DIABETES Y EMBARAZO

Diabetes y Embarazo
 Asociacin:

Entre 1 a 8 % de los embarazos

 Clasificacin: Pregestacional (10%)

Gestacional (90%)

Fisiologa


Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las cls. beta del pncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona Aumento de sensibilidad a la accin de insulina a nivel perifrico Consecuencia: Disminucin de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

Fisiologa
Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulacin (20-22sems.) que inducen resistencia insulnica a nivel postreceptor. El pasaje de glucosa y aminocidos es continuo hacia el feto, causando disminucin de gluconeognesis y tendencia a la quetognesis materna.  Consecuencia:Tendencia a la cetognesis en ayuna y normoglicemia postprandial.
 Segundo y

Fisiologa
a insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna  El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.  La insulina es la principal hormona anablica del feto


Fisiopatologa
 DMPG:

Hay disminucin de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre. Aparicin en II trimestre en general despus de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.

 DMG:

Diabetes y Embarazo
 Diabetes Gestacional

 Diabetes Pregestacional

Diabetes Gestacional
 Definicin: Alteracin en el metabolismo

de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.

Diabetes Gestacional

 Habitualmente

es una enfermedad asintomtica, por lo que debe buscarse dirigidamente.

Diabetes Gestacional
 Se sugiere

realizar screening universal en poblaciones con alta prevalencia de esta patologa.  Esto incluye a las poblaciones Hispanas,Americanas nativas, Asiaticas e Indigenas Australianos
IV Workshop on Gestacional Diabetes Mellitus

Diagnstico
 Screening

: Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora)

Sensibilidad 80% Especificidad 87%

 Diagnstico:

Test de tolerancia a la glucosa

(100 grs.)  En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga.  Hace diagnstico con 2 o ms valores alterados.
VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)

Diagnstico
 Test

de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.)  Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restriccin de hidratos de carbono previa.  Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos.  Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnstico de DMG Ministerio de Salud 1998

Diabetes Gestacional
 Riesgos

Maternos: Descompensacin Metablica Desarrollo de DM al largo plazo Patologas Asociadas  Riesgos Fetales: Macrosoma Fetal Traumatismo Obsttrico Complicaciones Metablicas Neonatales

Tratamiento
 Control

Metablico: Dieta Monitorizacin de glicemia Insulinoterapia  Obsttrico: Vigilancia de Bienestar Fetal Pesquiza de Complicaciones Deteccin de Patologa Asociada

Tratamiento
Interrupcin: Pacientes con Pacientes con Va

buen control y sin complicaciones interrupcin a trmino. mal control, macrosoma y patologa asociada interrupcin a las 38 semanas. de Parto: es el trauma obsttrico, particularmente obsttrico, por retencin de hombros. la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesrea Electiva Ces

Principal riesgo Si

Seguimiento
 Puerperio:  Control:

Manejo habitual

Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteracin metablica.

 Seguimiento: Hasta

un 40 a 50% se hacen diabticas en el largo plazo.

Prevencin
 Detectar

grupos de mayor riesgo: Definir subgrupos de mayor riesgo de evolucin hacia Diabetes Mellitus Intervenciones: Cambio de hbitos Frmacos

 Realizar

Intervenciones
 Habitos:

Evitar ganancia de peso Planificacin Familiar Evitar diabetognicos Hipoglicemiantes?

 Frmacos:

Diabetes y Embarazo
 Diabetes Gestacional

 Diabetes Pregestacional

Diabetes Pregestacional

 Definicin:

Corresponde a todas aquellas pacientes diabticas conocidas que se embarazan

Diabetes Pregestacional


El enfoque metablico esta dirigido a: Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo El enfoque obsttrico esta dirigido a: Planificar embarazos Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales

Planificacin de Embarazos
 Lo logran

menos de un 30 % de las

pacientes.  Beneficios: Reducir riesgo de malformaciones congnitas. Optimizar condicin fsica y psicolgica de la paciente.

Riesgo Perinatal


Clasificacin de White

Riesgo de Diabticas Pregestacionales



Maternos:

Fetales:

Mortalidad Materna Descompensacin Metablica Complicaciones Crnicas Patologa Agregada Mortalidad Perinatal (2-3%) Aborto Espontneo (2-3 veces) Malformaciones Congnitas Sd. Dificultad Respiratoria Alteraciones del crecimiento Complicaciones Metablicas del Recin Nacido

Manejo Metablico
 Objetivo:

Glicemia en ayunas 70 90 mg/dl Glicemia post prandial < a 120 mg/dl Glicemia nocturna > 60 mg/dl Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5% Ganancia peso adecuada

Manejo Metablico
 Implementacin:

Insulinoterapia Intensificada Individualizada Autocontrol Intensivo Rgimen fraccionada Actividad fsica moderada hasta 32 34 semanas Manejo agresivo de hiperglicemia. Utilizacin de recurso hospitalario.

Manejo de complicaciones crnicas

 Retinopata:

-Existe riesgo de progresin intraembarazo de hasta un 50%. -La retinopata proliferativa debe tratarse en forma enrgica, idealmente preembarazo -Recomendacin: Evaluar preembarazo y luego trimestralmente.

Manejo de complicaciones crnicas

 Nefropata:

-Es la que ms repercute sobre el feto (prematurez, RCIU, PE) -En general no se modifica su evolucin afecta con el embarazo -Evaluar en primer trimestre para determinar pronstico y luego peridicamente. -Mal pronstico si se asocia a HTA, Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2 gr/da

Manejo de complicaciones crnicas

 Neuropata:

-Existe poca informacin respecto a su comportamiento en el embarazo. - No existe tratamiento especifico  Cardiopata: - Se asocia a alta mortalidad materna ( 50%) - Se desaconseja el embarazo

Manejo Obsttrico
 Planificar

Embarazos  Suplementar con Ac. Flico periconcepcional  Evaluacin morfolgica fetal: Ultrasonido de alta resolucin, Ecocardiografa fetal, RNM?, Ultrasonido Tridimensional??.  Evaluacin periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.

Planificar Interrupcin
 Verificar madurez

pulmonar fetal  Acordar manejo metablico con especialista  Evaluar va de parto  Atencin a cambios metablicos durante el puerperio.