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Hipertensin arterial en la infancia

Lorena Lpez

Caso clnico

SE PRESENTA AL SEVICIO DE GUARDIA DEL HOSPITAL JAVIER, UN NIO DE 10 AOS, CON ANTECEDENTE DE CEFALEAS CADA VEZ MAS INTENSA SEGUN REFIERE SU MADRE Y DEPRESION DEL SENSORIO HASTA LLEGAR AL COMA Y LUEGO CONVULSIONES. SU PRESION ARTERIAL ES 180/120 Y EDEMA AGUDO DE PULMON. COMO ANTECEDENTES PRESENTO GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA EN INTERNACIONES PREVIAS.

Diagnostico sindromico

emergencia hipertensiva hipervolemica en paciente con enfermedad renal crnica y encefalopata etiologa a descartar urmica vs. Hipertensiva Emergencia hipertensiva: aumento sbito de la TA con deterioro en la funcin de un rgano blanco (urgencia es sin deterioro de rgano blanco) En toda emergencia se definir si la HTA es hipervolemica o normovolemica A. Hipervolemica: por sobrecarga de volumen, hiperflujo pulmonar e insuficiencia cardiaca (evidenciado por tele de trax), edemas, administrar furosemida 24mg /kg /dosis EV cada 6 hs. En caso de no obtener respuesta (diuresis y disminucin de TA) derivar a centro de mayor complejidad. B. Normovolemica: vasodilatadores (no indicar diurticos). Paciente conciente: nifedipina sublingual 0,2 a 0,5 mg/ kg/dosis (dosis mxima 1 mg/kg/da). Paciente comatoso, encefalitico o post convulsivo derivar en forma urgente a centro de mayor complejidad.

CUAL ES SU PRIMERA ACCION EN EL SHOCK-ROOM?

al haber este paciente presentado deterioro del sensorio hasta el coma se deber comenzar con el protocolo de rcp Cambio de A-B-C a C-A-B La gran mayora de los paros cardacos se con mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En estos pacientes, los elementos iniciales fundamentales son las compresiones torcicas y una pronta desfibrilacin En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torcicas suelen retrasarse mientras se prestan los auxilios abre la va area

A DONDE LO INTERNA?

utip , con gsc menor a 14 requiere intubarse y presenta dao de rgano blanco

QUE DROGA DE ELECCION ELIGE Y PORQUE?

la droga de eleccin en paciente con hipertensin severa y signos del sistema nervioso central (encefalopata hipertensiva) nitroprusiato sdico (NPS) en goteo intravenosos (IV), y como segunda eleccin pueden usarse labetalol, nicardipina o fenoldopam

La meta teraputica es descender la PA sin llegar al lmite inferior de la autorregulacin cerebral. Es aceptable un descenso de la PAM de 25% o una PA diastlica de 100-105 mmHg en las primeras 2 a 6 horas ante un paciente con HA y sntomas del SNC deben diferenciarse la encefalopata hipertensiva, en la que al bajar la PA el cuadro desaparece, de las lesiones estructurales del SNC, en las cuales el tratamiento puede ser ms perjudicial que la elevacin de la PA.

Estudios complementarios

Exmenes complementarios: ECG de 12 derivaciones para deteccin de isquemia miocrdica, hipertrofia ventricular izquierda y/o arritmias. Ecocardiograma con registro Doppler Laboratorio: urea, creatinina, hematocrito, plaquetas, glucemia, ionograma, CPK, CPK-MB, troponinas y sedimento urinario para detectar dao en rgano blanco, eab. Ecografia renal y de vias urinarias Fonfo de ojo teleradiografia de torax por hiperflujo Tac de cerebro para diferenciar de lesion snc o masa ocupante

Manejo de la hipertensin arterial en nios y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensin  prevalencia de HTA moderada en nios y adolescentes es mucho mayor de lo que se crea anteriormente  estudios longitudinales han demostrado que las alteraciones en la PA a esas edades con frecuencia se traducen en HTA en edades adultas


no se dispone de estudios magnitud como en adultos

de

gran

Resulta prcticamente imposible establecer algn tipo de relacin entre los valores de PA y los episodios cardiovasculares que se producen de forma aislada, muchos aos despus No pueden realizarse recomendaciones basadas en la evidencia, en relacin con los valores de corte que establezcan cundo ha de iniciarse el tratamiento, cules son los objetivos, o que clase de frmaco debera administrarse preferentemente

Muchas de las clasificaciones y recomendaciones dirigidas a nios se basan en consideraciones estadsticas y en extrapolaciones de los datos obtenidos en adultos se ha demostrado que los valores de PA en la infancia influyen los valores de PA en la edad adulta Entre los marcadores ms significativos se encuentran la hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI) el engrosamiento y endurecimiento de las arterias de gran tamao, y la excrecin urinaria de albmina (EUA)

Normal < percentil 90  Normal-alta >percentil 90 y < percentil 95 o >120/80, incluso aunque este por debajo del percentil 90 en adolescentes*  Hipertension de grado 1 percentil 95 al percentil 99 mas 5 mmHg  Hipertension de grado 2 > percentil 99 mas 5 mmHg


en por lo menos 3 determinaciones *El trmino prehipertensin se ha modificado a presin alta-normal*, de acuerdo con las guas de la ESH/ESC (2007)

REQUISITOS PARA TOMA ADECUADA DE LA TA


Tipos de tensimetros: mercurio, aneroide, doppler, dinamap Medicin Directa: se obtiene empleando un transductor de presin unido a un catter que ha sido instalado en una arteria. Auscultacin con esfingomanmetro de mercurio (o anaeroide): es el ms usado en la prctica clnica, confiable, fcilmente reproducible y junto al directo y el oscilomtrico son los nicos que miden PAD Ultrasonido (Doppler): es simple, no invasivo y exacto, especialmente en nios pequeos, o con hipotensin en quienes la tcnica auscultatoria es insegura. El Doppler sustituye al estetoscopio , la presin que se lee o se inscribe en el manmetro es la PAS, no existe buena correlacin con la PAD Mtodo Oscilomtrico: es el ms usado en los hospitales. El aparato detecta la oscilacin arterial. Cuando el mango es inflado a una presin por sobre la PAS y es gradualmente desinflado, se describen tres cambios en la magnitud de la onda de oscilacin: Un sbito incremento en la amplitud de la oscilacin es PAS, el aumento mximo en la amplitud corresponde a la presin arterial media (PAM) y una sbita disminucin en la amplitud a la PAD. (Presin arterial media: es el promedio de presin durante el ciclo cardaco PAM=PAD + 1/3 (PAS PAD).

Condiciones: sentado en ambiente confortable, brazo donde se tomara la TA apoyado y a la altura del corazn.

Tamao del mango: debe cubrir en largo 2/3 partes del brazo y en ancho la circunferencia del mismo. Si no dispone de mango adecuado se deber optar por uno ms grande. Tcnica: Palpar arteria braquial inmediatamente por debajo del borde inferior del bceps braquial. Colocar manmetro a la altura de los ojos. Colocar la membrana del etestocopio por fuera del manguito, sobre la probable ubicacin de la arteria. Insuflar el manguito en forma rpida y a 20 mm de Hg por encima de la presin necesaria para ocluir la arteria braquial del brazo derecho. Desinsuflar lentamente a 2 3 mm de Hg por segundo. Auscultar. Presin sistlica: 1 sonido audible. Presin diastlica: cuando el sonido desaparece

Una vez que se haya confirmado la HTA, deber evaluarse el dao orgnico, que incluir la evaluacin del corazn, los vasos de mayor tamao, los riones, el sistema nervioso central y la retina Corazn: hipertrofia ventricular izquierda (HVI) constituye la manifestacin ms extensamente documentada en nios y adolescentes por lo que se aconseja valorar la HVI de forma precoz, dado que ello puede facilitar la prevencin primaria de enfermedades cardiovasculares

Vasos sanguneos: entre los primeros cambios morfolgicos detectados se encuentran el cambio en el grosor del complejo ntima media. Los nios con antecedentes familiares de hipercolesterolemia presentan un mayor grosor de la IM que los nios sanos de similar edad. En nios con o sin HTA esencial, el sobrepeso y la obesidad estn relacionados con un mayor grosor de IM se observa que los nios hipertensos presentan ms frecuentemente una mayor rigidez arterial, en comparacin con los nios con PA normal

 

Rin: El diagnstico del dao renal derivado de la HTA se fundamenta en la menor funcin renal o la mayor excrecin urinaria de albmina (EUA) Un FG (estimado) permanentemente reducido indica dao renal La microalbuminuria (20200 mg/min) constituye un factor pronstico del desarrollo de nefropata diabtica, mientras que la proteinuria (4300 mg/d) indica la existencia de un dao establecido en el parnquima renal. La presencia en nios de HVI y/o microalbuminaria estn a menudo

Efecto de un Estricto Control de la Presin Arterial y de los Inhibidores de la ECA sobre la Progresin de la Insuficiencia Renal Crnica en Pacientes Peditricos (ESCAPE, por su sigla en ingls), que demostr, en 352 nios con NC, que ramipril (un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina) reduce de forma eficaz la PAy la proteinuria No obstante, durante el tratamiento prolongado se observ un fenmeno de rebote gradual de la proteinuria, a pesar de que se mantuvo un buen control de los valores de PA

Cerebro. Convulsiones, ictus, alteraciones visuales y cambios vasculares retinianos, son complicaciones asociadas con la HTA grave en nios e incluso en lactantes la presencia de pequeos infartos cerebrales silentes, microhemorragias y lesiones en la materia blanca Oftamoscopia: 51% presentaba alteraciones retinianas de los nios con hta esencial, cada incremento de 10 mmHg en la PAS se asociaba con un estrechamiento de las arteriolasde1,432,08 mm La aplicacin rutinaria de la oftalmoscopia debe restringirse a la evaluacin de la presencia de encefalopata hipertensiva o de HTA maligna

Todas las causas monognicas conocidas de HTA se caracterizan por alteraciones en el transporte de sodio en el rion, expansin del volumen y baja actividad de renina plasmtica. sndrome de Liddle, el hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides El sndrome de Gordon, el sndrome de hipersensibilidad del receptor mineralocorticoide La presencia de enfermedades monognicas debe sospecharse en los casos que presenten HTA con baja actividad de renina plasmtica e historia familiar de HTA severa, de aparicin temprana, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardiaca o HTA refractaria

Medidas preventivas
Entre los factores que originan aumento de la PA en la infancia, el sobrepeso es posiblemente el ms importante, dado que aumenta en ms del 50% el riesgo de que se desarrolle HTA sabe que los nios con sobrepeso son ms proclives a mantenerse obesos, y la adiposidad es el factor de riesgo ms importante para presentar valores de PA elevados Recientemente se ha identificado que el peso al nacer y el crecimiento posnatal influyen en el desarrollo de HTA y enfermedades cardiovasculares en la edad adulta los hbitos dietticos adoptados en las primeras fases de la vida, en particular una alta ingesta de sal, son factores que favorecen la elevacin de la PA

Realizar 40 min de actividad fsica aerbica (moderada o intensa), 35 das por semana, para mejorar la funcin vascular y reducir la PA en nios obesos En los colegios deben fomentarse las actividades en grupo y al aire libre como parte del plan de estudios, con el objetivo de desarrollar un nuevo concepto de estilo de vida al aire libre. realizar ejercicio fsico intenso con cierta regularidad. se propone reducir la ingesta de sal e incrementar la ingesta de potasio en edades tempranas desaconsejar el tabaquismo en la madre y promover la lactancia materna durante un perodo de 69 meses es importante restringir el contenido de sodio en la lactancia artificial

Cundo ha de iniciarse el tratamiento antihipertensivo


Dependera si hay dao orgnico, los valores de pa y de otros factores de riesgo o enfermedades PA normal-alta: tratamiento no farmacologico Riesgo vital: tratamiento farmacologico Hipertension Sintomtica, Secundaria, con Dao orgnico y/o Diabetes: tratamiento farmacologico sino no

El tratamiento no farmacolgico debe continuarse incluso una vez que haya comenzado el tratamiento farmacolgico, dado que puede mejorar el perfil global de riesgo cardiovascular en nios hipertensos. Desafortunadamente, la decisin de cundo ha de iniciarse el tratamiento farmacolgico no est respaldada por ningn estudio clnico. En particular, debe prestarse especial atencin en nios pequeos a la relacin riesgo/beneficio que presenta la administracin prolongada de los frmacos

Objetivo de PA
en el caso de los nios y adolescentes con HTA esencial el objetivo sea mantener la PA por debajo del percentil 95 (en funcin de la edad, el sexo y la talla), idealmente inferior al percentil 90. Los datos preliminares del estudio prospectivo y aleato- rizado ESCAPE, en nios con nefropata crnica, indican que un control estricto de la PA, mediante el que esta se mantenga durante 24 h por debajo del percentil 50 la PA media, incrementa la supervivencia renal al cabo de 5 aos, a pesar de que la proteinuria retorne a los valores previos al tratamiento

la proteinuria parece ser un factor que modifica en gran medida la eficacia renoprotectora derivada de un mayor control de la PA. la mayor supervivencia renal se ha asociado con una mayor reduccin de la PA, nicamente en nios con proteinuria basal moderada los datos del estudio ESCAPE indican que un mayor control de los valores de PA (mediante la adicin de ramipril a otros frmacos antihipertensivos), puede asociarse con la regresin de la HVI que estos nios presentaban en el momento basal

Los nios con dbt tienen un mayor riesgo a largo plazo de HTA y dao renal. En fases tempranas de la enfermedad se observan alteraciones moderadas en la PA (ligeros incrementos de la PAS y/o una menor variacin circadiana de la PA), pese a que los valores aislados de PA sean normales. La alteracin de la regulacin de la PA nocturna precede al desarrollo de microalbuminuria,

PA domiciliaria y ambulatoria

La monitorizacin ambulatoria de PA se considera el mtodo de referencia para el diagnstico y control de la HTA, as como para detectar tanto los casos de HTA de bata blanca (determinacin aislada en la consulta) como de HTA enmascarada (determinacin aislada en ambulatorio) Se recomienda la monitorizacin ambulatoria de la PA para determinar si se alcanzan y se mantienen los objetivos de PA en nios con nefropata

Estrategias terapeuticas
Modificaciones del estilo de vida Tratamiento farmacologico: IECA, beta bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, la dihidralazina, prazosina y los diurticos pueden ser utilizados en lactantes, nios y adolescentes Parece razonable que en nios el tratamiento se inicie con monoterpia a dosis bajas, para evitar que la PA descienda bruscamente de forma significativa. Si la PA no se reduce de forma significativa despus de unas pocas semanas (entre 48 semanas), se debe comenzar a administrar la dosis completa del frmaco, si persiste sin controlarse se combina con otro de distinto mecanismo se han observado reducciones comparables de la PA cuando se administran IECA (10,7/8,1 mmHg), ARA (10,5/ 6,9 mmHg) y antagonistas del calcio (9,3/7,2mmHg)

El nico estudio en el que se ha investigado especficamente la HTA se observ que una formulacin de metoprolol de liberacin prolongada produca reducciones significativas de la PAS y la PAD, en comparacin con placebo En un ensayo multicntrico de amplio tamao muestral, la amlodipina redujo la PAS, en comparacin con placebo, se observ que los parmetros farmacocinticos de amlodipina difieren significativamente en nios menores de 6 aos, con menor peso corporal, en comparacin con los nios de mayor edad o peso

Se han llevado a cabo estudios farmacocinticos para enalapril, lisinopril y quinapril. Si bien los estudios con enalapril y lisinopril dicho estudio sugirieron que probablemente todas las dosis administradas fueran demasiado altas (0,1;0,3y0,6mg/kg/d; la mxima dosis permitida fue de 40mg/d). Fosinopril, sin embargo, produjo una mayor reduccin de la PAS, en comparacin con placebo a corto plazo con losartan, en nios con un FG estimado de 30 ml/min por1,73m2 conllev reducciones significativas de la PAD dosis dependiente, irbesartan y candesartan mostraron reducciones de pa sin llegar a usar dosis tan altas Los diurticos de asa (por ejemplo, la furosemida), constituyen un tratamiento esencial en nios con insuficiencia renal crnica avanzada o con insuficiencia cardiaca

La administracion temprana de combinaciones de farmacos antihipertensivos es mas eficaz y presenta una menor tasa de reacciones adversas, en comparacion con la administracion de altas dosis en monoterapia. Una crisis hipertensiva (emergencia o urgencia) se produce cuando existe una enfermedad que pone en riesgo la vida, asociada con HTA de caracter grave