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UCI SABOGAL
y Trax inestable
Ventilacin Mecnica
INDICACIONES
y y y y
Falla de la Ventilacin Alveolar Hipertensin endocraneana Hipoxemia severa Profilxis frente a inestabilidad hemodinmica y Aumento del trabajo respiratorio y Trax inestable y FR > 30 a 35
Indicaciones clnicas
y Mecnica respiratoria
Frecuencia respiratoria > 35 bpm Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O Capacidad vital < 10 ml/kg Ventilacin minuto < 3 lpm or > 20 lpm
y Intercambio gaseoso
PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50% PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) and pH < 7.25
y Mejorar la oxigenacin
Monitorizar con la pulso oximetria
y No se necesita intubacin endotraqueal y Se usa principalmente y en pacientes crnicos con enfermedades neuromusculares y Ejemplos: iron lung, pulmowrap, chest cuirass
I Presin
Volmen
Espontneo
Presin Positiva
VENTILACION MECANICA
Efectos Cardiovasculares
y Disminuye el dbito cardiaco y la PA y Se producen por elevada Presin Media de la va a rea y Presin Positiva Retorno venoso
VENTILACION MECANICA
Efectos Cardiovasculares
Presin Positiva Resistencia vascular pulmonar Llenado Ventricular Izq
Out Put
VENTILACION MECANICA
Efectos Cardiovasculares y Usar baja Presin Media de la Va area y Optimizar Volemia y Vasopresores
VENTILACION MECANICA
Efectos Renales
Ventilacin Mecnica
D bito cardiaco HAD P ptido Natriur tico Perfusin renal DEBITO URINARIO Fluidos EV Sobrecarga de fluidos P rdidas Insensibles
VENTILACION MECANICA
VENTILACION MECANICA
Efectos Neurolgicos
Ventilacin Mecnica
Retorno Venoso Presin Intracerebral Presin de Perfusin Cerebral Debito PA
VENTILACION MECANICA
Efectos Neurolgicos y Usar baja Presin Media de la Va area y Usar Bajo PEEP
VENTILACION MECANICA
VENTILACION MECANICA
y Frecuencia
10 to 20 bpm
y Sensibilidad
Disparo por presin o flujo
y Patrn de flujo
Cuadrado Vs desacelerada
y Mode of ventilation
A/C, SIMV, Espontnea Volume o Presin
Auto Mode
VS
PPS PCV
Ventilacin Mecnica
y Injuria Bioqumica:
y y y y
y Injuria Biofsica
y y y y y y
y
y
Sobredistensin Alveolar Apertura y Colapso Cclico o Presin Intratorcica o Permeabilidad alveoloalveolocapilar qGasto Cardiaco qPerfusin sistmica
Falla Multisistmica
y
y
Falla Multisistmica
Metas en SDRA
y Controlar y minimizar el dao pulmonar y Literatura sugiere
Presiones alveolares bajaas Mas preocupacin por el dao pulmonar causado por sobredistensin Prevenir colapso y reapertura alveolar repetida
y
y y y y y
y y y y y y y
0.6
0.4
0.2
Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
0.6
0.4
0.2
Paw
cmH2O -60 40 20 0 20 40 60
Alveolar collapse
Sensibilidad
y Su programacin establece la variable de disparo y El trigger determina cuando el ventilador reconocer el esfuerzo inspiratorio del paciente y Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregar una respracin. y El trigger puede ser un cambio en presin o flujo
Returned flow
Delivered flow
No patient effort
Delivered flow
Time
Modos Ventilatorios
y Ventilacin Asistida/Controlada (A/C) y Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) y Ventilacin controlada por presin (PCV) y Espontnea
Ventilacin con Soporte de Presin (PSV) Presin Positiva continua en vas areas / Presin Positiva al final de la espiracin (CPAP/PEEP)
Asistida / Controlada
y Las respiraciones se entregan segn lo programado :
Volmen tidal Flujo pico y forma de la onda Frecuencia respiratoria base
y Las respiraciones iniciadas por la mquina o el paciente se entregan con estos parmetros
Pressure
Time
Ventilacin Asistida
Presin constante
y y y y PC PS BiPAP/BiLevel APRV
Volumen Constante
y y y y y Volume Assist/Control Volume SIMV PRVC/AutoFlow VS VAPS/ Pres Aug
PAV
Sincrona Paciente/Ventilador
y Alcanzar las demandas de flujo del paciente y mejorar la sincrona paciente / ventilador
Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios variables
y PCV permite al paciente tener el flujo que necesita pero controlamos el Tiempo inspiratorio y PS permite al paciente tener el flujo que quieran y el tiempo inspiratorio que deseen
Asistida / Controlada
y Ventajas
Proporciona soporte ventilatorio completo El paciente controla la frecuencia respiratoria
y Desventajas
La programacin puede no estar sincronizada con las demandas ventilatorias del paciente Al aumentar la frecuencia respiratoria , aumenta la ventilacin minuto proporcionalmente
Causa hiperventilacin
VCV
A: C normal B: C alta C: C baja
SIMV
y Combinacin de respiracin de la mquina y espontnea y La respiracin mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) y El paciente determina el volmen tidal y la frecuencia de la respiracin espontnea
Synchronized machine breath Pressure
Time
Patient effort
SIMV
y Ventajas
Las respiraciones sincronizadas mejoran el comfort del paciente Se reduce la competencia entre el paciente y el ventilador Ocasiona menos hiperventilacin, comparado con A/C
SIMV
y Desventajas
Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado es muy bajo Puede aumentar WOB
Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del paciente y el flujo entregado Resistencia del TET y el circuito
SIMV
Ventilacin Presin
Vara el volmen entregado Presin inspiratoria constante Vara el flujo inspiratorio El tiempo inspiratorio es programado por el mdico
y El mdico programa la presin inspiratoria, tiempo inspiratorio o relacin I:E y FR y El volmen tidal vara con cambios en la compliance y la resistencia y El flujo entregado es desacelerante
F L O W
y Desventajas
Los volmenes tidales varan cuando cambia la compliance (e.j. SDRA, , edema pulmonar ) Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el paciente puede requerir sedacin o parlisis
Indicaciones de PCV
y Mejorar sincrona paciente / ventilador
El paciente determina el flujo
VCP
A: C normal B: C alta C: C baja
VCP
VCP-IMV
PC-SIMV
y Normal I:E = 1:3 o 1:2 y El incremento del tiempo I y el acortamiento del tiempo E aumenta la presin media de la va area y mejora la oxigenacin y Requiere sedacin y analgesia y Debe hacerse monitoreo hemodinmico y determinacin de auto PEEP
PCV
RELACION I:E INVERSA
VCV
Relacin I:E inversa Flujo inspiratorio bajo Pausa inspiratoria
y Se requiere estmulo respiratorio intacto y El esfuerzo inspiratorio espontneo es asistido a un nivel de presin programado. y El paciente determina la frecuencia resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y volmen tidal
Time
y PSV mxima
La PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo inspiratorio espontneo a un Vt de 10 ml/Kg Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del paciente.
y Desventajas
Puede no ser soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del paciente
Fatiga o cambios en compliance/resistencia
VPS
VENTILACION PRESION SOPORTE
VPS
A: Sensibilidad B: Rise time C: Lmite de presin D: Ciclo
overshoot
VPS
CICLO POR PRESION, NO CRITERIO DE FLUJO
VPS
Efectos al cambiar Rise time y Disminuir criterio de ciclo
PEEP
y Definicin
Aplicacin de una presin positiva constante, al final de la exhalacin, la presin no retorna a la atmosfrica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV or PCV
PEEP
y Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenacin
Recluta alveolos colapsados Estabiliza y distiende alveolos Redestribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular
5 cm H2O PEEP
CPAP
y Definicin
Es la aplicacin de una presin positiva constante en un ciclo respiratorio espontneo Presin positiva continua de las vas areas
CPAP
y Puede disminuir WOB y El volmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente y Con frecuencia modo final de ventilacin antes de extubacin
10 cm H2O PEEP Time
CPAP
PEEP / CPAP
y Indicaciones
Prevenir y/o revertir atelectasisas Mejorar la oxigenacin
MMV y Permite al paciente respiraciones espontneas y Asegura un nivel mnimo de ventilacin predeterminada y Automticamente ofrece el soporte necesario para cumplir con la ventilacin programada al minuto
APRV
VENTILACION CON LIBERACION DE PRESION EN LAS VIAS AEREAS
BiLevel
y APRV es similar pero utiliza un Tiempo espiratorio muy corto
BiLevel
y BiLevel combina las capacidades de APRV y BiPAP y Se pueden programar 2 niveles de presin y Es posible la respiracin espontnea en cualquiera de esos niveles . y La Presin soporte est disponible en ambos niveles de presin
BiLevel Performance
y Programar directamente Palta, Pbaja o la relacin Pa / Pb y El tiempo de transicin de un nivel de PEEP a otro ser sincronizado con la respiracin del paciente
BiLevel
PH PL
Spontaneous Breaths
Pressure Support
Synchronized Transitions
PEEPH
P
PEEPL
Pressure Support
BiLevel / APRV
Spontaneous Breath
Synchronized Transition
PS Volumen control Compl baja Esfuerzo paciente Vt prog = Vtc < Vtp Resist alta Permite Vt mayores Vt calculado Tiempo insp. largo Ti hasta 3 seg.
VENTILACION CON PRESION SOPORTE QUE UTILIZA EL VOLUMEN TIDAL COMO CONTROL DE RETROALIMENTACION PARA REGULAR EN FORMA CONTINUA EL NIVEL DE PRESION DE SOPORTE
VOLUMEN PROGRAMADO
COMBINA SOPORTE DE VOLUMEN (VS) CON PRVC EN UN MODO UNICO, UTILIZANDO UN ALGORITMO. SI EL PACIENTE ESTA PARALIZADO SE UTILIZA PRVC DONDE LAS RESPIRACIONES SON MANDATORIAS , CICLADAS POR TIEMPO Y LIMITADAS POR PRESION. MANTENIENDO UN VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO. SI EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE LA VENTILACION CAMBIA A SOPORTE DE VOLUMEN (VS)
COMBINA EL CONTROL DUAL DE CICLADO POR TIEMPO Y EL CICLADO POR FLUJO, SE PERMITE AL VENTILADOR ESCOGER LA PROGRAMACION INICIAL, BASADO EN EN EL PESO IDEAL Y UN PORCENTAJE DEL VOLUMEN MINUTO. ES EL PROGRMA MAS SOFISTICADO DE CONTROL EN ASA CERRADA. EL VENTILADOR PROGRAMA LA FR, Vt, LIMITE DE PRESION DE LAS RESPIRACIONES MANDATORIAS Y ESPONTANEAS, Ti DE LAS RESP. MANDATORIAS Y CUANDO ESTA EN CONTROLADA PROGRMA LA RELACION I:E.
RR =
RC (VA/VD) - 1 2
2
RC
EL MEDICO INGRESA EL PESO IDEAL, PROGRAMA LA ALARMA DE ALTA PRESION, PEEP, FiO2, RISE TIME Y LA VARIABLE DE CICLADO POR FLUJO ENTRE 10 Y 40% DEL FLUJO PICO INICIAL. EL VENTILADOR ADMINISTRA UN VOLUMEN MINUTO DE 100 ml/Kg O UN % (20 A 200%)
PAV PERMITE AL VENTILADOR CAMBIAR LA PRESION ADMINISTRADA PARA SIEMPRE REALIZAR UNTRABAJO PROPORCIONAL AL ESFUERZO DEL PACIENTE, MEDIANTE LA MEDICION EN CADA CICLO RESPIRATORIO DE LA ELASTANCIA Y LA RESISTENCIA. SE REQUIERE PROGRAMAR PEEP Y FiO2 Y EL % DE ASISTENCIA DE VOLUMEN ASI COMO EL % ASISTENCIA DE FLUJO (80% TRABAJO RESPIRATORIO) PAV ES UNA VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE, CONTROLADA POR PRESION Y CICLADA POR FLUJO.
PAV
VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL