Dr.

Victor Chaparro

Reseccion gastrica
La indicacin quirrgica ptima ante un tumor de estmago depende de varios factores. La reseccin gstrica acta, en un primer tiempo, sobre la extensin horizontal del tumor. sta se precisa mediante la evaluacin preoperatoria y se completa, al principio de la intervencin, mediante una exploracin y una ecografa. La forma histolgica (tipo de Lauren) y el aspecto macroscpico (clasificacin de Borrmann) se tienen en cuenta para tomar una decisin teraputica. En las formas histolgicas de cncer diferenciado (tipo intestinal), la reseccin del tumor debe hacerse con un margen de seguridad de 5 cm. Este margen permite considerar la posibilidad de una gastrectoma parcial en los tumores de tamao reducido.

 Por el contrario, en las formas histolgicas indiferenciadas (tipo difuso) se recomienda respetar un margen mayor, lo que en la prctica lleva a realizar una gastrectoma total en la mayora de los casos. En las formas de cncer superficial, sin invasin de la submucosa (el early gastric cancer de los anglosajones y los japoneses), se recomienda respetar un margen de seguridad an menor, de 2 cm. Esto permite plantear resecciones gstricas segmentarias altas, bajas o atpicas. Con una buena seleccin de los pacientes, las resecciones gstricas parciales se pueden realizar en ms de tres cuartas partes de los casos sin reduccin de la supervivencia, pero con una disminucin de la mortalidad quirrgica y una mejora de la calidad de vida.

Radicalidad
R0 R1 R2

tipos
- Gastrectomias por cancer - Gastrectomia por lesiones benignas

BORRMANN

LAUREN
Tipo Intestinal Tipo Difuso Tipo Mixto Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las clulas tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los trminos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cnceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia. Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formacin glandular. Clnicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltracin de la pared gstrica (es decir, linitis plstica).

Gastrectomias por cancer

Gastrectomia de 4/5 polar inferior tipo D1 Gastrectomia total tipo D1 Gastrectomia total tipo D2 Gastrectomia D3 Gastrectomia D4

Gastrectomias
PRINCIPIOS GENERALES La gastrectoma comprende siempre la exresis del epipln. En el primer tiempo operatorio, se debe separar el epipln de sus inserciones clicas y llegar a la trascavidad. Se moviliza la tuberosidad mayor mediante una liberacin completa del epipln, desde el ngulo clico derecho hasta el ngulo clico izquierdo, que se prosigue hasta el hilio esplnico. Los tiempos siguientes son, sucesivamente, la ligadura de la arteria gastroepiploica derecha en su origen, la ligadura de la arteria gstrica derecha y, seguidamente, la liberacin y seccin del duodeno (fig. 3). La intervencin termina con la diseccin del epipln menor y la ligadura de la arteria gstrica izquierda, antes de realizar la seccin del estmago.


D0 Paliativa, la reseccin del tumor o de las barreras ganglionares es incompleta. D1: es la gastrectoma total o subtotal con remocin de la barrera 1. D2: Es la gastrectoma total o subtotal con remocin de la cadena N1 y N2. D3: es la gastrectoma total o subtotal con reseccin de N1,N2,N3.

Tumor primario (T) TX: el tumor primario no puede evaluarse T0: no hay indicacin de tumor primario Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin de la lmina propia T1: el tumor invade la lmina propia o la submucosa T2: el tumor invade la muscularis propria o la subserosa T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes T4: el tumor invade las estructuras adyacentes
T2a: el tumor invade la muscularis propria T2b: el tumor invade la subserosa

N
NX: los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse N0: no hay metstasis hasta los ganglios linfticos regionales* N1: metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales N2: metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales N3: metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales

M
MX: la metstasis a distancia no puede evaluarse M0: no hay metstasis a distancia M1: metstasis a distancia


Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio IA T1, N0, M0 Estadio IB T1, N1, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 Estadio II T1, N2, M0 T2a, N1, M0 T2b, N1, M0 T3, N0, M0


Estadio IIIA T2a, N2, M0 T2b, N2, M0 T3, N1, M0 T4, N0, M0 Estadio IIIB T3, N2, M0 Estadio IV T4, N1, M0 T4, N2, M0 T4, N3, M0 T1, N3, M0 T2, N3, M0 T3, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

Estadio I
Opciones estndar de tratamiento Uno de los siguientes procedimientos quirrgicos:
Gastrectoma distal subtotal (si la lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica). Gastrectoma proximal subtotal o gastrectoma total, ambas con esofagectoma distal (si la lesin compromete el cardias). Estos tumores a menudo incluyen los linfticos de la submucosa del esfago. Gastrectoma total (si el tumor compromete difusamente el estmago o surge en el cuerpo del estmago y se extiende dentro de los 6 cm del cardias o el antro distal).

Se recomienda la linfadenectoma regional con todos los procedimientos anteriores. La esplenectoma no se realiza en forma rutinaria.[1] Quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes con ganglios positivos (T1 N1) y enfermedad msculo-invasora (T2 N0).[2]

 Opciones estndar de tratamiento: Uno de los siguientes procedimientos quirrgicos:

Estadio II

Se recomienda la linfadenectoma con todos los procedimientos anteriores. No se realiza en forma rutinaria la esplenectoma.[1] Quimiorradioterapia posoperatoria.[2] Quimiorradioterapia perioperatoria.[3]

Gastrectoma distal subtotal (si la lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica). Gastrectoma subtotal proximal o gastrectoma total (si la lesin compromete el cardias). Gastrectoma total (si el tumor compromete difusamente el estmago o surge en el cuerpo del estmago y no se extiende ms all de 6 cm del cardias).

Estadio III
Opciones estndar de tratamiento: Ciruga radical. Los procedimientos curativos de reseccin se limitan a los pacientes que en el momento de la exploracin quirrgica no tienen compromiso ganglionar extenso. Quimiorradioterapia posoperatoria. Quimioterapia perioperatoria.

Estadio IV
Opciones de tratamiento para pacientes sin metstasis a distancia (M0)Opciones de tratamiento estndar: Ciruga radical. Los procedimientos curativos de reseccin se limitan a los pacientes que en el momento de la exploracin quirrgica no tienen compromiso ganglionar extenso. Quimiorradioterapia posoperatoria. Quimioterapia perioperatoria.

Estadio IV
Opciones de tratamiento para pacientes con metstasis a distancia (M1)Opciones de tratamiento estndar: Quimioterapia paliativa con:
Fluorouracilo (5-FU). Epirubicina, cisplatino y 5-FU (ECF). Cisplatino y 5-FU (CF). Etopsido, leucovorina y 5-FU (ELF). 5-FU, doxorrubicina y metotrexato (FAMTX).

Terapia lser endoluminal o colocacin de endoprtesis endoluminal puede ser til para pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada o salida gstrica. La radioterapia paliativa puede aliviar hemorragias, dolores y obstruccin. La reseccin paliativa debe reservarse para los pacientes con sangrado u obstruccin continuas.

G. 4/5 polar inf D1

Despegamiento coloepiploico Ligadura de la arteria gastroepiploica derecha Diseccion de la arteria gastrica derecha Seccion del duodeno Diseccion de la arteria gastrica izquierda Seccion del estomago Restablecimiento de la continuidad

G. Total d2
Despegamiento coloepiploico Ligadura de la arteria gastroepiploica derecha Diseccion de la arteria gastrica derecha Seccion del duodeno Acceso al tronco celiaco Diseccion del esofago Exceresis esplenopancreatica

Restitucion de la continuidad

Restitucion de la continuidad