Asociación Argentina de Medicina Respiratoria Sección Neumonología Clínica

Dr. Ernesto Prieto Hospital Alemán

Algoritmo Diagnóstico del Derrame Pleural

Derrame Pleural

Exudado

Trasudado

LDH pl > del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002

>10 mm En Rx dl o en Eco??

No

Observación

Tiene ICC??

No

Tiene ICC?? No Toracocentésis Sí Toracocentésis Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? No .

.Toracocentésis Trasudado ICC Sd. Cirrosis Etc. Si es linfocítico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa. pensar en TEP Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Exudado . No.

Trasudado Insuf. Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l TEP .

2 gr/dl .6 LDH pl > L. LDH s Colesterol > 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0.S.3 Prot pl/Prot s > 0.5 Alb s alb pl 1.Exudado: Criterios de Light (2002) LDH pl/LDH s >0.

colesterol. albúmina. proteínas. proteínas totales. colesterol y glucosa pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro Recuento celular diferencial Citología . glucosa Medir en suero LDH.Exudado: pedir: FísicoFísico-químico: LDH. albúmina.

Resolution of Pleural Effusions.J. Chest 2001.7:193M.54:272-282 2001. An Esp Pediatr 2001. The pleural cavity. S. Morcos. Cohen.7:193-197 2001. 320: 1318-1321 1318O. Asencio de la Cruz. Cooper.5:1547-1562 119. Sahn.K.A. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. Blanco González et al.Derrame Pleural Paraneumónico T. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001. G. J. BMJ 2000.54:272- . S. Management pf parapneumonic pleural effusion. Peek. 119.5:1547G.Lim.

7:193-197 2001.Lim.T.7:193- Derrame pleural paraneumónico < 10 mm Ø Pequeño a moderado Severo (> ½ hemitórax) y/o loculado Tratamiento médico Toracocentesis toracostomía Drenaje completo Drenaje incompleto Buen drenaje Y resolución clínica Mal drenaje Tratamiento médico Considerar Tubo de drenaje Tratamiento médico Fibrinolisis Resuelve No resuelve Drenaje quirúrgico .K. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001.

Rx en decúbito > 1 cm toracocentesis pH. fiebre. Tratamiento médico Empiema Tratamiento quirúrgico . F-Q < 1 cm Controlar en 72 hs + Cuadro Clínico (tos. Glucosa. expectoración. Leucocitosis) Derrame no complicado Tratamiento médico Derrame complicado Nueva toracocentesis Cont.

Guía Orientativa Cuadro Clínico y radiológico pH FísicoFísico-químico Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y Anaerobios Citología .

20 Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram (-) (Cultivos (-) (LDH < 1000 UI/ml PMN entre 10.Derrame Paraneumónico no Complicado pH > 7.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural .

000/ml .Derrame Paraneumónico Complicado pH < 7.20 (indica actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria) PMN > 50.

20 7.10 Tinción de Gram (+) Presencia de pus Loculación LDH > 1.Empiema Pleural pH < 7.000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dl .

20 Derrame pleural > ½ hemitórax Derrame loculado (por ecografía o TAC) .Colocación de Drenaje Quirúrgico Pus u olor pútrido Tinción de Gram (+) Cultivos (+) pH < 7.

Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno AR LES Sarcoidosis .

unilateral Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los 3corticoides) LDH Glucosa < 40 mg % pH < 7.20 .Pleuresía Reumatoidea 5% (clínicamente significativo) Derrame pequeño a moderado.

ANA pleural > 1.0 .Lupus Eritematoso Sistémico Dolor torácico en el 45 % de los casos Incidencia: 16 al 37 % Más frecuente en sexo femenino Son pequeños y bilaterales Resuelven rápidamente con corticoides Dx: células LE.

Sarcoidosis Incidencia de derrame pleural: 0 5% Se da sobre todo en los estadíos II y III Resuelven por lo general en 3 meses Dx: cuadro clínico y radiológico .

Antunes. Management of malignant pleural effusions.55:981983 H. Neville.55:9812000.25: 1971-1977 1971- . N Engl J Med 2002. Chest 1999. E.6:607-615 G. Vol 346. Thoracoscopy. Sahn.G. Light.22. Pleural Effusion. Malignant Pleural Effusions.116:1409-1415 1999.6:6072001.22.A.Derrame Pleural Maligno S. Window to the Pleural Space. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001.Colt.116:1409R. Thorax 2000.

Causas más frecuentes: Cáncer de Pulmón: Cáncer de Mama: Cáncer de Ovario: Cáncer Gástrico: Linfoma: 40% 25% 5% 5% 10 % .

prefiriéndose VATS Sospecha de Linfoma: citometría de flujo Marcadores tumorales: (sensibilidad 50%) pH < 7.Rendimiento diagnóstico: 70 % Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%.3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos .

Primitivo Tratamiento VATS VATS (-) VATS (+) Derrame Pleural de Orígen Desconocido Tratamiento .Derrame Pleural probablemente maligno F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (+) F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (-) Descartar TBC Punción biopsia pleural (-) Cultivo para TBC Punción biopsia pleural (+) Tratamiento Búsqueda del T.

Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002.121:470-474 Solicitarla ante sospecha de: Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis Crónica Perforación Esofágica Amilasa pl / Amilasa s > 1.Amilasa Pleural V. Pozo.0 Puede aumentar también en: neumonía aguda enfermedad maligna embarazo ectópico complicado hidronefrosis cirrosis hepática . Villena. Pérez.121:4702002. F. V.

nitrofurantoína Derrame pleural por asbestosis Infarto pulmonar Churg Strauss .Hemotórax .Neumotórax Enfermedades parasitarias: paragonimiasis Derrames malignos Infecciones micóticas: coccidoides. criptococcus.Eosinofilia Pleural Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) . histoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene. bromocriptina.

2%: CA. TEP.1 .0. trauma Hto pl/Hto s > 0.5: Hemotórax .1 no sospechoso Hto pl/Hto s 0.Derrames Pleurales Hemáticos Cálculo: Hto pleural / Hto sérico Hto pl/Hto s < 0.

Derrame Reumatoideo .Carcinomatosis Pleural (50%) Leucocitosis: procesos agudos .TBC .Recuento Celular Diferencial Linfocitosis: 85 al 95 % .Sd.Neumonía aguda .Linfoma . de Uñas Amarillas .Quilotórax .TEP .Sarcoidosis .

Derrame por Tuberculosis Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeños Proteínas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dl Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) ADA > 40 UI (especificidad 99.6%) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40% .

Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC Sospecha de Derrame TBC Punción Pleural Simple (+) (40%) Punción Pleural Simple (-) (60%) Punción Biopsia: ( Rédito al 70%) (-) VATS (90 ± 100%) (+) Tratamiento Tratamiento .

Quilotórax Color lechoso Triglicéridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax .

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