ENCEFALITIS

VIRAL

EMH. Olenka Tirado Orrillo

TERMINOLOGÍA
ENCEFALITIS : inflamación del parénquima cerebral
y se manifiesta por signos de disfunción neurológica.
CL: alteración del estado mental (disminución del nivel
de conciencia, letargo, cambio de personalidad,
comportamiento inusual) que dura al menos 24 h,
convulsiones y/o signos neurológicos focales, a menudo
acompañados de fiebre, dolor de cabeza, náuseas y
vómitos
MENINGITIS : inflamación de las meninges y
generalmente se manifiesta por fiebre, dolor de cabeza,
náuseas, vómitos, fotofobia y rigidez en el cuello.
ROMBENCEFALITIS : encefalitis del tronco
encefálico, se caracteriza por sacudidas mioclónicas,
temblor, ataxia, compromiso de los pares craneales,
anomalías respiratorias, shock y coma.
MIELITIS : inflamación de la médula espinal y se caracteriza
por debilidad, disfunción de la vejiga, parálisis flácida y
reflejos reducidos o ausentes.
RADICULITIS : inflamación de las raíces nerviosas y se
caracteriza por debilidad, dolor punzante, disestesia y
disminución de los reflejos.
MENINGOENCEFALITIS : infección del SNC que
manifiesta signos y síntomas compatibles con la inflamación
de las meninges y el parénquima cerebral
ENCEFALOMIELITIS : infección del SNC que manifiesta
signos y síntomas compatibles con la inflamación del
parénquima cerebral y la médula espinal.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia Anual 4 y 10 casos por 100.000 por año

Incidencia es más alta lactantes <1 año

Edad Promedio 9 años

Manera estacional

# de casos de encefalitis disminuyó tras la introducción

de vacunas contra los virus de la poliovirus, el
sarampión, las paperas y la varicela
 ETIOLOGÍA
Bacterias
VIRUS > Hongos
Parásitos
Virus del herpes simple
5%
Pleocitosis del LCR
Proteína en LCR elevada
Cambios electroencefalográficos
Anomalías en las imágenes
VHS tipo 1: todos los grupos de edad
encefalitis fatal esporádica
VHS tipo 2
infección neonatal
Enterovirus y parechovirus
10 al 20%
estacionales
Otros virus del herpes Virus de la influenza
VEB 5%
Citomegalovirus menores de 5 años
Herpesvirus humano 6
Virus de la varicela-zóster
Patógenos no virales
Arbovirus
M . neumoniae
Encefalitis de La Crosse: Borrelia burgdorferi
meningoencefalitis leve (enfermedad de Lyme)
deterioro neurológico posterior Bartonella henselae
(enf. por arañazo de gato)
Listeria monocytogenes
Virus del Nilo Occidental Mycobacterium tuberculosis
poco común
<1%
 INDIRECTA:
FISIOPATOLOGÍA
El sistema inmunológico innato

DIRECTA: el receptor tipo toll 3

el virus se puede cultivar del
cerebro o examen histológico
Pueden invadir directamente el tejido cerebral
(TLR3)
Juega un papel clave en la protección del
SNC de la infección por el VHS tipo 1

puede ocurrir como:

Pacientes autosómicos recesivos y

• Una extensión de la meningitis viral
autosómicos dominantes
• Secundaria a la viremia
• Por diseminación retrógrada a través de
los nervios periféricos Se ha encontrado que la deficiencia de TLR3 y la
deficiencia en las vías de señalización de TLR3
están predispuestas a la encefalitis por VHS tipo 1
Rabia, virus del herpes simple
Encefalitis posinfecciosa al provocar una
respuesta autoinmune

lleva

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA

En la encefalitis posinfecciosa:

• Un virus no puede detectarse ni recuperarse del cerebro

• Antecedentes de enfermedad de 2-4 ss antes de la aparición
de los síntomas y signos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Irritabilidad Disminución
Fiebre Convulsiones
comportamiento inusual de la conciencia

Signos neurológicos focales:

Parálisis de pares craneales Movimientos anormales Debilidad

RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES NIÑOS Y ADOLESCENTES
PEQUEÑOS
Fiebre
Fiebre
Síntomas psiquiátricos
Convulsiones
Labilidad emocional
Mala alimentación
Trastorno del movimiento
Irritabilidad o letargo Ataxia
Disminución de la perfusión Convulsiones

Estupor, letargo, coma

Cambios neurológicos localizados

 Estado epiléptico
CASOS GRAVES

 Edema cerebral
 Síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética
 Insuficiencia cardiorrespiratoria.
EVALUACIÓN La identificación temprana de la causa subyacente puede ser
crucial para el manejo y el pronóstico del paciente

El paso inicial en la evaluación del niño con

HISTORIA
función cerebral alterada:

Síntomas: fiebre, disminución del nivel  Evaluación de las vías respiratorias

de conciencia, irritabilidad o cambio de  Respiración
personalidad / comportamiento,  Circulación
convulsiones, anomalías neurológicas
focales
Antecedentes maternos
PRIORIDADES
Viaje
Exposición (animales, insectos, natación Estabilización del Manejo de las
de agua dulce, toxinas) estado convulsiones
Vacunas y estado inmunológico cardiorrespiratorio
 Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow pediátrica Puntaje

Apertura de ojos Espontáneo Espontáneo 4

Para mandar A sonar 3

Al dolor Al dolor 2

Ninguno Ninguno 1

Respuesta verbal Orientado Vocalización, sonrisa u orientación al sonido apropiadas para la 5

edad; interactúa (balbucea); sigue objetos
Confundido, desorientado Llora, irritable 4

Palabras inapropiadas Llora de dolor 3

Sonidos incomprensibles Gemidos de dolor 2

Ninguno Ninguno 1

Respuesta Obedece los comandos Movimientos espontáneos (obedece órdenes verbales) 6

motora
Localiza el dolor Se retira al tacto (localiza el dolor) 5

Retira Se retira al dolor 4

Flexión anormal al dolor Flexión anormal al dolor (postura decorticada) 3

Extensión anormal al dolor Extensión anormal del dolor (postura de descerebración) 2

Ninguno Ninguno 1

Mejor puntaje total 15

 Exploración física
Erupción vesicular en recién nacidos con enfermedad del virus Erupción maculopapular en la enfermedad por
del herpes simple (VHS) del SNC virus del Nilo Occidental
Lesiones características de la enfermedad de manos, pies y boca (enterovirus,
especialmente EV-A71, CVA16 y CVA6)
El sarpullido de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, aparece hasta varios días después del inicio de
la fiebre
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Análisis de sangre
Hemograma completo con
recuento diferencial y plaquetas
Electrolitos séricos, glucosa,
nitrógeno ureico en sangre y
creatinina
Pruebas de función hepática
Estudios de coagulación
HALLAZGOS
NEUTROPENIA: fiebre por garrapatas de Colorado,
ehrlichiosis, VHS neonatal, sarampión, rickettsias, rubéola
TROMBOCITOPENIA: erliquiosis, rickettsias, VHS
neonatal
EOSINOFILIA: Toxocara , Trichinella y otros parásitos
HIPONATREMIA / SIADH - Rickettsiae, virus de la
encefalitis equina del este, virus de la encefalitis de St.
Louis, HSV, Mycobacterium tuberculosis
 PL en todos los pacientes con sospecha de encefalitis, a
Análisis del líquido cefalorraquídeo menos que existan contraindicaciones

PLEOCITOSIS GLÓBULOS ROJOS PROTEÍNA

* En el 60 al 80%
* El recuento de glóbulos blancos suele
oscilar entre 0 y 500 cél/ml, con predominio
de linfocitos
* Predominio de neutrófilos durante las
primeras 24 a 48 horas de la infección
* Ausencia no excluye la encefalitis
* GR suelen estar ausentes
* la proteína del LCR puede
* Su presencia puede indicar
ser normal o moderadamente
encefalitis por VHS, encefalitis
elevada <150 mg / dl
por virus de La Crosse u otras
encefalitis necrotizantes

GLUCOSA

* Suele ser normal (> 50% del valor de

• Hallazgos iniciales del LCR son
glucosa en sangre).
normales 10 al 15%
* Reducida con el VHS
* En la meningitis tuberculosa:
hipoglucorraquia
 Identificación del patógeno viral

Estudios de LCR

Pruebas de PCR multiplex Pruebas de PCR individuales

• Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos Enterovirus pruebas negativas no excluyen

multiplex para detectar múltiples patógenos Parechovirus necesariamente al patógeno
bacterianos y virales simultáneamente en una sola HSV
muestra de LCR
• Son muy sensibles y específicas, aunque pueden
producirse falsos positivos y falsos negativos
Cultivo viral

no se recomiendan de forma rutinaria

Prueba de anticuerpos en el LCR

detección de IgM específica del virus suele • Pruebas de sitios fuera del SNC
indicar una enfermedad del SNC • Biopsia de cerebro
Enfoque para patógenos específicos

Enterovirus
HSV  Detección del virus en el LCR
Otros virus del herpes mediante PCR

Arbovirus Dx con serología y pruebas de PCR 

Virus respiratorios PCR y un cultivo viral de secreciones
respiratorias / nasofaringe
NEUROIMAGEN Anomalías en las neuroimágenes se observan en el 60 al 70%

HALLAZGOS están presentes en el momento de la

presentación en un 30 a 50%

 Edema cerebral
 Inflamación de la corteza cerebral
 Unión de materia gris-blanca, tálamo o
ganglios basales

Los niños con encefalitis por HSV Se puede observar un realce

pueden presentar hallazgos meníngeo en niños con
hemorrágicos meningoencefalitis

RESONANCIA MAGNÉTICA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

más sensible y específica

 HSV Virus del Nilo Occidental y virus de la
encefalitis equina del Este:
localización del lóbulo temporal
lesiones en el tálamo, ganglios basales y
mesencéfalo que son de intensidad mixta o
hipodensas en T1 e hiperdensas en T2

Encefalitis por enterovirus A71

lesiones hiperintensas de recuperación de

inversión T2 y atenuadas por líquido en el
mesencéfalo, la protuberancia y la médula

Encefalitis por virus respiratorio

muestra un lóbulo temporal izquierdo completo
inflamado, así como una hiperintensidad anormal de
anomalías en el tálamo o
la corteza y la sustancia blanca por edema (flecha
los ganglios basales
abierta). Además, hay cambios similares pero menos
extensos a la derecha (flecha pequeña).
 ELECTROENCEFALOGRAMA realizar

tan pronto como sea posible

después de la evaluación inicial
 Anormal en el 87 al 96%

 Ayudar a diferenciar la encefalitis de la actividad convulsiva

 Hallazgos
Desde un enlentecimiento generalizado hasta patrones
característicos de etiologías específicas
DIAGNÓSTICO Fiebre documentada ≥38 ° C dentro de las 72 horas
(antes o después) de la presentación

Convulsiones generalizadas o parciales no totalmente

atribuibles a un trastorno convulsivo preexistente

Estado mental alterado, nivel

2 o más de los
de conciencia disminuido o
siguientes para un Hallazgos neurológicos focales de nueva aparición
alterado, letargo o cambio de
diagnóstico
personalidad/comportamient
"posible" o
o, que dura ≥24 horas sin
3 o más para un
una causa alternativa Recuento de glóbulos blancos en LCR ≥5 cél/microL
diagnóstico
identificada
"probable"

Anormalidad del parénquima cerebral en la

neuroimagen sugestiva de encefalitis

Anormalidad en la electroencefalografía compatible con

encefalitis y no atribuible a otra causa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Meningitis bacteriana o viral

Meningitis tuberculosa (TB)

Virus del herpes simple (HSV) neonatal diseminado

Ataxia cerebelosa aguda

Accidente cerebrovascular

Enfermedad cerebral estructural

Epilepsia

Trastornos genéticos / metabólicos

Síndrome de Guillain-Barré

Trastornos psiquiátricos

Efectos secundarios / sobredosis de medicamentos

TRATAMIENTO
 CUIDADOS DE APOYO • Estado cardiorrespiratorio.
• Estado neurológico
• Equilibrio de líquidos y electrolitos
MONITOREO
Pacientes con
encefalitis severa UCI

Convulsiones
Compromiso cardiorrespiratorio MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Coma
Compromiso neurológico severo

Estado epiléptico
Estabilización
Apoyar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Edema cerebral
Intubación endotraqueal para ECG ≤8 o vía aérea comprometida
Alteración de líquidos y electrolitos
Reanimación con líquidos con solución salina normal (20 ml / kg,
bolo inicial) para detectar signos de hipovolemia o shock Parada cardíaca y respiratoria brusca de origen
central
Tratar las convulsiones con lorazepam (0,1 mg / kg IV)
 TERAPIA EMPÍRICA ANTIMICROBIANA • Fiebre
• Convulsiones
• Estado mental disminuido o alterado
Justificada en niños que presentan
• Pleocitosis del LCR
sospecha de encefalitis
• Neuroimagen y / o hallazgos de
electroencefalograma no atribuibles
a otra causa identificada
Aciclovir IV posible infección por el VHS

Antibióticos empíricos posible infección bacteriana

del SNC

suspender después de 48 h
si los cultivos siguen
siendo negativos
DURACIÓN DE ACICLOVIR

si PCR del VHS del LCR u otro sitio es positiva, el aciclovir

VHS confirmado o probable
debe continuarse durante 21 días

repetición de la punción lumbar para excluir la

La PCR del VHS es negativa
posibilidad de un resultado falso negativo

Baja probabilidad previa de puede interrumpirse después de 72 h después de la

encefalitis por VHS aparición de los signos y síntomas neurológicos

• Neuroimagen normal
• <5 células / mm2 en LCR
• Estado mental normal
 no tratar rutinariamente a los niños
TERAPIAS ADYUVANTES con encefalitis

• Glucocorticoides
• Plasmaféresis
• Inmunoglobulina intravenosa (IGIV)
• Interferón alfa
• Hipotermia terapéutica

• Encefalomielitis diseminada aguda

• Encefalitis autoinmune
• Síndrome inflamatorio multisistémico en niños
relacionado con la enfermedad por COVID-19

PRONÓSTICO varía
MAL PRONÓSTICO
●Coma, convulsiones o hallazgos
neurológicos focales en la fase aguda
●<5 años
●Necesidad de cuidados intensivos
●Encefalitis por herpes simple
●Restricción de difusión en la resonancia
magnética
Edad del paciente
Hallazgos neurológicos en el momento de la presentación
Patógeno
Mortalidad: 0 – 7%
 Sin secuelas neurológicas 51%
 Problemas de aprendizaje 23%
 Retraso en el desarrollo 19%
Secuelas  Problemas de conducta 10%
neurológicas  Déficit motor 2%
 Defectos visuales 1%
 Discapacidad auditiva 1%
 Espasticidad de la vejiga
PREVENCIÓN

Prevención Primaria:

Identificación, seguimiento y
tratamiento adecuados de la
infección por el virus del herpes Inmunización de rutina de bebés,
Lavado de manos
simple genital (VHS) durante el niños y adolescentes
embarazo para prevenir el VHS
neonatal

Control de insectos y evitación Examen de detección viral

de la exposición a mosquitos y apropiado de productos
garrapatas sanguíneos
 CASO CLÍNICO
Se trata de un recién nacido de término, de sexo masculino, producto de un parto espontáneo, Apgar 4 - 6 - 7 y
líquido amniótico claro. Se describía hipotónico y con escasa reacción a los estímulos. El examen segmentario no
reveló lesiones de la piel ni mucosas, como tampoco la existencia de visceromegalia. El paciente se hospitalizó para
observación y se tomaron diversos exámenes.

La madre, de 21 años, casada, señaló una pareja sexual (su marido), tiene un hijo previo sano, el embarazo actual fue
controlado y en la anamnesis se recogió el antecedente de poca movilidad fetal los últimos días, aunque la
monitorización fue normal. Además, la madre advirtió que tres meses antes del parto tuvo lesiones en sus labios
genitales, que si bien se interpretaron como herpéticas, no se trataron en forma específica. Al momento del
nacimiento, no se encontraron vesículas en el examen ginecológico.
Por el compromiso de conciencia y los antecedentes maternos se indicó desde el nacimiento Aciclovir endovenoso 80
mg/kg/día

Los exámenes de laboratorio descartaron una infección bacteriana y una asfixia neonatal, mientras que el líquido
céfaloraquideo reveló una PCR positiva para el virus HSV-1 y el citoquímico fue claro, con proteínas de 75%;
glucosa de 50%; 10 eritrocitos y 15 linfocitos por campo.
Desde las primeras dosis del fármaco antiviral se observó una recuperación progresiva de las condiciones generales
del niño, con normalización de la conciencia y del tono muscular. El Aciclovir se mantuvo por 37 días y terminado
su tratamiento se dio de alta, con un examen segmentario y neurológico completamente normal. En la actualidad
tiene 1,5 años y su desarrollo psicomotor es normal. Durante la hospitalización no se indicaron medidas especiales
de aislamiento, excepto las precauciones universales para el manejo de la sangre y fluidos corporales.

Las muestras de LCR se tomaron al 1er, 21° y 36° días de vida, siendo su citoquímico siempre normal, pero la
reacción de polimerasa en cadena fue positiva en los dos primeros líquidos, haciéndose negativa recién en la tercera
muestra. El EEG efectuado a los 15 días de tratamiento antiviral, mostró una desorganización neuronal difusa con
actividad espicular periódica en la región temporal derecha, alteración que se normalizó en el control
electroencefalográfico efectuado al 1,5 meses después. La ecotomografía cerebral, el escáner sin medio de contraste
y la resonancia magnética no revelaron ninguna alteración. Los exámenes estándares y de función hepática, lo
mismo que el resto de las pruebas para buscar enfermedades de transmisión sexual también resultaron normales.