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(*)
ALAD
DIAGNOS ICO DE DBT GESTACIONAL
y 2 valores de Gluce ia en ayunas
in
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Clasificacin de FREINKEL
Segn la SEVERIDAD del trastorno etablico
A1 A2 B1
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Gluce ia en ayunas nor al < 05 g/dl con PTOG anor al Gluce ia en ayunas entre 05 - 29 g/dl Gluce ia en ayunas >o= 30 g/dl
Factores de Riesgo
y Antecedentes de DBT gestacional en
e bara o anterior y Antecedentes de DBT en fa iliares de y 2 grado y Edad > o = 30 aos y IMC > o = 27 al co ien o del EZO y Antecedentes de acroso a fetal y Antecedentes de ortalidad erinatal
Tulian RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DBT . Conclusiones del consenso reunido or convocatoria del Co it de Diabetes y E bara o de la SAD. Vol 38, N 2 ; 200 5
Algorit o diagnstico
y Solicitar en el control de
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105
g/dl
<105
g/dl
Re etir en 1 se
105
g/dl
F ct res de Riesg 140 g/dl l s 120 in 31-33 se 1PTOG <140 DBT GESTACIONAL
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g/dl
PTOG
y Reali ar or la aana, con ayuno de 8-14 hs 8y 3 o + das revios : - dieta libre - 150 g de H de C ( ni o) - actividad fsica habitual y En re oso, sin fu ar y Sin tto. (CTC, B-adrenrgicos, B-blo ueantes, salicilatos) tto. BBni con infecciones y Luego de la extraccin de la uestra en ayunas, se ingiere 75 gr de glucosa anhidra, disuelta en 375 cc agua y to arla en un la so de 5 in. y Extraccin de uestra a los 120 in.
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PTOG
POSITIVA
140
in
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se anas hasta la se 36 luego 1 ve /se hasta el arto - Pctes con dieta + Insulina: cada 2 se hasta la se 32 y luego 1 ve /se hasta el arto
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leto, leto,
control nutricional y etablico - Visitas sucesivas: ex. fsico co curva de eso e IMC y control etablico
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d/dl Gluce ia re andial: 60 105 g/dl Gluce ia 2hs os randial: 90 120 g/dl Cetonuria: Negativa Fructosa ina: <300 u ol/l Hb A1c: <7 Evitar valores gluc icos < 60 g/dl e hi ogluce ias
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re desayuno
en la 1 orina de la
aana
desayuno, en 1 orina de la aana y cuando la gluce ia en cual uier o ento del dia sea > 160 g/dl
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leta
eses
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Trata iento
ALIMENTACION ACTIVIDAD FISICA INSULINA
EDUCACION
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Educacin diabetolgica
yI y y y y y y y y
ortancia del control etablico Prevencin de co licaciones aterno feto neonatales Tcnicas del auto onitoreo gluc ico y cetonurico Plan de ali entacin adecuado Infor acin acerca de ti os y a licadores de insulina Tcnicas de a licacin Prevencin co licaciones agudas I ortancia de la reclasificacin ost arto Posibilidad de desarrollar DBT ellitus en el futuro
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Actividad Fsica
y Mejora la ca tacin erifrica de gluce ia y Se reco ienda ejercicio aerbico suave en lo osible ost randial
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Insulinotera ia
y Indicaciones:
- Gluce ias re randiales > 90 g/dl - Gluce ias ost randiales (2hs) >120 d/dl - Mal anejo con dieta luego de 7 10 das con el lan de ali entacin
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Ti os de Insulina
y Insulina Hu ana
Ideal ara revenir for acin de Ac. antiinsulina y Dosis: - Se uede co en ar con 0,1-0,2 UI/Kg eso/dia 0,1eso/dia de Insulina NPH hu ana - Se ajusta el es ue a en for a ersonali ada en base a los onitoreos gluc icos
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Metodos
404 e bara os si les con DBT gestacional ue re ueran trata iento Asignadas al a ar entre la se 11 y 33 ara recibir glyburide o insulina segn rotocolos El objetivo rinci al fue alcan ar niveles deseados de glice ia El objetivo 2 incluyo las co
licaciones
aterno fetales
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Resultados
No hubieron diferencias significativas en el control gluce ico entre a bas edicacioens: edicacioens:
- 105 +- 16 +- 105 +- 18 +-
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Conclusiones
En ujeres con DBT gestacional, Glyburide es una alternativa clnica ente efectiva a la insulinotera ia
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Internacin
En la 1 consulta si la aciente:
Carece de educacin diabetologica y no es osible reali arla en for a a bulatoria Tiene
al control diabetologico
En cual uier
o ento:
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Internacin
A artir de la se 37 Mal control etablico. Dificultad ara trasladarse al centro de referencia. Situacin socio-econ ica deficiente. socio Inestabilidad e ocional. Negligencia de la aciente.
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Co
Desco
licaciones Maternas
ensacin etablica aguda: cetoacidosis
adre y el feto. ortal ara la
diabtica, siendo
Infecciones urinarias recidivantes sia/ecla Precla sia/ecla sia, > orbi ortalidad
aterno/fetal
Co
licaciones Fetales
x Macroso ia fetal (17 ) x Malfor aciones congnitas x S e. de distress res iratorio (Enf. de Me brana Enf.
Hialina or in adure ul onar)
ECO obstetrica
Pctes con dieta: 1 Eco al reali ar el diagnostico Luego cada 6 se ara valorar creci iento fetal, LA, es esor y adure lacenta Pctes con dieta + Insulina: 1 Eco al reali ar el diagnostico Luego cada 4 se ara valorar creci iento fetal, LA, es esor y adure lacenta
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Li uido A nitico
A p rtir d l 4 d t r in T cnic d lo 4 cu dr nt P LI I A I : d c rt l control luc ico LI A I :d c rt r n o c o co pl t r r l olu r con n nit
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ECO Do
ler
sia
A artir de la sem 26: 26: HTA crnica ue se agrava o re ecla sobrei uesta Oligoa nios y/o RCIU Antecedentes de ortinatos
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ECO Do
y Frecuencia: y N: a las 32 se
ler
y cada 15 das y Alterado en a bas A. Uterinas: se anal Uterinas: y IR A. U bilical alterado o inversion cociente cerebro u bilical: cada 72hs y Ausencia diastole en AU o flujo reverso: To ar conducta
Salud Fetal
ECOcardio fetal 20 se : MF cardiacas 30 se : Hi ertrofia se tal asi etrica VITALIDAD Fetal Control de MAF (28 se ) 1 ve /dia durante 1 hora NST: ctes con dieta a artir de la 36 se /5 dias. NST: En ctes con insulina a artir de la 32se /2 dias. A diario en caso de cetoacidosis, reecla sia grave o al control MTB
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Finali acin
Deter inar or ECO creci iento fetal en la se 38 CA P50: es erar a la 40 se CA P75: Induccin al TP (buen control MTB, sin co licaciones asociadas, vitalidad fetal conservada, PEF < 4kg y condiciones cervicales favorables)
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Interru cin
Causas FETALES: FETALES: NST no reactivo PTC + Do ler AU alterado ECO: oligoa nios severo, RCIU o grave
oderado
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Interru cin
Causas MATERNAS: MATERNAS: Preecla sia grave Desco ensacin MTB Causas OBSTETRICAS: OBSTETRICAS: TP re ter ino con fracaso de uteroinhibicion PP DPNI RPM
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NORMAL
DBT MELLITUS
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NORMAL
DBT MELLITUS
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Definicin
Paciente con antecedentes revios de DBT ( ti o I II ) Que se EMBARAZA
Entre el 1/1 recuencia aumentada or coe istencia de o esidad maternidad tarda
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Proble as Maternos
y Inestabilidad de la DBT con la
a aricin de co licaciones y Insulinotera ia y Parto re aturo ( olihidra nios) nios) y Asociacin a reecla sia (20-30 ) (20y Asociacin a HTA crnica
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Proble as Maternos
y Retino ata (co y Nefro ata y Partos o eratorios (>frecuencia de
ro iso vascular)
cesreas)
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Proble as FetalesFetales-Neonatales
y Abortos (15-30 solo en ctes. (15ctes.
al
controladas) y Malfor aciones congnitas (2-4 veces (2as frecuentes en al controladas con HbA1 elevada en el 1 T) y Muerte intrauterina (asociado a desco ensaciones durante el 3T)
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Proble as Fetales-Neonatales
y Trau atis o obsttrico ( acroso a) y RCIU (vasculo ata y Pre ature y Distress res iratorio (Me b. Hialina) y Alteraciones
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aterna)
etablicas del RN
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Los riesgos
aternos y erinatales
au entan significativa ente en relacin a la severidad de la DBT y aos transcurridos desde su inicio
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Clasificacin de White
y Considera los factores de riesgo
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Clasificacin de White
Clase Edad comienzo
A B C D F R FR H T
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Duracin
<10 aos 10 19 aos >20 aos
Gestacional > 20 aos 10 19 aos < 10aos Cual uiera Cual uiera Cual uiera Cual uiera Trans lante renal
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Embarazo programado
1
Asesora iento revio al e bara o
2
Evaluacin de la aciente
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Evaluacin de la paciente
y Metabolis o
y Funcin renal y Ex. Tocoginecolgico y Funcion tiroidea en
erjudiciales y Nutricion adecuada ara buscar el eso educado y Ac. Folico (5 g/d) y Insulina (de acuerdo a cada cte
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l/ in o creatinine ia > 2 g/dl y Proteinuria asiva > 2g / 24hs y HTA: >130/85 sin rta. Al tto. y Retino ata roliferativa y Gastroentero atia severa: nauseas, vo itos, diarrea
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Finali acin
y Se aconseja una ve
ue logre buen control MTB, constatado or HbA1 en 2 deter inaciones consecutivas y Evaluacin clnica y estudios ti os
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Consideraciones
y Neuro ata Auton ica: (cardiovascular) y Que resenten seg ento QT prolongado en el ECG CESAREA y Que resenten labilidad gluce ica or gastroentero atia DBT, reali ar lan ali e insulinotera ia
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Trata iento
y Pcte DBT ti o II en tto. con agentes orales
co en ar con INSULINA en la rogra acin del e bara o y Pcte en tto con Insulina revia al e bara o, evaluar dosis ara cu objetivos tera uticos
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lir
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Puer erio
y CESAREA: y Dextrosa 5
a 40 gotas/ in durante 24hs y Control de gluce ia cada 4 hs. Adecuando goteo de dextrosa y Con gluce ia < 70, infusion de dextrosa 10 a 30 gotas/ in y Con gluce ia > 140, a licar insulina CTE SC y Li uidos or boca a las 12 hs y Cuando resente RHA + co en ar con dieta blana
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Puer erio
y Co en ada la ali entacin con dieta
evaluacin or cada tri estre y Si resenta RD no roliferativa, nueva evaluacin a las 6 se y si no hubo deterioro se re ite cada 3 eses. Si hubo deterioro es anejo exclusivo del oftal logo.
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Fisio atogenia
Ca bios fisiolgicos en el e bara o: Estado de Insulinorresistencia: Insulinorresistencia:
1 se anas: con el au ento de Eo y P se
Fisio atogenia
7 se ana: au enta hor ona Lactgeno
lacentaria + au ento del cortisol aterno Au ento de la Insuline ia Reduccin de la sensibilidad insulnica de s del 50 durante el 3 tri estre co arado con el 1 Estado de Insulinorresistencia xi o en el 3 Tri estre
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Fisio atogenia
s ro a le q e la re i n en el trans orte e gl osa me ia o or la ins lina en el m s lo esq el ti o sea el res lta o e n inefi iente a o lamiento entre la a ti a i n el re e tor e ins lina la traslo a i n e los T 4 a la s erfi ie el lar.
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Fisio atogenia
Ta bin contribuye al K de la resistencia insulnica, la elevacin de los cidos grasos libres rovenientes de la li lisis. Hi ergluce ia Li lisis Cetone ia
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Fisio atogenia
Cortisol HLP Efecto xi o 26 semana Progesterona Efecto xi o 32 semana
Gran trascendencia desde el unto de vista etablico Nor ati a en ese o ento el estudio del etabolis o hidrocarbonado durante el e bara o.
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Adi onectina
Hor ona sinteti ada exclusiva ente or el tejido adi oso, roducida durante la diferenciacin del adi ocito ue artici a en el etabolis o de la glucosa y los cidos grasos. Au enta la sensibilidad a la insulina en diversos tejidos co o hgado, sculo es ueltico y tejido adi oso
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Adi onectina
Niveles circulantes de adi onectina son inversa ente ro orcionales al IMC y el orcentaje de grasa cor oral. Bajos niveles de adi onectina en ctes. obesos, hi ertensos, diabeticos y con cardio atia coronaria Tendria efecto directo en la secrecin de insulina Efecto antiagregante y antiinfla atorio a nivel del endotelio vascular
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Resistina
y Antagonis o con Insulina y Incre enta la Gluclisis y Au enta la Neoglucogenesis y Dis inucin de la ca tacin de glucosa
or tejido uscular y adi oso y Inhibe adi ognesis y Pro ueve a biente infla atorio
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Resistina
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Adi onectina
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y y
y y y y y
y y y y
Sal berg S, Glatstein M, et al. Recomendaciones para gestantes con diabetes. Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comit de Diabetes y Embarazo de la SAD. Rev. Soc. Arg. de Diabetes 2004; 38, 2: 59-74. htt ://www.nichd.nih.gov/health/to ics/Gestational_Diabetes.cf Diabetes Care 25:S94-S96, 2002 2002 by the A erican Diabetes Association, Inc. A erican College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin: Clinical anage ent guidelines for obstetricians-gynecologists. Nu ber 30, Se te ber 2001. Obstetrics and Gynecology 98(3):525-38, 2001. Alvarias J, Sal berg S. Diabetes y embarazo en Ruiz M: Diabetes Mellitus. Librera Akadia Editorial (Buenos Aires) 2004. 3 edicin. Pgs: 548-557. Braunstein G. Cambios endocrinos en el embarazo en Williams: Tratado de Endocrinologa. Editorial Elsevier (Es aa) 2004. 10 edicin. Pgs: 865-881. htt ://www.labnutricion.cl/adi onectina.ht Nuevos Co onentes del Sndro e de Resistencia Insulnica Dr. Arturo Rolla, Merci Medical Center, Boston, New England; Profesor Asociado, Escuela de Medicina, U. de Harvard; Mie bro Sociedad Mdica de Massachusetts, Asociacin A ericana ara el Avance de la Ciencia, Asociacin A ericana de Diabetes y Federacin Internacional de Diabetes. Medwave. Ao 3, No. 9, Edicin Octubre 2003. Diabetes_CEDIP_2006. df : htt ://www.nl .nih.gov/ edline lus/s anish/ency/article/000896 htt ://www.cica.es/aliens/sa fyc/e bara o.ht Alvarias J, Me abotta L, Gon le C, Sal berg S. Revista de la asociacin latinoa ericana de diabetes. N ero es ecial dedicado a la e oria del rofesor Dr Nstor Serantes. Diabetes Gestacional. Pri era arte. I ortancia de los factores de riesgo en el diagnstico de diabetes gestacional.2001;9:76-104
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naci iento, en adres diabticas, se esti a entre 8 y 10 , ientras ue en la oblacin general esta cifra es alrededor de 3 1. y El ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino A ericano de Malfor aciones Congnitas), en una revisin de s de 4 illones de naci ientos entre 1967 y 1997, encontr ue el antecedente de diabetes aterna, de cual uier ti o, en el ri er tri estre del e bara o de ujeres ue haban tenido un hijo alfor ado, estaba en 6 or 100 de ellos.
y Los hijos de
adres con DG o regestacional, asociado a una hi erglice ia en ayunas ( ayor de 105 g/dl), tienen un riesgo tres a cuatro veces ayor de alfor aciones. y En la DG con buen control etablico la tasa de MC no difiere de la de la oblacin no diabtica. y Las ano alas congnitas asociadas a DM aterna son, es ecial ente las ayores de los siste as cardiovascular, nervioso central (SNC), genitourinario y es ueltico.
Conclusin
y La mujer embarazada con diabetes
INSULINORRESISTENCIA Y EMBARAZO Cristina Faingold Hos y y y y y y y y y y y y y y y ital Francs, Buenos Aires, Argentina
Fin
La DG y la diabetes ti o 2 se caracteri an or co artir los is os factores de riesgo y las is as anor alidades etablicas. La ex licacin s convincente de esto es ue a bas son anifestaciones fisio atolgicas de un is o fen eno de base. El e bara o se caracteri a or el desarrollo de una significativa insulinorresistencia ue cuando se conjuga con un defecto reexistente en la accin de la insulina se transfor a en una carga difcil de anejar ara una ujer con una reserva secretoria dis inuida, en este contexto la s e uea alteracin en la secrecin uede llevar al desarrollo de una hi ergluce ia franca. De acuerdo a sto el e bara o re resenta una causa co n de stress fisiolgico ue uede desen ascarar disturbios etablicos subyacentes.
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