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ABP-COMISION 2

DRA: CRISTINA ARGOTA

HISTORIA CLINICA: 1 Parte

LUIS nio de 8 aos de edad, sexo masculino, originario de BOLIVIA y que actualmente vive en la ciudad de Lules.

MOTIVO DE CONSULTA:
Abscesos peri anales. Astenia. Sudoracin nocturna. Lumbalgia. Parestesias. Dolor en M. Inferiores.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Presencia de abscesos peri anales a repeticin de aproximadamente 3 aos de evolucin. En los ltimos 6 meses refiere astenia, sudoracin nocturna, lumbalgia por lo que fue medicado por infeccin urinaria sin confirmacin bacteriolgica. A esto se agrega parestesias y dolor en extremidades inferiores en forma de calambres.
Es derivado del Hospital de Lules para estudios de mayor complejidad ingresando por consultorio externo.

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Sus padres trabajan en la cosecha de Frutilla, trabajadores golondrinas tiene 4 hermanos de menor edad. Con nivel socioeconmico malo, el grupo familiar cuenta con una vivienda precaria de una habitacin, paredes de madera, piso de tierra, agua potable de un cao pblico compartido por varias familias, carecen de bao instalado, sin cloacas.

CON ESTOS DATOS: podemos llegar a los siguientes interrogantes.

Por la presencia infeccin de partes blandas de caracterstica recurrente se puede tratar de: Fstula crnica?. Por la presencia de Astenia y Sudoracin Nocturna Sndrome Gral Infeccioso?. Por antecedente de lumbalgia y por haber recibido tratamiento antibitico se debe investigar Infeccin Urinaria?. Por parestesias descartar Sndrome Neurolgico?.

HISTORIA CLINICA: 2 Parte


ANTECEDENTE PATOLGICO FLIAR:

Madre internada en Bolivia hace ms de 3 aos por presentar TBC pleural. El tratamiento antituberculoso no fue completado por tratarse de trabajadores golondrinas y el nio no fue estudiado ni recibi profilaxis al igual que el resto del grupo familiar.

EXAMEN FSICO:

Nio adelgazado, desnutrido de 2 Grado (dficit 30%), palidez cutnea granizada, afebril. FR: 20 respiraciones por minuto. Trax adelgazado. Murmullo vesicular conservado. FC: 80 por minuto ritmo a 2 tiempos. Abdomen: levemente distendido. Se observa tumefaccin dolorosa en el glteo izquierdo, cerca de la lnea intergltea, con signos de fluctuacin. Rectificacin de columna lumbar con signos inflamatorios externos, presenta dolor a la palpacin, que condiciona limitacin a la flexin de la columna. Sin adenopatas palpables.

POR LA CLINICA Y ANTECEDENTES aportados: podemos llegar a los siguientes diagnsticos presuntivos.
-HIPOAPORTE. -INFECCIONES CRONICAS: TBC-INFECCION URINARIA.
2. 1.

Desnutricin de 2 Grado: probables causas.

-Fstula Abscedada. Por grmenes inespecficos y/o especficos como TBC, BRUCELOSIS, MICOSIS.
-TBC. INFECCION URINARIA. BRUCELOSIS. MICOTICA. -POR GERMENES INESPECIFICOS Y/O ESPECIFICOS.
4. 3.

Por la presencia infeccin de partes blandas recurrentes se puede tratar de:

Sndrome Gral Infeccioso: Infeccin Osteoarticular:

PLAN DE ESTUDIOS:

1. Hemograma-VSG- R. Hudlesson- Fn. Heptica y Renal. Orina: sedimento. Urocultivo. 2. Rx. de Trax. Columna lumbosacra F y P. 3. Interconsulta con ciruga. Traumatologa. Neurologa. Infectologa. 4. PPD.

En

la consulta con cirujano se decide drenaje de la tumoracin fluctuante lumbar. Por lo que solicita coagulograma, examen cardiovascular.

-Drenaje de absceso lumbar: se enva a cultivo para grmenes comunes, anaerobios. Investigar bac. de koch y hongos.

Interconsulta con Traumatologa: sospecha de discitis

solicita Rx de columna lumbosacra F y P. TC Y RMN de columna lumbosacra.

Interconsulta con Neurologa: confirma la presencia de

parestesias y dolor en miembros inferiores por lo que sugiere seguir indicaciones de traumatologa y descartar lo sospechado.

Interconsulta con Infectologa: por la presencia de

secrecin purulenta del drenaje, la ubicacin y la sospecha de discitis sugiere empezar con tratamiento emprico inicial con: CLINDAMICINA+ CEFTRIAXONA.

HISTORIA CLINICA: 3 Parte


LABORATORIO: Hemograma: Hb: 9 gr%, Hto: 30%. Leucocitos Totales: 16000, Neutrfilos segmentados: 80%, Linfocitos: 15%, Monocitos: 5%. VSG. 60 mm la 1 hora. R. HUDLESSON: No reactiva Funcin Heptica: Normal. Coagulograma: Normal Sedimento de orina: Normal. Urocultivo: Negativo. Rx de Trax: no se observa alteracin de lesin pulmonar. PPD: Positiva 25 x 15 mm.

LABORATORIO:
Debridamiento del Absceso:

Cultivo de secreciones: para grmenes comunes Negativo. Baciloscopa Secrecin de Absceso: Positiva. PCR: Positivo. Cultivo BAAR: se esperan resultados.

Rx de Columna Lumbosacra: RMN:

--Rectificacin de la misma y desestructuracin Vertebral.

--Se observa prdida de Lordosis sacra, destruccin de

cuerpos vertebrales L5-S1, con afectacin parcial anterior del cuerpo vertebral L4 y fusin de L3-L4, afectacin de partes blandas y msculo psoas.

Observacin extendido de secrecin de Absceso. Teido con Ziehl- Nielsen.

DIAGNOSTICO

Rx de Trax Normal. PPD:25 x 15 mm.

Lesin ltica del cuerpo vertebral. Erosiones


De las carillas vertebrales adyacentes. Con estrechamiento discal.

TC de columna vertebral (corte sagital) de L5. Destruccin de cuerpo vertebral L5.

RM de columna lumbosacra (proyeccin lateral). Destruccin de cuerpos vertebrales L5-S1, fusin L3-L4 y afectacin de partes blandas.

RM de columna lumbosacra (proyeccin anteroposterior). Se observa destruccin de cuerpos vertebrales L5-S1 con afectacin de partes blandas

DIAGNOSTICO FINAL

TBC EXTRAPULMONAR. TBC OSTEOARTICULAR CON FISTULA ABSCEDADA. DESNUTRICION SECUNDARIA A TBC. ANEMIA SECUNDARIA A INFECCION CRONICA. TBC. PARESIA EN MIEMBROS INFERIORES SECUNDARIA A TBC OSTEOARTICULAR.

Clasificacin

Clase 0: Sin exposicin a tuberculosis. No infectados no historia de exposicin PPD (-) Clase 1: Exposicin a la tuberculosis. Sin seal de infeccin. PPD (-) Clase 2: Infeccin Tuberculosa sin enfermedad. Evidencia clnica y radiolgica de TBC negativas. PPD (+). Clase 3: Tuberculosis. Infeccin con enfermedad. Evidencia clnica y radiolgica. Estudios bacteriolgicos positivos (BAAR y cultivos). PPD (+)

Clasificacin
Clase 4: Enfermedad previa. Historia clnica de haber padecido TBC pulmonar o hallazgos radiolgicos anormales, estudios bacteriolgicos negativos. PPD (+). Clase 5: Sospecha de TBC. En estudio, pendiente de diagnstico. En esta clase no debe estar ms de tres meses sin diagnstico ni tratamiento.