NEUMONA

Grandes Sndromes del Adulto

NEUMONA

Inflamacin y consolidacin del parnquima pulmonar producida por un agente infeccioso

Patognesis
Alteraciones de los mecanismos de defensas
Un inoculo bacteriano lo suficientemente grande que sobrepase los mecanismos de defensa antibacterianos

Aspectos Fisiopatolgicos
Niveles menores a lo normal de variables como:
Capacidad vital Distensibilidad de los pulmones Capacidad residual funcional Capacidad pulmonar total

Aspectos Histopatolgicos
Neumona lobar
Congestin Hepatizacin roja Hepatizacin gris Resolucin

Bronconeumona Neumona intersticial Neumona miliar

Clasificacin
Tipo Infecciosa No Infecciosa Tiempo de Evolucin Aguda Crnica

Ambiente en que se contrae

NAC Nosocomial

Neumona Aguda
Se desarrolla en das y es ocasionada por: Neumococo M. catarrhalis H. influenzae Anaerobios Bacilos gram negativos Otros germenes atpicos: legionella, micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia, virus influenza

Neumona Crnica
Desarrollo en semanas o meses. Agentes tpicos de neumona crnica: estafilococo, anaerobios y bacilos gram negativos Otros responsables de cuadros crnicos como micosis, TBC, actinomicosis.

NAC
Extrahospitalaria o que estando internado se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso o ms de 7 das despus del egreso Nosocomial Ms de 48 horas despus del ingreso al hospital o antes de cumplir los 7 das del egreso

Manifestaciones Clnicas
Tos hmeda o seca, presente en el 80% Fiebre > 37.8C, escalofro o sudoracin FC > 100/min Dolor pleurtico neumona tpica 30 a 40% signos de consolidacin Taquipnea, matidez a la percusin, intensificacin del frmito tctil y vocal, egofona, estertores crepitantes, pectoriloquia de susurros y el roce pleural.

Mtodos Diagnsticos
Radiografa PA y lateral
Puede ser normal en fases iniciales pacientes deshidratados Repetir 24 a 48 h Establece dx Define complicaciones: derrame, adenopata Monitoreo de respuesta al tratamiento

Parmetros de Mal Pronstico

BUN > 20 mg/dL TC < 37C PS < 100 mmHg Enfermedad neurolgica Neumona multilobar FR > 20/min Bacteriemia Neoplasia Leucopenia Falla cardiaca

Factores de Riesgo
Mayor de 65 aos Alcoholismo Enfermedad inmunosupresora (corticoterapia) Comorbolidad mltiple Desnutricin Hacinamiento Diabetes mellitus EPOC Trauma IRC

Epidemiologa
La tasa global de neumona vara de 8 a 15 casos por 1000 personas al ao. Las tasas de neumona son mayores en los varones que en las mujeres y en la raza negra que la blanca. Cifras mas altas en edades extremas y durante los meses de invierno. En Colombia genera mas de un milln de consultas anuales.

Criterios de hospitalizacin
Manejados en forma ambulatoria:
Pacientes jvenes, sin factores modificadores, sin enfermedad concomitante con neumona lobar o segmentara, sin signos de falla respiratoria, ni cardiaca, sin alteraciones en la conciencia, que puedan seguir las indicaciones y colaborar con el tratamiento y ordenes mdicas, con el tracto gastrointestinal indemne.

Criterios de Hospitalizacin
Para un adulto con NAC
Frecuencia respiratoria mayor a 28cpm. Tensin sistlica < a 90 o 30 mmHg por debajo de la cifra basal. Confusin o menor nivel de conciencia de comienzo reciente. Hipoxemia: Po2 menor 60 mmHg o saturacin de oxigeno menor 90%.

 Neumona multilobar en caso de haber hipoxemia. Derrame pleural que tiene mas de 1cm en la radiografa de trax con el sujeto en decbito lateral y que posee las caractersticas de un derrame paraneumnico complicado, segn anlisis de lquido pleural. Cuadros coexistentes inestables (ICC descompensada, DM no controlada, alcoholismo, inmunodepresin).

Edad mayor de 65 aos Enfermedad concomitante Alteraciones del estado mental Infeccin extrapulmonar Leucocitos menores a 4000 o mayores a 30000.

Compromiso pulmonar multilobar Evidencia de sepsis Falla respiratoria Insuficiencia renal (Creatinina Mayor a 1,2 mg/dl, BUN mayor a 20mg/dl) Cavitacin, derrame pleural, aumento de los infiltrados en mas de 50% en 48 horas.

Criterios de hospitalizacin
Hospitalizados en una UCI: Los enfermos con neumona severa, definida por:
La presencia de uno de dos criterios mayores:
a) Necesidad de ventilacin mecnica b) Choque sptico.

o 2 de 3 criterios menores:
a) TA sistlica menor a 90 mmHg, b) Enfermedad multilobar, c) PaO2/FiO2 menor a 250

Criterios de hospitalizacin
La presencia de 2 de los siguientes 4 criterios aumenta la mortalidad 36 veces, en comparacin con quienes no los tienen:
a) Frecuencia respiratoria mayor a 30/min. b) Nitrgeno ureico mayor a 19,6 mg/dL c) Tensin arterial diastlica menor 60mmHg d) Confusin

Clasificacin de la NAC
Tipo I Disnea Signos vitales estables Sin compromiso del estadop mental Leucocitos entre 4.000 y 15.000 Sin compromiso Fx heptica o renal Sin compromiso multilobar a RX, cavitacin, ni derrame pleural Sin comorbilidad asociada IA Comorbilidad asociada IB

Tipo II Disnea Compromiso hemodinmico Estado mental comprometido Leucocitos < 4.000 o > 15.000 Alteracin Fx heptica o renal RX: compromiso multilobar, derrame o cavitacin Sin comorbilidad asociada IIA Comorbilidad asociada IIB

Tipo III Apoyo ventilatorio determinado por:

Disnea progresiva Fatiga muscular Alteracin de la conciencia Acidemia respiratoria progresiva o hipoxemia refractaria Hipotensin persistente Acidosis metablica CID Insufiencia renal

Signos asociados a sepsis

Sin comorbilidad asociada IIIA Comorbilidad asociada IIIB

Tratamiento
Tratamiento ambulatorio - Grupo I:
Macrlidos (como claritromicina, 500mg bid PO x 10 das; o azitromicina, 500mg PO una vez al da; para seguir con 250 mg/da x 4 das) o Doxiciclina, 100mg bid PO x 10 das.

- Grupo II:
Quinolonas con mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae: Levofloxacino, 500 mg/da PO; moxifloxacino, 400mg/da PO; o Betalactmicos: (cefpodoxima, 200mg bid; o amoxicilina 1000mg PO) y adems un macrlido o doxiciclina.

Tratamiento
Pabelln hospitalario:
Ceftriaxona, 1g/da IV o cefotaxima,2g q6h IV o ampicilina/sulbactam 1.5 3 g q6h IV ; adems Azitromicina, 1g/da IV, seguida de 500mg/da IV.

UCI:
Sin factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa:
Azitromicina, 1g IV; comenzar con 500 mg IV 24 h despus, y adems Ceftriaxona, 1g q12h IV o Cefotaxima, 2 g q6h IV o Quinolona IV.

Con factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosa:

Imipenem 500mg q6h IV, y adems ciprofloxacina , 750mg q8h IV

Prevencin
Vacunacin anual contra la influenza en poblaciones con riesgo de complicaciones, as como los trabajadores de la salud.
Vacuna cada 5 aos contra el neumococo en los mayores de 65 aos y en pacientes con enfermedades cardiovasculares, pulmonares. Dejar de fumar.

Aspectos epidemiolgicos
La NN es la segunda causa de infeccin hospitalaria, es responsable de 3% a 18% de las infecciones nosocomiales. Su incidencia varia entre 4,4 a 7,7 casos por 1000 hospitalizaciones, el 10% a 25% de pacientes en UCI desarrollan neumona, la incidencia en pacientes sometidos a ventilacin mecnica es del 30 %.

La NN es la causa mas comn por infeccin nosocomial, la estancia hospitalaria en pacientes con NN aumenta entre 5 y 13 das adicionales

Criterios diagnsticos
Nuevo infiltrado o la progresin de uno existente en la radiografa de trax Fiebre (mayor a 37.8C) Leucocitosis (ms de 10000 leu/microL) Secreciones traqueobronquiales purulentas
La presencia de los 4 criterios hace un diagnostico definitivo; con 3 criterios el diagnostico es probable,

Criterios de gravedad de la neumonia

Necesidad de ingreso a una UCI Falla respiratoria Progresin radiolgica rpida Neumona multilobar Cavitacin de un infiltrado pulmonar Evidencia de sepsis severa con hipotensin o disfuncin de algn rgano Necesidad de vasopresores por mas de 4 horas Choque: presin arterial sistlica menor a 90 mmHg, diastlica menor a 60 mmHg Diuresis menor a 20ml/hr o menor 80ml/4hr

Tratamiento
Cefalosporina de 2 generacin (cefuroxima, 750mg q8h IV) o cefalosporina de 3 generacin no pseudomnica (ceftriaxona, 1g/da IV) o combinacin de un betalactmico inhibidor de la Betalactamasa (piperacilinatazabactam, 3.375 g q6h IV).
Alergia a la penicilina: Quinolona con accin en las vas respiratorias (levofloxacino, 500mg/da IV, moxifloxacino, 400mg/da IV) o Clindamicina ms aztreonam.

Prevencin
Levantar la cabecera del enfermo 30 grados o rotacin lateral de la cama para reducir aspiracin Lavado de manos de personal de salud Succin de secreciones subglticas Profilaxis del sangrado gastrointestinal con sucralfate