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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

ANDRES D. CARBONELL TOR LAURA GUTIERREZ SINISTER KELLY GUTIERREZ SANCHEZ SARA HERNANDEZ RUIZ CRISTIAN A. IGUA
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DEFINICION:

Entidad clnico-patolgica que se define como la oclusin total o parcial de la circulacin pulmonar por un cogulo sanguneo proveniente de la circulacin venosa sistmica (TVP: 90%), incluidas las cavidades cardiacas derechas.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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ANATOMIA

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FISIOPATOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA

Reduccin del rea del lecho vascular pulmonar y un aumento en la resistencia al flujo de sangre a travs de los pulmones Se eleva la presin arterial pulmonar No logra vencer dicha resistencia entonces se produce la falla del ventrculo derecho 4/14/12

FISIOPATOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIA

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DX y Criterios

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DX y Criterios

James Yurgaky1* y Francisco Rodrguez2, 1Residente del Programa de Medicina Interna, Universidad Militar Nueva Granada, 2Mdico Internista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central. Warfarina: uso contemporneo ,Junio 3 de 2009, Bogot, D.C.

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Sospecha clnica medica

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Sospecha clnica medica


Las probabilidades evalan por la presencia Sntomas clnicos :

Disnea. Dolor torcico taquipnea y sincope solos o en combinacin en un 90% para TEP.

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Sospecha clinica

Torbicki A et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de 4/14/12 prctica clnica sobre diagnstico y manejo del Tromboembolismo pulmonar agudo

EXPLORACIONES ELEMENTALES
Rx de trax: anormal, hallazgos mas frecuentes :

atelectasia,elevacin de hemidiafragma, Derrame pleural(- cantidad) convexidad de hilio con base pleural (joroba de Hampton)

Zonas de oligohemia pulmonar (signo de Westermark),

Aumento del ndice cardiotorcico


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EXPLORACION ELEMENTALES
Signos (ECG) : TS, Arritmia Supra, FA y flutter, inversin de las ondas T en las derivaciones V1-V4, Onda T alta y picuda (p pulmonale), por la dilatacin de la aurcula derecha.

-- Bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del haz de His. -- Patrn Q3T3S1 (de McGuinn-White) que aparece entorno al 25% de los 4/14/12 enfermos.

EXPLORACION ELEMENTALES

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EXPLORACION ELEMENTAL (angiografa pulmonar)

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ANALITICA

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DIMERO-D
Es un producto desecho de la degradacin de la fibrina, considerado de baja especificidad para trombo embolismo, debido a que se puede presentar elevaciones de Dimero-D en:

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INVESTIGACIONES EN LA TEP
Ecocardiografa se aprecia un aumento del VD en 25% permite el DX de un TEPHI por medio de la visualizacin directa del trombo o de los signos indirectos de cor pulmonale agudo. criterios velocidad del flujo de la insuficiencia tricuspdea y las dimensiones del VD sensibilidad 60-70%.
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INVESTIGACIONES EN LA TEP
Gammagrafa pulmonar (GGP). 1 exploracin especfica a realizar en el TEP hemodinmicamente estable. realizar, primeras 24-48 horas

GGP de perfusin. inyeccin intravenosa de macroagregados de

lbumina marcados con Tc99. La falta de vascularizacin se traduce en la 4/14/12 ausencia de Radiacin en el rea

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Segn estudi PIOPED la sensibilidad de la GGP de 4/14/12 alta probabilidad fue del 41%, y su

INVESTIGACIONES EN LA TEP
TAC helicoidal (TCH). Debido a su rapidez y buena sensibilidad, superior al 83 - 92%, ideal para trombos de carcter central situados en arterias pulmonares principales lobares o segmentarias

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INVESTIGACION DE LA CAUSA TEP


Flebografa. tcnica invasiva que permite visualizar las venas de las

E.I , pelvis y vena cava inferior. Popltea. replecin u obstruccin vascular tcnica de eleccin en casos de sospecha de TVP distales

Eco-Doppler: no invasiva + S y E vs 4/14/12 Flebografa.

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TROMBOLISIS

92% Ptes respondedores a la trombolisis de acuerdo con la mejora clnica y ecocardiogrfica dentro de las primeras 36 h. El mayor beneficio tratamiento en primeras 48h desde el inicio de los sntomas

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TROMBOLISIS

Trombolisis til en pacientes que han tenido sntomas durante 6-14 das Una semana postratamiento, debido a los cambios en la obstruccin vascular y la reversin de la disfuncin VD da igual tratar con trombolisis o con heparina.

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TROMBOLISIS

Tiene riesgo significativo de hemorragia, sobre todo cuando haya factores predisponentes o comorbilidades

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James Yurgaky1* y Francisco Rodrguez2, 1Residente del Programa de Medicina Interna, Universidad Militar Nueva Granada, 2Mdico Internista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central. Warfarina: uso

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Tombolisis NO en ptes deTEP de bajo riesgo La trombolisis en los ptes hemodinmicamente estables pero con datos de disfuncin ventricular y dao miocrdico no son concluyentes.

Se aconseja, con un grado de recomendacin 2B, la utilizacin de trombolisis en estos pacientes si el riesgo Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American de Chest Physicians. Antithrombotic College ofsangrado es bajo therapy for venous thromboembolic

disease: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice 4/14/12 Guidelines (8th edition). Chest. 2008

EMBOLECTOMA Y FRAGMENTACIN PERCUTNEA CON Abrir el tronco CATTER pulmonar parcialmente

ocluido o las arterias pulmonares mayores SOLO situaciones crticas de TEP de alto riesgo o como opcin de como una alternativa a la ciruga cuando no se pueda realizar un bypass cardiopulmonar de forma inmediata.

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MEDICAMENTOS FIBRINOLISIS

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ESTREPTOQUINASA

Protena Streptococcus pyogenes

Estreptoquinasa + Proactivador del plasmingeno = cataliza la conversin del plasmingeno en plasmina.

La plasmina se produce en la sangre degradar Pples componentes de los cogulos sanguneos y fibrina.

Sikri N, Bardia A (2007). A history of streptokinase use in acute myocardial i nfarction. Tex Heart Inst J 34 (3): pp. 31827. 4/14/12

UROQUINASA

Sern proteasa *(EC 3.4.21.73 ) sintetizada por los riones, se encuentra en plasma sanguneo y la matriz extracelular sustrato principal es el plasmingenose activa en plasmina degrada fibrina

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ACTIVADOR PLASMINOGENO TISULAR TPA

Una serina proteasa en clulas endoteliales. Cataliza plasmingeno plasmina, que es la enzima principal para la disolucin de cogulos de sangre.

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TRATAMIENTO
Con sospecha existe necesidad de iniciar el tto

Heparina Antagonistas de la vitamina K Warfarina

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ANTICOAGULANTES ORALES

Tto se inicia 3 da de 1 dosis de heparina. 1 semanan control diario INR 2-3 La anticoagulacin se prolongar si:

Primer episodio se anticoagula durante 3 meses. factores de riesgo tratables se anticoagula 1mes. recurrencia, 1 ao de tratamiento. sucesivas, anticoagulacin de
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Si

Primera

Recurrencias

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WARFARINA
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HEMOSTASIS

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James Yurgaky1* y Francisco Rodrguez2, 1Residente del Programa de Medicina Interna, Universidad Militar Nueva Granada, 2Mdico Internista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central. Warfarina: uso contemporneo ,Junio 3 de 2009, Bogot, D.C.

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CASCADA DE LA COAGULACION

Coagulopathy of acute liver failure , clin liver Dis (2009 ) 95-107.

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Factor Precalicreina (PK)

Nombre(s) Comn(es)

Va Intrnseca

Factor Fletcher Cofactor de activacin al contacto, Fitzgerald, factor Flaujeac Williams Fibringeno Protrombina Factor tisular Calcio Proacelerina, factor dbil, acelerador (Ac-) globulina Acelerina Proconvertina, acelerador de la conversin de la protrombina del suero (SPCA), cotromboplastina Factor A antihemoflico, globulina antihemoflica (AHG) Factor de Navidad, factor B antihemoflico, compuesto de la tromboplastina plasmtica (PTC) Factor Stuart-Prower

Quiningeno de alto peso molecular (HMWK)

Intrnseca

Caracterstica Funciona con el HMWK y el factor XII Co-factor en la activacin de la calicrena y el factor XII, necesario en la activacin del factor XIIa por el factor XI, precursor de la bradicinina (un potente vasodilatador e inductor de la contraccin del msculo liso

I II III IV V VI (igual que el Va)

Ambas Ambas Extrnseca Ambas Ambas Ambas

Contiene el segmentoglade la Nterminal Cofactor protico Este es el Va, una redundancia del Factor V Endopeptidasa con residuosgla Cofactor protico Endopeptidasa con residuosgla

VII

Extrnseca

VIII

Intrnseca

IX

Intrnseca

Ambas

4/14/12 Endopeptidasa con


residuosgla

Mecanismo de accion

Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists , Jack Ansell, Jack Hirsh, Elaine Hylek, Alan Jacobson, Mark Crowther , and Gualtiero Palareti Chest , 2008;133;160-198. 4/14/12

EFECTO ANTICOAGULANTE

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Modificadores del efecto


ALIMENTOS: VEGETALES, VIT K MAYONESA BROCOLI MARGARINA AGUACATE ACEITE DE OLIVA REPOLLO MORADO ACEITE DE CANOLA LECHUA GERMEN DE TRIGO GUISANTES VERDES ACELGA COLIFLOR REPOLLO PEREJIL ESCAROLA HOJAS DE NABO ALFALFA BERRO BERZA CRUZADA ESPINACA James Yurgaky1* y Francisco Rodrguez2, 1Residente del Programa de Medicina Interna, Universidad Militar Nueva Granada, 4/14/12 2Mdico Internista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central. Warfarina: uso HOJAS 2009, Bogot, D.C. contemporneo ,Junio 3 deDE MOSTAZA ESPARRAGOS

James Yurgaky1* y Francisco Rodrguez. Residente del Programa de Medicina Interna, Universidad Militar Nueva Granada, Mdico Internista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central. Warfarina: uso contemporneo

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Rango teraputico y Control

Care of Patients Receiving Long-Term Anticoagulant Therapy Sam Schulman, M.D. N Engl J Med 4/14/12 2003;349:675-83.

INR (ndice Internacional Normalizado),

INR =TP del paciente TP Control

Rango teraputico
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James Yurgaky1* y Francisco Rodrguez2, 1Residente del Programa de Medicina Interna, Universidad Militar Nueva Granada, 2Mdico Internista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central. Warfarina: uso contemporneo ,Junio 3 de 2009, Bogot, D.C.

Mecanismo de accion

TOMADO DE: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

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TOMADO DE: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

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XARELTO

Xarelto es el el primer frmaco de su clase que ha demostrado una eficacia superior a la profilaxis estndar en ptes intervencin Qx ortopedica extremidades inf. Inhibidor del Factor Xa Afecta la cascada de la coagulacin en un punto pivote regulando la produccin de trombina, una enzima que promueve los cogulos sanguneos 4/14/12

XARELTO

Efecto directo de Xarelto vs. la inhibicin indirecta de las heparinas y sus derivados

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