ASIGNATURA : PEDIATRIA

CICLO : XII
SEMESTRE ACADEMICO : 2023-1
 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
 
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

LA INFANCIA. PROBLEMÁTICA ACTUAL.

CLASIFICACIÓN ETARIA.
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA.

DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA

SEDE LIMA : ELIZABETH GARAY TORO
FILIAL ICA HOSP REGIONAL: ROBERTO CABRERA GHEZZI
FILIAL CHINCHA HOSP SAN JOSE : FERNANDO VARGAS URIBE
PRETEST (INTERACTIVA)
 PEDIATRIA
DEL GRIEGO PAIDOS CURAR
PAIDOS IATREIA DE
EL ARTE
NIÑO CURACION

ESTUDIA INTEGRALMENTE LA SALUD DESDE LA CONCEPCION HASTA LA ADOLESCENCIA

PRIMERA VEZ ESCRITO EN UN TEXTO EN 1772 :
TRATADO PAEDOJATREJA PRACTICA POR :
THEODOR ZWINGER III ( 1658-1724
MEDICO Y PROFESOR SUIZO UNIVERSIDAD DE BASILEA
 HISTORIA DE LA PEDIATRIA
PREHISTORIA:
.INFANTICIDIO PARA REGULAR LAS POBLACIONES O ELIMINAR NIÑOS CON DEFECTOS

PARA LOS ROMANOS: ES DELITO

ESCRITOS MAS ANTIGUOS ENFERMEDADES INFANTILES (COMPONENTE

MAGICO-RELIGIOSO)
2100 a.C. EN NIPPUR (MESOPOTAMIA) :
TABLILLAS CON ESCRITURA CUNEIFORME

LIBRO PARA CUIDADO Y TRATAMIENTO DE NIÑOS

OBJETIVOS DE LA
SESION
PROBLEMATICA ACTUAL DE LA INFANCIA

CLASIFICACION ETARIA

HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

CONOCER LAS PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

CONFECCIONAR HISTORIA CLINICA

 LA INFANCIA
PROBLEMÁTICA ACTUAL
• En el Perú viven cerca de diez millones de niñas,
niños y adolescentes, que representan el 31% de la
población total (INEI, 2017).
• De acuerdo con el último censo nacional, la mayor
parte de la población infantil y adolescente reside
en la costa (61%), aunque esta concentración es
mayor en departamentos de la Amazonía, donde la
población infantil y adolescente representa más del
36%.

Fuente: INEI (2017 y 2020)

 LA INFANCIA: PROBLEMÁTICA ACTUAL

• Parece no haber dudas sobre el hecho de que la infancia

está en serio peligro.
• Reuniones internacionales de expertos, denuncias en
periódicos y estadísticas gubernamentales así lo
testimonian.
• Además de la pobreza, las enfermedades y la violencia
contra los niños y las niñas, especialmente señalados en
los países denominados subdesarrollados, nuevos y
grandes peligros sobre la infancia aparecen en el
escenario social desde mediados del siglo XX

Fuente: INEI (2017 y 2020)

 CLASIFICACIÓN ETARIA
• RECIÉN NACIDO: del nacimiento a
28 días
.ESCOLAR (de 6 a 10 - 12 años)
• LACTANTES: de 29 días a los 2 años
- Niñas: 6 a 10 años
- Lactante menor: de 29 días a 11
meses 29 días - Niños: de 6 a 12 años
- Lactante mayor: de 1 año a 1 año ADOLESCENCIA:
y 11 meses Y 29 días - Mujeres: 10 a 16 años
• PREESCOLAR: de 2 a 5 años y 11 - Varones: 12 a 18 años
meses y 29 días
 CLASIFICACIÓN ETARIA

• Recién nacido: 0 – 28 días

• Lactante menor: 29 días a 12 meses
• Lactante mayor: 12 meses a 24 meses
• Pre escolar: 2 años a 5 años
• Escolar: 6 años a 11 años
• Adolescente: 12 años a 18 años
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I.- GENERALIDADES
 INSTRUMENTO MEDICO LEGAL
 ES UN DOCUMENTO EN EL QUE SE REGISTRAN LOS ANTECEDENTES

NIÑO
PATOLOGICOS
BIOLOGICOS
EVOLUTIVOS
 ES EL PUNTO DE PARTIDA DEL RAZONAMIENTO MEDICO PARA DEFINIR

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

 ES IMPRESCINDIBLE PARA :

CONTROL DE LA SEGUIMIENTO DE
SALUD LA ENFERMEDAD

 ES EL INSTRUMENTO UTILIZADO POR TODOS LOS PREFESIONALES DE LA SALUD

SIRVIENDO DE NEXO ENTRE LA DIFERENTES DISCIPLINAS
GENERALIDADES
LOS FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA Y SU ESTRUCTURA
SERAN SIEMPRE LOS MISMOS
LOS DATOS ,GENERALMENTE SE OBTIENEN DE MODO INDIRECTO O
DIRECTO SI EL NIÑO TIENE EDAD ADECUADA PARA RESPONDER

ES LA OPORTUNIDAD DE INICIAR UNA BUENA RELACION

 HISTORIA CLÍNICA

Documento médico legal, en el que se registra los datos de

identificación y de los procesos relacionados con la
atención del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros
profesionales de salud brindan al paciente o usuario de
salud y que son refrendados con la firma manuscrita o
digital de los mismos.
Las historias clínicas son administradas por las IPRESS.

NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN
 HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA
Es la HC registrada en forma unificada, personal,
multimedia, refrendada con la firma digital del médico u
otros profesionales de la salud, cuyo tratamiento (registro,
almacenamiento, actualización, acceso y uso) se realiza en
estrictas condiciones de seguridad, integralidad,
autenticidad, confidencialidad, exactitud, inteligibilidad,
conservación y disponibilidad a través de un Sistema de
Información de Historias Clínicas Electrónicas, de
conformidad con las normas aprobadas por el Ministerio de
Salud, como órgano rector

NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN
 HISTORIA CLÍNICA
INFORMATIZADA
Es la HC soportada en medios electrónicos
que permiten su almacenamiento,
actualización y recuperación, en una amplia
gama de posibilidades para el uso de la
información clínica, procesos y
metodologías estandarizadas. No utiliza la
firma digital para refrendar su contenido.
NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
1) ANAMNESIS
a.- Filiación
b.- Enfermedad actual
c.- Antecedentes Personales
- Generales
- Fisiológicos
- Patológicos
d.- Antecedentes Familiares
e.- Antecedentes Epidemiológicos
2) EX. FÍSICO
3) DIAGNÓSTICO
4) TRATAMIENTO
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
I. ANAMNESIS
Nombre: Lugar de Nacimiento:

Edad: Religión:

DNI: Responsable:

Sexo: Parentesco:

Dirección: Fecha de Ingreso:

Forma de Ingreso:

Fecha de Nacimiento:

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Forma Inicio: Curso:
T.E: Signos y
:
síntomas principales Relato
:
de Enfermedad

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Sed: Orina:
Deposiciones: Sueño: Actividad:
 APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SERVICIO: PEDIATRÍA CAMA: H.C. N°

IV. ANTECEDENTES GENERALES

Tipo de casa: Crianza de animales:

Servicios básicos: Cirugías:

N° habitaciones: RAM:

N° personas: Hospitalizaciones:

V. ANTECEDENTES PERSONALES
1. PRENATALES
Edad materna: EG:

CPN:
N° hijo:
Complicaciones:
2. NATALES
Curso de embarazo:
Tipo de parto:
Peso:
Talla:
Sufrimiento fetal: Alta conjunta:

Apgar:

Control Torácico:
3. POST NATALES
Bipedestación:
Tipo de Lactancia:
Lenguaje:

Control Cefálico: Inmunizaciones:

Ablactancia:
1era
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre :
Dentición:

Madre :

Hermanos :

VII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SERVICIO: PEDIATRÍA CAMA: H.C. N°

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA – HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA

VIII. FUNCIONES VITALES
FC: FR:
SatpO2:
Peso:
T°: Talla:
IX. EXAMEN GENERAL
1. Ectoscopía:

2. Piel:
3. TCSC:
4. Sistema Linfático:

X. EXAMEN REGIONAL
5. Cabeza:

6. Ojos:

7. Nariz:

8. Oídos:

9. Boca:

10. Cardiovascular:

11. Tórax:
12. Abdomen:

13. Genitales Externos:

14. Ano:

15. Extremidades:

16. Neurológico:

XI. DIAGNÓSTICO
 1.

2.

3.

XII. PLAN DE TRABAJO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SERVICIO: PEDIATRÍA CAMA: H.C. N°

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA – HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA

 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
I. FILIACION:
- NOMBRE
- FECHA DE NACIMIENTO,
- EDAD , - SEXO - CONDICION CIVIL DEL NIÑO
- GRADO DE INSTRUCCIÓN (SI APLICA)
– RELIGION
- LUGAR DE NACIMIENTO.
-LUGAR DE PROCEDENCIA,
-NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE,
-FECHA DE HOSPITALIZACION.
-FECHA DE CONFECCION DE H.C.
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

III.- ANTECEDENTES
a) A. PERSONALES
- Generales
- Fisiológicos
- Patológicos
b) A. FAMILIARES
c) A. EPIDEMIOLOGICOS
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

2.- EX. FISICO

• El orden y la posición del paciente varía de acuerdo al
grupo etáreo.
• Es integral.
• Paciente desnudo
• No se usa técnica especial.
• Se deja para el final el examen de oído y garganta.
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FISICO GENERAL
ECTOSCOPIA
E. Nutrición
- Estado general: Considerar E. Hidratación.
E. Conciencia.
- Actitud o posición
- Conducta
- Tipo de llanto
- Voz
- Facies
- Respuesta. a estímulos
- Dificultad respiratoria
- Color de la piel
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FISICO GENERAL
Piel: - Color : Pálida, ictérica, cianosis, rubicundez.
- Humedad.
- Lesiones: Ej. Vesículas, pústulas, etc.
- Pliegue.
Uñas:- Llenado capilar
T.C.S.- Edemas, enfisema,
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FISICO GENERAL
LINFÁTICOS:
Normal:
- Adenopatías de 0.5 - 1
Cm.de diámetro.
- Generalmente en
cuello y región retroauricular.
Patológicos:
- Poliadenomegalia
generalizada.
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FISICO REGIONAL

 Cráneo :
Cara, Nariz, Oìdos
 Cuello
 Columna
 Tòrax : Ap.
Cardiovascular
Ap. Respiratorio
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CARA:
Ojos: Párpados (ptosis, edema, equimosis,
angiomas)
Escleras, córneas, pupilas.
Volumen ocular: (enoftalmos, exoftalmos).
Conjuntivas: (palidez, enrojecimiento,
hemorragia, secreción).
Movilidad ocular: Nistagmus, estrabismo).
NARIZ: Permeabilidad, forma (aleteo).
Fosas nasales: (secreción).
OIDOS: Pabellones: Forma, implantación, simetría.
Conducto auditivo externo: (inflamación,
secreción).
Mastoides: Sensibilidad.
Otoscopia:
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL

BOCA:
Labios: color, aspecto (erupciones, fisuras,
rágades).
Mucosa bucofaríngea: Color, humedad, aspecto
(ulceraciones, exudado).
Encías, dientes
Paladar y velo: (paladar ojival, hendidura).
Lengua: Tamaño, color, humedad,lesiones.
Amígdalas: (hipertrofia, inflamación, exudado).
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CUELLO:
Aspectos: (asimetría, quistes, fístulas).
Movilidad:
Laringe: (Tos, disfonía, estridor, tiraje).
Tiroides, esternocleidomastoideo.
COLUMNA:
Posición, movilidad, sensibilidad:
Curvaturas, fosa pilonidal
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
TORAX Y PULMONES

Inspección: Simétrica, conformación.

Palpación: expansión, elasticidad, vibraciones vocales.

Clavículas.

Percusión: Sonoridad, límites.

Auscultación: murmullo vesicular, ruido laringo –traqueal

(ruidos agregados).
Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FISICO REGIONAL
CARDIOVASCULAR
Extremo de dedos y uñas: (cianosis, curvaduras, pulso capilar).
Pulso braquial o radial: Frecuencia, ritmo, tensión
Pulso femoral:
Presión arterial: Método palpatorio auscultatorio y o por rubor “flush”.
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CARDIOVASCULAR

Vasos del cuello: (ingurgitación,

pulsaciones, frémitos, soplos).
Región precordial: (prominencia,
pulsaciones, frémitos).
Choque de la punta: Sitio del
choque máximo, impulsividad,
extensión.
Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC
Auscultación: Frecuencia, ritmo,
carácter de los ruidos.
Soplos.
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
ABDOMEN
Inspección: Forma (Circulación
venosa colateral). (Movimientos
peristálticos visibles).
Ombligo y cordón: (hernia, color,
hemorragia, secreción, granuloma).
Palpación: Tonicidad de la pared
abdominal, sensibilidad. (Diastasis de
los rectos, hernias, etc.).
Visceromegalia.
Auscultación: (ruidos hidroaéreos
aumentados, bazuqueo).
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
GENITOURINARIO Y PERINEAL
Pene: Forma, tamaño, prepucio (fimosis, circuncisión).
Orificio uretral: secreción, hipospadias, epispadias.
Conducto inguinal: (hernias, quistes).
Escroto: (hernias, hidrocele).
Testículos: Forma, tamaño, ubicación.
Vulva: Labios, clítoris (secreción).
Ano: (fisura, prolapso, erupciones, imperforación).
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
EXTREMIDADES
Conformación:
Movilidad:
Tonicidad:
Sensibilidad:
Pliegues plantares:
Articulaciones: (displasia de cadera).
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL

NEUROLOGICO
1.Valoración del nivel de conciencia.
2.Pares craneales
3.Sistema motor:
- Masa
- Tono
- Fuerza
- Movimientos anormales
POSTEST (INTERACTIVA)
 BIBLIOGRAFIA
• Ley 26529 Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado (ley nacional).27 Posee un único artículo sobre la historia clínica informatizada (art. 13).

• Ley 25326 Habeas Data (ley nacional).28 Regula el tratamiento de los datos personales almacenados en archivos, registros, banco o bases de datos.

• Ley 5669 Historia Clínica Electrónica (ley de la C.A.B.A.).29 Es una de las primeras leyes específicas sobre estas herramientas. • Ley 25506 Firma Digital y Firma

Electrónica (ley nacional).30 Regula lo concerniente al empleo de la firma digital y la firma electrónica, a las que se les asigna hoy un valor jurídico. Es el elemento que hace

posible que la historia clínica electrónica no sea cuestionable desde el punto de vista legal.

• Ley 27553 Recetas Electrónicas o Digitales (ley nacional).31 Establece que toda prescripción puede ser redactada y firmada a través de firmas manuscritas, electrónicas o

digitales, en todo el territorio nacional.

• Resolución 189/2018 Estrategia Nacional de Salud Digital 2018-2024.32 Esta reglamentación del Ministerio de Salud tiene el objetivo de sentar los lineamientos

conceptuales que den lugar a la implementación de sistemas de información en salud en el marco de la cobertura universal de salud.

• Resolución 115/2019 Red Nacional de Interoperabilidad en Salud.33 Los programas nacionales, los registros de vacunación, la vigilancia epidemiológica y las estadísticas

deben contar con datos íntegros que sean intercambiados mediante estándares de interoperabilidad.

https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica

Tratado de Pediatria 6 Edición/ Meneghello. . Año 2013.

Tratado de Pediatria 20 Edición/ Kliegman/Stanton/St. Gema/Schor. Año 2021.

GRACIAS