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Programa de actualizacin en especialidades Guanajuato

A la Vanguardia en Actualizacin Mdica

Diabetes Mellitus
Dra. Guadalupe Castro Martnez
Ex Presidente Colegio de Medicina Interna de Mxico

EPIDEMIOLOGA DE LA DIABETES
Cuntos y cmo estn los pacientes que hay en Mxico?

Evolucin Humana

Transicin epidemiolgica y demogrfica en Mxico


1950
Principales causas de muerte
Aos de edad
80 y ms 70 a 79 60 a 69 50 a 59 40 a 49 30 a 39 20 a 29 10 a 19 < 10 % 20 15 10 5 0 5 10 15 20 %

2009

Hombres Estructura de la
poblacin

Mujeres

10 principales causas de mortalidad, Mxico 2009

* Tasa por 100,000 hab. Base de datos de defunciones 2009. Sistema Epidemiolgico y Estadstico de las Defunciones (SEED)

Retos para la salud pblica del Siglo XXI


Envejecimiento de la poblacin: Diabetes mellitus
Detectar oportunamente Evitar muertes prematuras Disminuir la discapacidad

Enfermedades del corazn

Abatir factores de riesgo Reducir la letalidad de eventos agudos Disminuir la discapacidad

Cncer

Abatir factores de riesgo Detectar oportunamente

Diabetes Mellitus

En Mxico, la Diabetes mellitus tipo 2 caus en 2008 14% de la mortalidad total de adultos, (70 muertes por 100,000 hab).

Fue la primera causa de egreso hospitalario en el IMSS. La estancia hospitalaria es mas larga en diabticos (6.1 das) que para el resto de enfermedades (3.5 das).

ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26 INEGI/SINAIS

El gasto en salud debido a DMT2 fue en 2006 de 39,911 millones de pesos.

Prevalencia Nacional de Diabetes 14.4 por ciento


9 millones de Diabticos
NORTE 12.70% CENTRO / OESTE 18.30% CENTRO 14.90% SUR 11.20%

ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26 CONAPO Poblacin 2010

2010 Poblacin Mexicana 108,396,211 Age Groups > 20 years 66,811,786 Diabetes(GPA>126 mg/dL) (14.42%) 9,634,259.54 Diagnosticados (7.34%) 4,903,985 CON Tx. Farmacolgico (94.06%) 4,612,688 Controlados HbA1c<7 (5.29%) 244,011 No Diagnosticados (7.07%) 4,723,593 SIN Tx. Farmacolgico (5.93%) 290,806 No controlados (94.6%) 4,363,603

ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26 CONAPO Poblacin 2010

Incremento de prevalencia de Diabetes Mellitus en el tiempo


14.4

7.3

6.7 4.6 2.1

7.5 5.8 1.7

7.1

Encuestas de salud

Diabetes Mellitus 2. Prevalencia


ENEC 1993 ENSA 2000 ENSANUT 2006

DM2 (<40 aos)

6.7% (1.8%)

7.5% (2.3%)

14.4% (5.8%)

Sndrome metablico

26.6%

34%

36.8%

Salud Pblica Mx.2010:52:S12

La mayor prevalencia de Diabetes est entre 50 a 69 aos

ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S63-S71

Mayor prevalencia de Diabetes mellitus en hombres y en poblacin urbana

ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26

Ms del 90 por ciento de lo pacientes con diabetes estn descontrolados


HbA1c >11.1
56.2 %

HbA1c 7.1-11
38.4 %

HbA1c< 7
5.29 %
ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26

Atencin de diabetes mellitus por institucin

ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26

ENSANUT 2006: Control metablico de pacientes con diabetes en Mxico

ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26

Date

Menos del 10 por ciento de los pacientes con diabetes utilizan insulina
DIETA EJERCICIO OTROS

24.17 %
NINGUNO 5.93% AMBOS 2.46 % INSULINA

1.86 % 6.08 %

6.79 %
ANTIDIABETICOS ORALES

84.81 %
ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26

Pobre control en Factores de Riesgo Cardiometablico

Estudio IDMPS 3 ola 2007-2008

Tipo de Tratamiento en pacientes diabticos tipo 2

Estudio IDMPS 3 ola 2007-2008

Diabticos tipo 2, control segn HbA1c

Estudio IDMPS 3 ola 2007-2008

Diabticos tipo 2, control segn HbA1c y tipo de tratamiento

Estudio IDMPS 3 ola 2007-2008

Muy pocos pacientes tienen regularmente una determinacin de HbA1c

Estudio IDMPS 3 ola 2007-2008

El automonitoreo de la glucosa no es ptimo


ADO (n=1537) ADO + insulina (n=544)

Estudio IDMPS 3 ola 2007-2008

Inercia clnica
Especialista Mdico 1er contacto

Proporcin de pacientes

Intensificacin de cualquier frmaco

Aadir cualquier frmaco oral

Incrementar dosis de frmaco actual

Aadir insulina

Adaptado de Shah BR, et al. Diabetes Care 2005; 28: 600-6.

Conclusiones

La prevalencia de DMT2 en la poblacin mexicana de 14.4% (mas de 9 millones de mexicanos) es alarmante, es una de las mayores reportadas en el mundo.

Por cada diabtico conocido hubo otro que no se haba diagnosticado. La mayora de los diabticos con diagnstico previo declararon recibir tratamiento mdico, pero sin embargo, tenan control glucmico malo o muy malo.

nicamente el 9% de los pacientes con Diabetes utilizan insulina como parte de su tratamiento.

La carga de enfermedad debida a sus complicaciones microvasculares implica: 890 mil sujetos con retinopata, 849 mil con neuropata, 68 mil con infarto del miocardio y 63 mil en dilisis por nefropata.
ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26

DIABETES MELLITUS
CONCEPTO DIAGNSTICO DETECCIN

Diabetes Mellitus Tipo 2


( un concepto ms que una definicin) Enfermedad crnica De carcter progresivo No curable, pero controlable por lo que requiere de manejo permanente Deficiencia de insulina (relativa o absoluta) Elevacin de la glucosa srica (ayunas y postprandial) Complicaciones en macro y microcirculacin

Fisiopatologa de la diabetes

Sobreproduccin de glucosa heptica

100%

Disfuncin de clulas beta Resistencia a la insulina


-10-15 0 Aos 10-20 100%

TGN*

TGC*

Diagnstico de DM2

DM2 en etapa tarda

TGN= Tolerancia a la glucosa normal TGC= Tolerancia a la glucosa comprometida Bell D. Treat Ednocrinol 2006; 5:131-137; Butler AE y cols. Diabetes 2003; 52:102-110; Del Prato S and Marchetti P. Diabetes Tech Therp 2004; 6:719-731. Gastaldelli A y cols. Diabetologia 2004: 47:31-39; Mitrakou A y cols. N Engl J Med 1992; 326:22-29; Halter JB y cols. Am J Med 1985;79S2B:6-12

FUNCIONAMIENTO Y RESERVA DEL PANCREAS


100 Estilos de vida Hbitos de alimentacin

Funcin del Pncreas (%)

75 50 25 Hiperglucemia de ayuno 0 Diagnstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 Hiperglucemia postprandial DMT2 Fase II

-12 -10

-8

-6

-2

26

10

14

Aos desde el diagnstico


UKPDS 33 Lancet. 1998;332:837-53.

DMT2 Fase III.

DIABETES MELLITUS

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO:

1. Sntomas de diabetes y una elevacin casual de glucosa plasmtica > 200mg/dL. 2. Glucosa plasmtica de ayuno > 126 mg/dL en 2 ocasiones, en ausencia de infecciones. 3. Glucosa plasmtica > 200 mg/dL durante una curva de tolerancia a la glucosa (75g). 4. HbA1c > 6.5%

Diabetes Care. 2010;33(suppl-1):S13

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO


Categoras que incrementan el riesgo de diabetes Alteracin de la glucosa en ayuno > 100 pero < 126 mg/dL Alteracin en la tolerancia a la glucosa CTG 2 horas > 140 pero < 200 mg/dL HbA1c 5.7-6.4%

Diabetes Care. 2010;33(suppl-1):S13

Una transicin que se efecta en muchos aos...


La mayora tiene Resistencia a Insulina

NORMAL

Intolerancia a Glucosa La mayora tiene una primera fase de secrecin de insulina disminuda o ausente

DM-2

Criterios para prueba de escrutinio en Adultos asintomticos


Detecciones de DM: En todos los sujetos de 45 aos o mayores, si es normal, repetirse cada 2 aos. Considerar detecciones en sujetos mas jvenes o en intervalos de tiempo mas frecuente si: Sobrepeso (IMC 25 kg/m2) Familiar diabtico en 1er grado Miembro tnico de alto riesgo (Afro-Americano, Latino, Nativo Americano, Asia Americano) Recin nacido > 4 kg Historia de DM gestacional Hipertensin ( 130/90mmHg) HDL 35mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl Intolerancia a la glucosa o alteracin de la glucosa en ayunas en p estudio previo Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina (ovarios poliqusticos o acantosis nigricans)

FOCO

El manejo de la diabetes : Visin Global


MEDICIN HbA1C OBJETIVO FRECUENCIA Menos que 7,0% Cada 3-6 meses Segn sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Segn sea necesario para garantizar el control En cada visita Anual; con ms frecuencia mientras se ajusta el tratamiento Glucosa pinchando el dedo, antes 70-130 mg/dL de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueo Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas despus de las comidas Menos que 180 mg/dL Menos que 130/80 mmHg Menos que 100 mg/dL para la mayora (menos que 70 con enfermedad vascular) Menos que 130 mg/dL para la mayora (menos que 100 con enfermedad vascular) Ms que 40 mg/dL (ms que 50 si es una mujer) Menos que 150 mg/dL Ideal: 18,5-24,9 kg/m En cada visita

GLUCOSA

PRESIN ARTERIAL

Presin arterial en la oficina

COLESTEROL Colesterol LDL (malo) (en ayunas) Colesterol no HDL (no requiere ayunas) Colesterol HDL Triglicridos (en ayunas) PESO IMC

Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. edicin.Pfeifer M, ed.American Diabetes Association, en prensa.

FOCO

El manejo de la diabetes : Visin Global


MEDICIN OBJETIVO Relacin albmina-a-creatinina; Menos que 30 mcg/mg; Estable creatinina GFR estimado (>60 ml/min/1,73m2) Examen completo Examen con ojos dilatados Historial y fsico Puede sentir un filamento de diez gramos Normal Anual Anual Anual

FRECUENCIA

RIONES

PIES OJOS ARTERIAS

Examen normal, sin sntomas, aspirina en En cada visita su mayora, anlisis de estrs con sntomas No generalmente Ninguno Sin problemas; anticoncepcin En cada visita En cada visita En cada visita

DEPRESIN TABACO SEXO EDUCACIN SALUD EN GENERAL

Est triste o deprimido? Historial mdico Historial Historial Historial

Comprende todos los aspectos del cuidado Con el diagnstico; y sus complicaciones actualizacin anual Vacunas, deteccin precoz del cncer, anlisis del hgado (ALT), etc. Examinar al menos anualmente

Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. edicin.Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

TRATAMIENTO DE LA DM2
El tratamiento no famacolgico se realiza : A travs de un programa estructurado, sostenido que incluye: Alimentacin Actividad fsica Modificaciones en el comportamiento Actualmente no se recomiendan los medicamentos para la prdida de peso, como terapias primarias para la diabetes

American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.

Recomendaciones nutriolgicas
Hidratos de Carbono 50-60 % Protenas 15 % 25 % 35 vsaturadas <7 % v 10 % v 20 % < 200 /

20 / 30

Caloras: suficientes para alcanzar y mantener un peso corporal razonable.


JAMA 2001; 285: 2481- 2497.

Manejo nutricin en Diabetes

Actividad fsica estructurada


150 min/semana de actividad fsica moderada 90 min/semana de ejercicio vigoroso vDistribuidos durante al menos 3 das/semana Para pacientes que ya se ejercitan, considerar intensificar el ejercicio Ejercicios de resistencia 3 veces por semana, si no estn contraindicados El plan de ejercicio puede requerir modificaciones para ciertos pacientes con complicaciones
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.

EJERCICIO

Constante. Sistemtico. Regular. Aerbico.

Se recomienda realizar ejercicios de fuerza, flexibilidad, de equilibrio y de relajacin complementariamente al ejercicio aerbico

MedSci Sports Excer 2000;32:1345-1360. Diabetes Care 2006;29(suppl-1):S34

Antes de que sus pacientes comiencen a hacer ejercicio

Para las personas que no han sido activas: Revisin fsica: Cardiovascular Enfermedad arterial perifrica, claudicacin intermitente, disminucin o desaparicin del pulso, etc. Neuropata perifrica y autonmica Nefropata Tensin arterial Retinopata

Recomendaciones para sus pacientes antes de comenzar a hacer ejercicio

Recomiende:

Hidratacin adecuada Calzado apropiado para proteger sus pies de lesiones Llevar algn tipo de identificacin (donde diga que tiene diabetes), como una pulsera o un collar Identificar la hipoglucemia y como tratarla

Recomendaciones para sus pacientes antes de comenzar a hacer ejercicio

Monitoreo de glucosa en sangre antes de iniciar la actividad


si la glucosa en sangre > (250mg/dL), no hacer ejercicio Revisar las cetonas en caso de diabetes tipo 1

Tener una fuente de glucosa a mano durante toda la actividad

Es necesario adoptar precauciones especiales cuando resulte difcil tratar la hipoglucemia, como es el caso del buceo, el parapente o la escalada.

Neuropata perifrica y autonmica

Recomendado Actividades que no impliquen cargar peso Nadar Bicicleta Remo Ejercicios de silla y brazo

Contraindicados Caminar durante un tiempo prolongado Correr Ejercicios de step

Nefropata

Recomendados

Contraindicados Formas de ejercicio de alta intensidad

Formas de ejercicio entre ligero y moderado

Retinopata diabtica

Recomendados Preparacin cardiovascular de bajo impacto, como la natacin, caminar, ejercicio aerbico de bajo impacto, bicicleta esttica, ejercicios de resistencia

Contraindicados Actividades agotadoras, que aceleren el ritmo cardiaco, o intensas, como el levantamiento de pesas, correr, ejercicio aerbico de alto impacto o deportes de raqueta.

Tratamiento farmacolgico Sitios de accin de los Antidiabticos Orales


Alteracin de la Secrecin Insulina Sulfonilureas Meglitinidas Inhibidores DPP4 , GLP-1 Sobreproduccin Glucosa Heptica Metformina TZDs Inhibidores DPP4 ,GLP-1 Absorcin Glucosa Inhibidores Glucosidasa
DPP-4=dipeptidyl peptidase 4; TZDs=thiazolidinediones.
Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:14271483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281 303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247254.

Glucosa

Resistencia Insulina

TZDs Metformina

Seleccin del frmaco antidiabtico


Efectividad en la disminucin de la glucosa sangunea Cuando existen niveles altos de la HbA1c (8.5%)
Se recomiendan clases de frmacos con mayor efectividad o rpido efecto hipoglucemiante Inicio potencialmente ms temprano de terapia combinada

Efectos extraglucmicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo

Hipertensin, Dislipidemia, IMC, Resistencia a la Insulina, Capacidad Secretora de Insulina

Perfiles de seguridad Tolerabilidad Facilidad de uso Costo


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Por qu guas de tratamiento para el manejo de la DM2?


La diabetes es una enfermedad compleja y progresiva, que requiere del ajuste del tratamiento con el transcurso del tiempo Las guas interpretan evidencia existente para ayudar a todos los mdicos El incremento en el nmero de terapias disponibles ha aumentado las opciones tratamiento Las guas deben ser revisadas conforme aparecen nuevas evidencias Las guas no reemplazan el criterio clnico en el manejo individual de cada paciente de

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Nivel 1 Terapias centrales bien validadas Intervencin Disminucin esperada Ventajas de A1c monoterapia Desventajas

Paso 1 Terapia inicial Estilo de vida Metformina Paso 2 Terapia adicional Insulina basal 1.5-3.5 Rpido efectivo no lmites en dosis 1-4 inyecciones da Ganancia peso Monitoreo Anlogos caros Ganancia de peso Hipoglucemia 1.0-2.0 1.0-2.0 Gran beneficio Neutral en peso Insuficiente en el primer ao Efectos colaterales GI, contraindicado en IRC

Sulfonilureas

1.0-2.0

Rpido - efectivo

DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008

Sensibilizadores a la insulina (metformina)


Disminucin esperada de la HbA1c Cmo funcionan Disminuye la produccin heptica de glucosa 1a2% (monoterapia)

Eventos adversos Trastornos GI Acidosis lctica (extremadamente raro)

Aumenta la sensibilidad a la insulina

Efectos en el peso Efectos CV

Estabilidad en el peso o prdida de peso modesta Efectos benficos demostrados en el Estudio UKPDS, los cuales necesitan confirmacin

Por qu la metformina debe iniciarse conjuntamente con intervenciones en el estilo de vida al momento del diagnstico?
Para la mayora de los individuos con diabetes tipo 2, la intervencin en el estilo de vida falla en alcanzar o mantener las metas metablicas, ya sea por:

Falla en la prdida de peso Recuperacin del peso Enfermedad progresiva Combinacin de factores

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

54

Titulacin de Metformina

Secretagogos de insulina (sulfonilureas)


Reduccin 1 a 2% esperada de la HbA1c Eventos Hipoglucemia* (pero episodios adversos severos son infrecuentes) Efectos en el ~ 2 kg ganancia de peso es peso comn cuando se inicia la terapia sustentado por el Efectos CV Ninguno estudio UKPDS o el estudio ADVANCE

Cmo funcionan Estimulan la secrecin de insulina

Las Guas de la ADA recomiendan sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida

Control Glucmico con menor secrecin de insulina


Variacin de insulina y glucemia durante un periodo de 36 horas Relacin entre la elevacin del nivel de insulina y la disminucin de glucosa

Muller G, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28 (Suppl): S115-37

Cundo podemos usar sulfonilureas como primera lnea de tratamiento?


1.Pacientes con IMC < 27
2.

3.Intolerancia a la Metformina (sntomas gastrointestinales)


4.

5.Contraindicacin a la Metformina: Hipersensibilidad a la metformina Enfermedades crnicas que pueden causar hipoxia tisular severa (EPOC)

Guas de la ALAD 2009

Nivel 2 Terapias con menor grado de validacin


Intervencin Disminucin esperada Ventajas de HbA1c monoterapia 0.5-1.4 0.5-1.0 Mejora lpidos (pioglitazona) posible reduccin IM Perdida de peso (pioglitazona) Desventajas

TZDs Anlogos GLP-1 Otras Terapias Inhibidores glucosidasas Glinidas Inhibidor DPP-IV

Retencin lquidos, ICC, ganancia peso, fracturas seas, costosas, incremento potencial IM 2 inyecciones da, efectos (rosiglitazona) colaterales GI, costosos, seguridad largo plazo ? Efecto colateral GI, tres dosis al da Ganancia peso, 3 dosis da, costoso, hipoglucemia ? Seguridad largo plazo ? costosos

0.5-0.8 0.5-1.5 0.5-0.8

Neutral en peso Rpido efectivo Neutral en peso

DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008

Eficacia de frmacos en la disminucin de HbA1c


Intervencin
Intervencin en estilo de vida Metformina Sulfonilureas Insulina Glinidas Tiazolidinedionas Inhibidores de -glucosidasa Agonistas de GLP-1 Pramlintida Inhibidores de la DPP-IV

Esperada de HbA1c (%)


1 1 1 1.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 a a a a a a a a a a 2% 2% 2% 3.5% 1.5%1 1.4% 0.8% 1.0% 1.0% 0.8%

1. Repaglinide is more effective than nateglinide Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Factores que pueden afectar el cumplimiento


Hipoglucemia

Aumento de Efectos GI peso secundarios


X

Dosis diaria 2-3x


Variable X

Insulina intermedia/largo Insulina corto/rpido

X X

Metformina Sulfonilurea Glinidas TZD Inhibidores de la -glucosidasa Agonista del GLP-1 Pramlintida Inhibidores de la DPP-IV X X X X X

X X X

X X X X/Variable

Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Combinacin de Agentes Orales Antidiabticos


1 Lnea
Metformina Metformin TZD Si Si Si Si Si Si TZD Si* SU / Megl Si Si Acarbosa Si Si Si (Si) Insulina Si Si Si (Si) Obesidad Si Si Si (Si)

2 Lnea

SU / Megl Mim Incret. DPP4i Acarbosa Insulina Obesidad

Si Si Si

Si Si Si

Si Si Si Si Si

Si

Si Si

Si

* TZD si MTF no es tolerada. Agentes Antiobesidad (orlistat, sibutramina, **) no especficamente indicados como agentes antidiabticos pero ampliamente usados)

Zacaras R 2010

Adicionando una sulfonilurea a metformina es particularmente efectivo en la disminucin de la HbA1c


Frmaco 1 ms benfico Frmaco 1 Frmaco 1 menos benfico

Glib vs. otra SU TZD vs. SU TZD vs. Met Repaglinida vs. SU SU vs. Met SU vs. Acarbosa Met + TZD vs. Met SU + TZD vs. SU Met + SU vs. Met Met + SU vs. SU
-1.5 -1.0 -0.5 Diferencia promedio pesada en el valor de la HbA1c , %
Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399. Glib: gliburida TZD: Tiazolidinediona Repag: repaglinida SU: sulfonilurea Met: metformina

0.5

Disminucin progresiva de la Reserva Pancretica


Funcin del Pncreas (%)

Diagnstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 Hiperglucemia postprandial DM2 Fase II

Glucosa de Ayuno Anormal

Aos desde el diagnstico


Adaptado UKPDS 33 Lancet. 1998;332:837-53.

DM2 Fase III

Tratamiento de DM 2: Con el tiempo el Control Glucmico se deteriora


UKPDS
9
Convencional* Glibenclamida Metformina Insulina

ADOPT
8 7.5 7

Rosiglitazona Metformina Glibenclamida

Mediana HbA1c (%)

8.5 8 7.5 7 6.5 6


Tratamiento Recomendado Meta <7.0% 6.2% lmite superior del rango normal

6.5 6

Aos desde la randomizacin

10

Tiempo (aos)

*Tratamiento convencional (n=411); (dieta inicial si GPA > 280 mg/dl entonces SUs,Insulina y/o metoformin; ADA clinical practice recommendations. UKPDS 34, n=1704 UKPDS 34. Lancet 1998:352:85465; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):242743

Desafortunadamente terapias como insulina se inician de forma tarda.

Boletn de Prctica mdica efectiva, Instituto Nacional de Salud Pblica, Agosto 2006)

Menos del 10 por ciento de los pacientes con diabetes utilizan insulina
DIETA EJERCICIO OTROS

24.17 %
NINGUNO 5.93% AMBOS 2.46 % INSULINA

1.86 % 6.08 %

6.79 %
ANTIDIABETICOS ORALES

84.81 %
ENSANUT 2006. salud pblica de mxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26

El tratamiento debe ser progresivo


Bolo Basal Basal plus Basal plus Insulina basal SU Estilo de vida + metformina
Una vez al da (Tratamiento hasta objetivo) Basal + 1 prandial Basal + 2 prandial Basal + 3 prandial

HbA1c 7.0%

HbA1c 7.0%, FBG en objetivo GPA en rango PPG 160 mg/dL

Tiempo
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.

CLASIFICACIN DE LAS INSULINAS


1.- Segn la estructura: * Insulina humana *

Anlogos de insulina humana. 2.- Segn la farmacocintica: *Insulina ultrarrpida *Insulinas de accin rpida, *Intermedia, *Prolongada, y *Mezclas de insulina rpida e intermedia.

Clasificacin segn la estructura


Insulinas Humanas: Tienen la misma estructura que la insulina endgena. La insulina humana puede obtenerse de 2 formas: 1.- A travs de la produccin semisinttica. 2.-Produccin de insulina humana con la tecnologa ADN recombinante. Las variaciones en la cintica se obtienen por cristalizacin con sulfato de zinc o sulfato de protamina.

Tipos de Insulina Humana


*Accin rpida: (R) regular, tambin denominada regular o soluble, cristalina. *Intermedia: NPH (Neutral Protamin of Hagedorn) o isofnica, e insulina zinc cristalizada en un 70%.. *Accin prolongada: Insulina zinc cristalizada en un 90%. *Mezclas de insulina: mezcla de insulina rpida (regular) e insulina intermedia (NPH) en distintas proporciones.

Anlogos de Insulina Humana


Anlogos de Insulina Humana: Son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algn aminocido o la secuencia de ellos. Esto significa que, adems de ser sintetizada, su secuencia de aminocidos ha sido modificada. Objetivo: Modificar su comportamiento farmacolgico.

Insulina Glargina
Modificaciones:
Sustitucin Agrega

de glicina A21

2 argininas en B30
Gly

5 5

10 10

15 15

20 Asp 20

Sustitucin 25 Extensin 30 A rg A r g

Insulina detemir
LysB29 (N-tetradecanoyl)des (B30)human insulin
C14 (My fatty a rist ic a c id cid)
Lys Thr Lys A1 Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Ser Gly B1 Phe Val Cys Asn Gln His Leu Leu Tyr B29 A21 Asn Cys Tyr Asn Glu Leu Gln Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Phe Tyr Thr Pro Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val

Anlogos de insulina basal


Pacientes con DMT1 (n=20)1
Inyeccin SC
20 16 2 CSII (insulina lispro) 0.3 IU/kg/24h 12 8 1 Insulina glargina 0.3 IU/kg 0 4 8 12 16 20 24 4 0

Pacientes con DMT1 (n=24)2


Inyeccin SC 0.35 IU/kg

Velocidad de infusin de glucosa (mmol/kg/min)

24 NPH 0.3 IU/kg

24 20

Velocidad de infusin de glucosa (mol/kg/min)

Velocidad de infusion de glucosa (mol/kg/min)

Velocidad de infusin de glucosa (mg/kg/min)

3 16 2 Insulina glargina 1 4 Insulina detemir 0 0 4 8 12 16 20 24 0 12 8

Tiempo (horas)

Tiempo (horas)

1. Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:21428. 2. Porcellati F, et al. Diabetes Care 2007;30:244752.

Estructura de los Anlogos rpidos de Insulina


Cadena A
5 1 0 1 5 2 0 A s n P r o L y s A s p G l u L y s P r o

A s n

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

Cadena B

Insulina Lispro Insulina Aspart


L y s

Insulina Glulisina

Las sustituciones favorecen la formacin de monmeros y facilitan la rpida absorcin desde el tejido celular subcutneo luego de la inyeccin

Caractersticas de las Insulinas


Inicio de accin Pico de accin Duracin de efecto Anlogo de insulina de accin 5-15 minutos Regular 30-60 minutos rpida (Glulisina, lispro, aspart) Accin Rpida NPH Accin Intermedia Mezcla Regular - NPH 70/30 Mezcla anlogo- NPH 75/25 2 - 4 horas 30-90 minutos 2-3 horas 4-6 horas 5-8

6 12 horas

16 18 horas

30 minutos

Dual

16 18 horas

10 minutos

Dual

16 18 horas

Insulina Glargina Insulina Detemir

1.5 + 0.3 horas

No hay

24 horas 14-16 horas

Insulina ultrarpida (glulisina, lispro, aspart)

Insulinas

Niveles de Insulina

Insulina humana regular Insulina intermedia (NPH) Insulina prolongada (glargina)

10 12 14 Tiempo en horas

16

18

20

22

24

Caractersticas de la insulina prandial


Accin rpida (aspart, lispro, glulisina) Accin corta (Insulina humana regular)

Inicio

5 - 15 minutos

30 - 60 minutos

Pico

30 - 90 minutos

2 - 3 horas

Duracin

4 - 6 horas

8 - 10 horas

Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.

Los anlogos de insulina de accin rpida reducen el riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tarda
Comida 80
Valores normales postprandiales

Insulina libre en plasma (U/mL)

Insulina subcutnea 60

Mejor control de la GPP

Insulina humana regular (IHR) Insulina lispro, insulina aspart, o insulina glulisina

40 Menor riesgo de hipoglucemia postprandial tarda

20

Tiempo despus de la inyeccin de insulina o de la ingestin de alimento (horas)


GPP=glucosa sangunea post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:32632. PP = post-prandial

10

12

Insulinas Basales
Accin intermedia ( NPH ) Anlogos de Accin prolongada ( Glargina , Detemir )

Inicio

1 - 3 hr ( s )

1 . 5 - 3 hrs

Pico

5 - 8 hrs

No hay pico con glargina ; con detemir el pico es dosis - dependiente

Duracin

Hasta 18 horas

9 - 24 hrs ( detemir ); 20 - 24 hrs ( glargina )

Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 10.

Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secrecin fisiolgica de insulina

Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999

Algoritmo ADA/EASD Insulinizacin

DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008

Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal


Una manera sencilla de agregar y ajustar la insulina basal
INICIAR
Al acostarse o por la maana con insulina de accin prolongada o Al acostarse, con insulina de accin intermedia Dosis diaria: 10 unidades 0.2 unidades/kg

AJUSTAR

Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 das hasta que la GPA sea (70130 mg/dL) Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis en 4 unidades cada 3 das

En un evento de hipoglucemia o GPA < 70 mg/dL Reduzca la dosis de insulina de la noche en 4 unidades, o un 10% si > 60 unidades

Continuar regimen y revisar HbA1c cada 3 meses


GPA, glucosa plasmtica en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Esquema Basal: Antidiabticos Orales + Insulina NPH


60
Aplicacin de insulina de accin intermedia Insulina endgena Antidiabticos Orales Insulina de accin intermedia

Insulina

40

20

Desayuno

Comida

Cena

Antidiabticos orales

Esquema Basal: Antidiabticos orales + Anlogo de insulina de accin prolongada


60
Aplicacin de anlogo de accin prolongada

Insulina endgena Antidiabtico Oral

Insulina

40

20

Anlogo de la insulina de accin prolongada Desayuno Comida Cena

Antidiabticos orales

La insulina Glargina ha demostrado eficacia en combinacin con metformina + sulfonilurea


9.5 9.0 8.5 8.0 8.9 8.6 8.8 8.7 8.8 Basal Punto final

HbA 1c (%)

7.6 7.2 7.0 7.1 7.0 6.8 6.8

7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 T-T-T1

LAPTOP 2

Terapia Triple 3

APOLLO 4

INITIATE
5

TULIP 6

SU: sulfonilurea 1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30803086. 2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254259. 3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554559.

4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69. 6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139

Menor hipoglucemia con Glargina vs NPH


Anlisis de Meta Regresin
200

11 ensayos aleatorizados controlados ; n = 3 , 083

Tasa de Hipoglucemia (Eventos/100 paciente-aos)

150

p=0.021

Insulina NPH
100

50

Insulina glargina

0 6
Adaptado de

HbA1c (%)

10

Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.

Menos hipoglucemias con Glargina + ADOs vs premezclas


Episodios Documentados de Hipoglucemia por Paciente

P < 0 . 0001

No . de episodios

4 3 2 1 0 Glargina + ADOs Premezclas


Dosis Promedio = 28 . 2 UI / d Glargina ADOs vs 64 . 5 UI / d con Premezcla .

4.5

1.9

Janka HU et al. Diabetes Care 28:254-259, 2005

Cmo Intensificar la insulina si la HbA1c an es 7%?


Se recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para intensificar el rgimen de insulina basal
Si la glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en rangos de objetivo pero la HbA1c es 7%, revisar las glucosa sanguneas postprandiales

Agregar

Si la glucosa sangunea postdesayuno est fuera de rango...

Si la glucosa sangunea postcomida est fuera de rango...

Si la glucosa sangunea postcena est fuera de rango...

Adicionar una insulina de accin corta o rpida en el desayuno


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Adicionar insulina NPH en el desayuno o una insulina de corta o rpida accin en la comida

Adicionar una insulina de corta o rpida accin en la cena

Flexibilidad en el tratamiento
Glulisina puede administrarse justo antes e inmediatamente despus de las comidas
Flexibilidad en la administracin de I. Glulisina

Esquema Basal Plus


60

Insulina endgena
40

Insulina

Anlogo de la insulina de accin rpida Anlogo de la insulina de accin prolongada

20

Desayuno

Comida

Cena

Esquema Basal Bolo


60

Insulina endgena Anlogo de la insulina de accin rpida Anlogo de la insulina de accin prolongada

40

Insulina

20

Desayuno

Comida

Cena

Uso Temprano del Tratamiento Combinado


Dieta y OAD ejercicio monoterapia OAD mas Multiples dosis OAD dosis OAD OAD mas de inyecciones Incremento combinacin Insulina basal de insulina

10
HbA1c , %
Media HbA1c

9 8 7 6

Tiempo Duracin de la Diabetes

OAD=oral anti-hyperglycaemic drug. Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631. Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:13451355.

Implicaciones del tratamiento basado en la Fisiopatologa

El tratamiento efectivo contra la Diabetes Tipo 2 requiere el empleo de mltiples medicamentos en combinacin para corregir los mltiples defectos fisiopatolgicos El tratamiento debe ser basado en el conocimiento de las anormalidades fisiopatolgicas y no simplemente en la reduccin de la HbA1c. El tratamiento debe ser iniciado en etapas muy tempranas de la historia natural de la diabetes tipo 2 para prevenir la progresin de la falla de la clula .
Ralph A. DeFronzo Diabetes, Vol. 58, April, 2009

Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335342; Brown JB et al. Diabetes Care. 2004;27:15351540; Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345 1355; Campbell IW. Br J Cardiol. 2000;7:625631; Grant RW, et al. Diabetes Care. 2003;26:14081412; Dailey G et al. Clin Ther. 2001;23:13111320.

19

DIABETES MELLITUS
INDICADORES Y PARAMETROS DE CONTROL DE LA DM2

Cmo se mide el control glucmico?


Glucosa de ayuno 8 horas despus de una comida1 Monitoreo Clnico/Casa Metas de control en todas las guas de tratamiento

Glucosa Postprandial

2 horas despus de comer. tomando como punto de referencia el primer bocado. Se debe insistir en el monitoreo

Hemoglobina A1c (HbA1c )

Glucemia promedio durante 3-4 meses Monitoreo clnico Se incluye en la mayora de las guas de tratamiento

1.ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

Manejo optimo del control glucmico

GPP
Glucosa pico

GPA
Glucosa basal

HbA1c
El promedio de glucosa a largo plazo

Objetivos de HbA1c en guas actuales


Objetivo del HbA1c (%)

ADA/EASD IDF NICE AACE Amrica Latina

<7.0 6.5 <6.5 6.5 <7.0

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203 http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457 http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullgua.pdf Endocrine Practice Vol 13 (Suppl 1) May/June 2007 GuiasALAD/2009f

Contribucin de la Glucemia de ayuno y Glucemia Postprandial al valor de HbA1c


Contribucin Relativa (%)
100 70% 30%
GPP GA

50

<7.3

7.38.4

8.59.2

9.310.2

>10.2

HbA1c (%)
Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:8815.

Correlacin entre HbA1c y Glucemia


HbA1c (%) 5 6 7 8 9 10 11 12 Porcentaje estimado de glucemia mmol/L 5.4 (4.2-6.7) 7.0 (5.5-8.5) 8.6 (6.8-10.3) 10.2 (8.1-12.1) 11.8 (9.4-13.9) 13.4 (10.7-15.7) 14.9 (12.0-17.5) 16.5 (13.3-19.3) mg/dL 97 (76-120) 126 (100-152) 154 (126-185) 183 (147-217) 212 (170-249) 240 (193-282) 269 (217-314) 298 (240-347)

Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ (2008). "Translating the A1C assay into estimated average glucose values." Diabetes Care 31 (8): 14738.

Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizados


Objetivos de la terapia En general: HbA1c <7% En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia significativa Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para: Pacientes con historia de hipoglucemia severa Pacientes con corta expectativa de vida Nios muy jvenes o adultos mayores Individuos con condiciones comrbidas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Entonces, cul es la meta de A1c en pacientes con DM2?


Es la misma para todos los pacientes?

DIABETES MELLITUS TIPO 2: Reciente inicio Larga expectativa de vida Prevencin microvascular No complicacin macrovascular

DIABETES MELLITUS TIPO 2: Larga evolucin Edad avanzada Vulnerabilidad a hipoglucemia Complicaciones macrovasculares

Se debe insistir en el monitoreo en toda persona con DM 2


AUTOMONITOREO Desayuno Fecha 1-jul 2-jul 3-jul 4-jul 5-jul 6-jul 7-jul
Diabetes Metab 2004,30,113-9 114

Comida Antes
2 hrs.
despus

Cena Antes
2 hrs.
despus

Antes

2 hrs.
despus

X X X X X X

Progresin de terapias por etapas y en forma oportuna Lucha contra la inercia clnica
Reforzar intervenciones en el estilo de vida en cada visita Revisar nivel de HbA1c cada 3 meses hasta que la HbA1c sea < 7%, o lo ms cercana posible a los rangos no diabticos y posteriormente cada 6 meses por lo menos Llamado a la accin si la HbA1c es 7% Cambiar intervenciones con incrementos de la dosis de los medicamentos conforme sea posible, iniciar terapia combinada. insulina

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

FOCO GLUCOSA

El manejo de la diabetes : Visin MEDICIN OBJETIVO FRECUENCIA Global


HbA1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses Segn sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Segn sea necesario para garantizar el control En cada visita Anual; con ms frecuencia mientras se ajusta el tratamiento Glucosa pinchando el dedo, antes 70-130 mg/dL de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueo Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas despus de las comidas Menos que 180 mg/dL Menos que 130/80 mmHg Menos que 100 mg/dL para la mayora (menos que 70 con enfermedad vascular) Menos que 130 mg/dL para la mayora (menos que 100 con enfermedad vascular) Ms que 40 mg/dL (ms que 50 si es una mujer) Menos que 150 mg/dL Ideal: 18,5-24,9 kg/m En cada visita

PRESIN ARTERIAL

Presin arterial en la oficina

COLESTEROL Colesterol LDL (malo) (en ayunas) Colesterol no HDL (no requiere ayunas) Colesterol HDL Triglicridos (en ayunas) PESO IMC

Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. edicin.Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

FOCO

El manejo de la diabetes : Visin Global


MEDICIN OBJETIVO Relacin albmina-a-creatinina; Menos que 30 mcg/mg; Estable creatinina GFR estimado (>60 ml/min/1,73m2) Examen completo Examen con ojos dilatados Historial y fsico Puede sentir un filamento de diez gramos Normal Anual Anual Anual

FRECUENCIA

RIONES

PIES OJOS ARTERIAS

Examen normal, sin sntomas, aspirina en En cada visita su mayora, anlisis de estrs con sntomas No generalmente Ninguno Sin problemas; anticoncepcin En cada visita En cada visita En cada visita

DEPRESIN TABACO SEXO EDUCACIN SALUD EN GENERAL

Est triste o deprimido? Historial mdico Historial Historial Historial

Comprende todos los aspectos del cuidado Con el diagnstico; y sus complicaciones actualizacin anual Vacunas, deteccin precoz del cncer, anlisis del hgado (ALT), etc. Examinar al menos anualmente

Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. edicin.Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

A Mayor Control Glucmico Menor riesgo de complicaciones

16

Riesgo relativo de complicaciones

12 8 4 0

10

11

12

HbA1c (%)
Glucosa Promedio mg/dL

120

150

180

210

240

270

300

Adaptado de UKPDS 33: Lancet 1998;352:837-853. Adaptado de DCCT Study Group. N Engl J Med 1993;329:977.

UKPDS: La mejora del control de HbA1c redujo las complicaciones relacionadas con diabetes
Incidencia de complicaciones
N=4,585 CADA 1% reduccin en HbA1c Muertes relacionadas con diabetes

Riesgo relativo
N=3,642 RIESGO REDUCIDO* (p<0.001)

Incidencia ajustada por 1,000 pacientes-aos (%)

1%

Infartos del miocardio

Complicaciones microvasculares

Trastornos vasculares perifricos HbA1c promedio (%)

Estudio de observacin de participantes del estudio UKPDS de control intensivo de glucemia despus del diagnstico de la diabetes tipo 2. *p<0.0001 Adaptado con permiso de Stratton IM y cols. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405412.

...En la vida no hay premios ni castigos... ...sino consecuencias

Octavio Paz