especificidad: 94%.
5) PCR
 En sangre o secreciones respiratorias; están bajo evaluación
para identificar neumonía por: Chlamydia , Mycoplasma y
Legionella
6) Tests diagnósticos invasivos

Punción transtraqueal:
 Efectos adversos
 Requiere personal entrenado

Lavado bronquioalveolar
 Sólo para pacientes con neumonía que requiere manejo en
UTI o aquella que no responde al tratamiento ATB o
sospecha de PCP o TBC.
Clínico y epidemiológico

Microbiológico

Radiológico
Rx tórax frente y perfil:
No permite diferenciar neumonía bacteriana vs.no
bacteriana.
No permite diferenciar etiología infecciosa vs. no
infecciosa

TAC de Tórax de alta resolución:

Es más sensible que la Rx para evaluar infiltrado
intersticial, enf bilateral, cavitación, empiema y
adenopatía hiliar.
En huéspedes inmunocompetentes, reservarlo para
aquellos que no responden al tratamiento inicial o
desarrollen una complicación de la neumonía.
Derrame pleural:
36-57 % (+ común en NAC neumocóccica).

Toracocentesis:
En derrames pleurales > 10mm en la Rx en decúbito lateral.

Empiema:
1 % a 2 % casos de neumonia de la comunidad; en 5 % de los
ptes hospitalizados por neumonía de la comunidad.
Causa más frecuente:Anaerobios, S.aureus, BGN y
neumococo.
Diagnóstico: pH < 7.2, glucosa < 40 mg %, LDH > 1000, Gram
(+)
 AGENTES
ETIOLÓGICOS
 Community-Acquired Pneumonia. Etiology,
Epidemiology, and Outcome at a Teaching Hospital in
Argentina. C. Luna y col. Chest 2000; 118: 1344-1354.

 346 casos. Media: 64 años (18 a 102 años)

 Edad, clínica, Rx. y lab.: no diferencias entre agentes de típicas y atípicas.
 Mortalidad: G1: 0%; G2: 18%; G3: 40% ; asociada con: PaO2/FiO2 <250,
BGN, IRC, Glasgow < 15, cáncer y neumonía aspirativa.*
 Etiología: Neumococo y “atípicos” (¡hay Legionellosis y Fiebre Q!) y
virus resp.:
resp en todos los g. de riesgo; BGN (>ía grupo 2); TBC (7casos en
grupo 2); P. aeruginosa:
aeruginosa 8 casos “probables” (6 en grupo 2).

* G1, G2 y G3: grupos de riesgo. Medicina 1997, vol 57, N° 3: 343-

355
MEDICINA 63, No 4: 319-343;
2003
 Neumonía neumocóccica
 Causa más frecuente de neumonía de la comunidad (2/3 NAC
con diagnóstico etiológico)
 La más bacteriémica de las neumonías bacterianas.
 Los pacientes bacteriémicos mayor mortalidad en la primera
semana de la enfermedad.
 Penicilina: S (CIM: < 0.1 ug/ml; I: 0.1-1 ug/ml; R:≥ 2 ug/ml).
 CRO: S (CIM < o = 0.5 ug/ml; I: 1.0 ug/m; R: > 2.0 ug/ml).
 Los S. pneumoniae R a Peni son en general
multiresistentes.
 CID, Vol 34, Supl 1: S1-S46, 1o Marzo de 2002

“The Clinical Significance of Drug-Resistant

Streptococcus pneumoniae for the Treatment of
Community-Acquired Pneumonia”:

* Peni y CRO útiles en NAC por neumococo con CIM a

Peni < 4 ug/ml (la gran mayoría de las cepas)
* Podrían ocurrir fallas terapéuticas en NAC por
neumococo con alta R a Peni (CIM ≥ 2?-4? ug/ml), y
a CRO (CIM ≥ 2?-8? ug/ml)
 Neumonía adquirida en la comunidad

 A pesar de la disminución en la sensibilidad del

neumococo a la penicilina por los datos in vitro,
no se ha documentado fallas clínicas excepto en
otitis y meningitis.
 Por esta razón la penicilina o amoxicilina continúan
siendo las drogas de elección en aislamientos con
resistencia intermedia.
 Los aislamientos de neumococos con alto nivel de
resistencia probablemente deberán tratarse con
otros antibióticos alternativos de acuerdo a la
sensibilidad.
Neumococos con resistencia alta a
Penicilina/CRO: ??

Vancomicina

Quinolonas (Gatifloxa, Moxifloxa, Levofloxa)

Linezolid

Quinupristin-dalfopristin

Ketólidos (Telithromicina)
 Mycoplasma pneumoniae

Manifestaciones extrapulmonares : acción directa o

mecanismo inmunológico ?

Hemólisis: generalmente no tiene implicancia clínica;

ocasionalmente severa.
Piel: lesiones maculopapulares, rash vesicular, Síndrome de
Stevens-Johnson.
Sistema nervioso central:
central se presenta en 0.1 % de los
pacientes y en 7 % de los pacientes que requieren internación:
meningitis aséptica, meningoencefalitis, neuropatía periférica,
mielitis transversa, parálisis de nervios craneanos y ataxia
cerebelosa.
Se asocia con significativa mortalidad (8 %) y secuelas (23
%).
Otras:
Pancreatitis, artralgias , artritis, glomerulonefritis, miocarditis.
 Mycoplasma pneumoniae: diagnóstico
Rx tórax:
tórax alteraciones inepecíficas.
Laboratorio:
Laboratorio
Anemia hemolítica.
Aglutininas frías (sens. 30-60%) títulos ≥ 1/64. Baja especificidad.
Glóbulos blancos normales en el 75 % - 90 % de los casos.
Trombocitosis – trombocitopenia poco frecuente.
Serología:
Serología
IgM e IgG por Fijación de Complemento: incremento en cuatro títulos en
muestras pareadas, o título único ≥ 1/64.
Los Ac. se elevan entre 7-9 días de la infección y aumentan a las 3/4
semanas.
Nuevas técnicas: aglutinación de micropartículas, EIA, PCR (en
investigación)
Cultivo:
Cultivo
Requiere medios especiales y es de crecimiento lento (3-4 semanas).
 Mycoplasma pneumoniae

Tratamiento de elección:
 Macrólido
 Doxiciclina

Alternativa:
Quinolona
 Legionella

 Alta letalidad.
 Se adquiere por la inhalación de agua contaminada
aerosolizada (aire acondicionado, equipos de terapia
respiratoria, etc).
 HIC (depresión de inmunidad celular) y huésped normal.
 La transmisión de persona a persona no se ha documentado.
 Periódo de incubación: 2-10 días
 Enfermedad de los Legionarios es una enfermedad que varía
de las formas leves a las severas y se asocia con compromiso
pulmonar, renal, SNC y gastrointestinal.
 Legionella
Laboratorio
Disfunción renal o hepática, trombocitopenia, leucocitosis, hipofosfatemia ,
hiponatremia , hematuria, proteinuria, LDH > 700 u/ml.
Rx torax: no hallazgos característicos. En huéspedes inmunocomprometidos
puede haber cavitación.
Cultivo: de esputo en medio de cultivo especial (3 a 5 -hasta 10- días).
Sensibilidad: 70 %-80 %. Especificidad: 100 %.
Detección antígeno urinario:
urinario rápido, sensib: 50-70 %, especif : 95-100 %
Inmunofluorescencia directa:
directa sensibilidad: 50%-70% (secreciones
respiratorias, líquido pleural, tejido pulmonar)
Serología: Ac IgG e IgM. Diagnóstico con un único titulo >1/256 (valor dudoso)
o cuadruplicación de títulos en muestras pareadas. Sensibilidad 72 %.
Los títulos de anticuerpos aumentan entre 1-6 semanas después del
comienzo de los síntomas y se pueden retrasar hasta 12 semanas.
PCR: en secreciones respiratorias, tejido pulmonar, l. pleural, plasma u orina;
en investigación.
 Legionella
Tratamiento
 Eritromicina 0.5-1 gr IV c/6hs. c/s Rifampicina (600 mg/ día)
500 mg/ VO c/6 hs
 Azitromicina 500 mg VO c/ 24hs.
 Claritromicina 500 mg VO c/ 12 hs
 Quinolonas
 Doxiciclina 100 mg VO o IV c/ 12 hs.
 Minociclina 100 mg VO o IV c/ 12hs.

Duración : 14 días (si se utiliza Azitromicina 7 –10 días)

21 días en HIC.
 Chlamydia pneumoniae

Manifestaciones clínicas:

 En general formas leves.

 No signos o síntomas específicos.
 Puede presentar odinofagia, cefalea, sinusitis, empiema
 Pueden presentarse manifestaciones extrapulmonares como:
meningoencefalitis , Sindrome de Guillain –Barré, artritis
reactiva y miocarditis
 Chlamydia pneumoniae

Diagnóstico

 No diferencia en el laboratorio o Rx tórax con respecto a

otras neumonías de la comunidad
 Diagnóstico serológico difícil: Fijación de Complemento,
MIF, WHIF, EIA.
 Detección de antígeno (esputo, h. fauces) por IFD;
también por EIA y PCR.
 Chlamydia pneumoniae

Tratamiento:

 Doxiciclina 100 mg v.o. c/12 hs por 10-14 días

 Nuevos macrólidos y quinolonas.
 La respuesta a los antibióticos es lenta. A veces requiere
un segundo curso de antibióticos con doxiciclina.
 Chlamydia psittaci

 Reservorio: pájaros.
 En estos la infección puede ser asintomático o
sintomática.
 El hombre se infecta por vía inhalatoria.
 Periodo de incubación 5-14 días
 Trasmisión persona a persona es rara (pocos casos
reportados)
 Chlamydia psittaci

Manifestaciones clínicas:
 Fiebre de comienzo agudo
 Cefalea severa, puede acompañarse de fotofobia
 Tos seca
 Faringitis
 Diarrea (25%)
 Alteración del estado de conciencia (12%)
 Mialgias
 Hepatomegalia; esplenomegalia (10 %)
 Chlamydia psittaci: complicaciones

Pulmonares:
Pulmonares
Puede producir neumonía severa que requiere ARM.
Renales:
Renales
Proteinuria y oliguria leve; necrosis tubular aguda; nefritis
túbulo intersticial, y glomerulonefritis proliferativa aguda.
Hematológicas:
Hematológicas
Aglutininas frías , púrpura trombocitopénica, pancitopenia
severa secundaria a síndrome hemofagocítico.
Hepáticas:
Hepáticas
Hepatitis; icterica poco frecuente
 Chlamydia psittaci

Diagnóstico:

 Cultivo: sólo en laboratorios especializados (se ha

aislado de esputo, líquido pleural, autopsia de pulmón
, higado y bazo).
 Serología:
Serología Fijación de Complemento (no diferencia
entre las diferentes especies de Chlamydia). Se
deben obtener dos muestras pareadas separadas por
2 semanas.
 PCR
 Chlamydia psittaci

Tratamiento

 Tetraciclinas (droga de elección)

 Eritromicina
 Cloranfenicol