HISTORIA CLINICA SEMIOLOGA

Dra. Carla L. Macchia

ANAMNESIS
La anamnesis ocupa un lugar preferente. Obtener una historia clnica detallada constituye un importante paso en la exploracin clnica y orienta hacia un probable diagnstico. Durante el interrogatorio las preguntas debern orientarse siempre a la paciente, a su edad y motivo de consulta Dr. Mario Comparato

HISTORIA
MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES EXAMEN FISICO INDICACIONES EVOLUCION ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS CONSENTIMIENTO QUIRURGICO EPICRISIS

IDENTIFICACION
Nombre Documento de identidad Edad Raza Nivel socioeconmico Nivel educativo Estado civil Ocupacin Rgimen de afiliacin Procedencia (urbano, rural) Direccin y telfono

ANTECEDENTES FAMILIARES
El conocimiento de las enfermedades de padres, hermanos o familiares prximos puede ser de valor en determinadas patologas (hereditarias, neoplsicas, infecciosas, tuberculosis, etc.)

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS ALRGICOS TRAUMATOLGICOS QUIRRGICOS AP. RESPIRATORIO GENITOURINARIO OSTEOARTICULAR ENDOCRINOLGICOS NEUROLGICOS HEMATOLGICOS TABACO ALCOHOL DROGAS MEDICACIONES RECIBIDAS GRUPO Y FACTOR

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
MENARCA FUM RM IRS PS PARIDAD LACTANCIA MAC FLUJO PRURITO ETS DISPAREUNIA SINUSORRAGIA SPOTTING PAP/COLPO CIRUGAS GINECOLGICAS ESTERILIDAD MENOPAUSIA TERAPIA HORMONAL MAMOGRAFA

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
MENARCA
RETRASADA (aus. Menarca antes de 16 aos) AMENORREA PRIMARIA (16 aos, caract sexuales +)

PUBARCA TELARCA MENOPAUSIA FALLA OVARICA PRECOZ (POF) FALLO GONADAL PRIMARIO

CICLOS MENSTRUALES
REGULARES / IRREGULARES OLIGO / POLIMENORREA HIPER / HIPOMENORREA AMENORREA 1 o 2

OBSTTRICOS
GESTACIONES
Total de embarazos Intervalos intergensicos Abortos Ectpicos ETG Placenta previa Abruptio RPM Polidramnios Oligoamnios RCIU Isoinmunizacin

PARTOS
Nmero de partos Fecha del ltimo Si han sido nicos o mltiples Prematuro, a trmino o prolongado Por va vaginal o por cesrea Retencin placentaria Infecciones puerperales Nmero de nacidos vivos o muertos Hijos con malformaciones congnitas Muertes perinatales Peso al nacer

EXAMEN CLINICO
Invstigar Sist. Endocrino, hbito, estatura, distribucin pilosa. Tejido adiposo, distribucin grasa,etc. Inspeccion abdominal: Volumen, circulacin colateral, cicatrices. Palpacin abdominal: Superficial y profunda. Identificar masas, su forma, consistencia, movilidad. Evaluar presencia de lquido. Dolor por irritacin peritoneal.
HBITO (EUNUCOIDE) ESTIGMAS (CUELLO EN ESFINGE) HIRSUTIRMO - HIPERTRICOSIS VIRILIZACION ACANTOSIS NIGRICANS OBESIDAD ANDROIDE ACN - SEBORREA ALOPECIA ESTRAS GALACTORREA TA PALPACIN TIROIDEA PESO TALLA BMI

EXAMEN CLINICO-GINECOLOGICO
Examen Ginecolgico: en posicin de LITOTOMIA (adulta) o GENUPECTORAL (nia) Guantes Lubricante (no en RPM) Fotforo (luz) Camilla ginecolgica Examen mamario Sentada y en decbito dorsal. Manos al costado y detrs de cabeza Inspeccin y palpacin METDICAS. Palpar regiones axilares

POSICION DE RANA Nia pre-pber

Examen de la nia con ayuda de la madre

EXAMEN GINECOLOGICO
INSPECCION Genitales externos. Vulva. Monte de venus. Implantacin pilosa. Trofismo local. Lesiones (lceras, zonas liquenificadas, condilomas vulvares, etc). Evaluar distopias haciendo pujar a la paciente. TACTO BIMANUAL Informa caractersticas de genitales internos. Vagina, cervix, cuerpo uterino, anexos. Se evala situacin, forma, volumen, superficie, consistencia, movilidad, zonas dolorosas. TACTO RECTAL En algunos casos (Ej: pacientes con himen intacto / evaluacin de parametrios) ESPECULOSCOPA Separacin de labios. Introduccin haciendo presin sobre horquilla vulvar

ESPECULO

COLPOSCOPIO

ESTADIOS DE TANNER
DESARROLLO MAMARIO

VELLO PUBIANO

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
SIGNOS DE PRESUNCION Nauseas Vomitos Sialorrea Constipacion Lipotimias Polaquiuria Cambios en el habito alimentario Alteraciones en los sentidos (gusto/olfato) Cambios de humor Sensibilidad mamaria SIGNOS DE PROBABILIDAD Atraso menstrual Hiperpigmentacin areolar Red venosa de Haller Tubrculos de Montgomery Salida de secrecin lactescente Hiperpigmentacin de linea alba / cicatrices Estrias Cloasma (Melasma) Cianosis vulvar / cervical Reblandecimiento cervical

CERTEZA DE EMBARAZO PALPACION DE PARTES FETALES AUSCULTACION DE LATIDOS FETALES ECOGRAFA GONADOTROFINA POSITIVA *

EMBARAZO NORMAL EMBARAZO ECTPICO ABORTO

ENF. TROFOBLSTICA TUMOR OVRICO

ECOGRAFA
VISUALIZACIN DEL SACO GESTACIONAL
ECO TRANSABDOMINAL
DEBE OBSERVARSE CON hCG +6.500 mUI/ml.

ECO TRANSVAGINAL
DEBE OBSERVARSE CON hCG +1.500 mUI/ml.

ESTETOSCOPIO DE PINARD DOPPLER FETAL

GESTOGRAMA CINTA MTRICA

TERMINO

XIFOIDES

20-22

OMBLIGO

3 MESES

PUBIS

Maniobras de Leopold
SEGUNDA

PRIMERA

Maniobras de Leopold

TERCERA

CUARTA

PRESENTACIN CEFLICA

PRESENTACIN PODLICA

SITUACIN TRANSVERSA

TENSIN ARTERIAL PESO EDEMA

En todas las consultas, debe evaluarse el PESO de la embarazada, la TA y la retencin de lquidos

SIEMPRE CONSTATAR VITALIDAD FETAL

En toda consulta prenatal Al remitir una paciente o al recibir su remisin En la internacin, al evolucionar por la maana y por la tarde Antes de efectuar la cesrea Durante todo el trabajo de parto

RECORDAR QUE UNA EMBARAZADA PUEDE SER UNA CAJA DE PANDORA