Enfermedad Inflamatoria pélvica.

Dr. Orlando Soto V.

• La enfermedad inflamatoria pélvica es una seria
infección del tracto genital superior debida al ascenso
de gérmenes desde el aparato genital inferior hacia el
endometrio, trompas de Falopio y/o estructuras
vecinas.

• Causa importante de morbilidad que va desde la

infección asintomática a una mayor morbilidad que en
algunos casos puede llegar a la muerte.

• Responsable del 30 a 40% de casos de infertilidad, de

la mitad de los embarazos ectópicos y de la mayoría
de los dolores pelvianos crónicos.
• Puede afectar en su evolución a:

• Endometrio (endometritis).
• Miometrio (miometritis).
• Trompas (salpingitis).
• Ovarios (ooforitis).
• Parametrios (parametritis).
• Peritoneo pélvico (pelviperitonitis).
• Estos cuadros son a menudo asintomáticos u
oligosintomáticos lo que retrasa el diagnóstico
aumentando la probabilidad de complicaciones y
empeorando el pronóstico de infertilidad.

• La relación sexual con espermatozoides que

transportan bacterias y la pérdida de la biología
vaginal normal con alteraciones del moco cervical
parece ser el principal causa.
• En su etiología hay dos tipos de microorganismos
involucrados:

• Exógenos, bacterias transmitidas sexualmente:

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y
Mycoplasma hominis.

• Bacterias de la flora endógena vaginal o perianal

representados por Coccus y bacilos anaerobios
facultativos y anaerobios estrictos.
• Las vías de la propagación genital son :

1. Ascendente ( 80-90 %).

2. Linfática (+ 6 % ).
3. Hemática (+ 3 %).
4. Contigüidad (3 %).
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• Se describe que entre 20% a 54% de las pacientes
son portadoras de dispositivo intrauterino (DIU).

• No obstante, hay evidencia que demuestra que el uso

de DIU no tiene estrecha relación con EIP, sino que
existen otras variables a considerar, especialmente en
lo relacionado a hábitos sexuales, inserción y
extracción DIU, EIP anterior y nuliparidad.
 Factores de riesgo.

• Parto o aborto espontáneo.

• Procedimientos invasivos en aparato genital (aborto),
histerosalpingografía, insuflación tubárica,
histerometría, rp diagnóstico, DIU, duchas vaginales y
operaciones sobre cuello uterino).
• Edad (bajo 30 años) y promiscuidad sexual.
• Bajo nivel socioeconómico.
• PIP previo.
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 Localización de la EIP.

1. Metritis o endometritis
2. Salpingitis (incluye salpingitis silenciosa)
3. Salpingooforitis
4. Absceso tubo-ovárico. (ATO).
5. Piosálpinx
6. Pelviperitonitis
7. Parametritis o pelvi celulitis
8. Douglasitis, que incluye el absceso de Douglas.
 Cuadros Clínicos.

• Hay gran variabilidad en las formas de presentación,

desde formas subclínicas casi asintomáticas, hasta
cuadros graves de abdomen agudo.

• El síntoma más frecuente es el dolor hipogástrico,

generalmente bilateral siendo característico que
aparece durante o inmediatamente después de la
menstruación y que se agudiza con la maniobra de
Valsalva.
• Otros síntomas son: dispareunia profunda, sangrado
genital anormal, disuria atípica, náuseas y vómitos.

• Al tacto bimanual, dolor a la movilización uterina y

anexial; si es unilateral, habrá que sospechar la
existencia de un absceso a ese nivel.

• A la inspección con espéculo vaginal se observa

cervicitis y leucorrea purulenta de mal olor.
 Salpingitis aguda.

• Las infecciones puede afectar en forma aguda las

trompas (salpingitis) y en ocasiones, al ocluirse el
orificio uterino y el ostium abdominal, se produce la
acumulación de pus en ellas (piosalpinx) con la
dilatación progresiva de las mismas, originando
tumoraciones alargadas, amorcilladas, que pueden
llegar a alcanzar fácilmente un diámetro de 3 ó 4 cm.
• En ocasiones, el proceso compromete también al
ovario (anexitis), puede dar lugar a un absceso
tuboovárico (ATO) o es parte de un extenso proceso
de inflamación pélvica aguda (pelviperitonitis). 
 Anexitis.

• Afección inflamatoria de los anexos que puede

presentarse en forma aguda o crónica.

• Existen anexitis inespecífica debidas a gérmenes

comunes, como estreptococos o estafilococos y
las Anexitis específicas, originadas por una sífilis,
tuberculosis o gonorrea.

• Puede presentar síntomas similares a los de una

apendicitis, un embarazo extrauterino, o de otra
afección abdominal.
• Anexitis aguda. Se manifiesta con dolor hipogástrico,
fiebre, escalofríos, disuria, mal estado general, flujo
vaginal, que puede ser abundante, etc.

• Anexitis crónicas. Los dolores pueden ser leves pero

constantes y el flujo vaginal continuo.

• La Anexitis también puede ser originada por

complicaciones de otros procesos infecciosos o
inflamatorios de la cavidad pélvica como la causada
por una pelviperitonitis, una endometritis y otras.
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 Absceso tubo-ovárico.

• El ATO es una de las complicaciones más graves de

la EIP y una entidad sumamente peligrosa que puede
provocar la muerte por shock endotóxico si se rompe.

• Colección de pus en la trompa que compromete el

ovario. La formación del absceso tubárico se debe a
la oclusión distal de la trompa, que permite se
acumule pus y detritus tisulares con la consiguiente
presencia del componente líquido o semilíquido.
• La respuesta al absceso es controlar la infección
formando una cápsula fibrosa; que a su vez es un
obstáculo que impide niveles adecuados de
antibióticos dentro del absceso.

• La terapéutica del absceso tubo-ovárico requiere de

tratamiento antibiótico y quirúrgico, drenando el
absceso y extirpando el anexo correspondiente, o la
histerectomía, dependiendo de la extensión y
compromiso.
• Para realizar el diagnóstico de ATO, se requiere:

• Clínica de EIP, mas presencia de

• Masa inflamatoria, palpable y/o detectable mediante

ecotomografía transvaginal.

• Este método tiene una gran exactitud para el

diagnóstico de absceso pélvico.
• En determinadas ocasiones, cuando la
sintomatología, exámenes de laboratorio, y la
imagenología no son suficientes para realizar el
diagnóstico, se puede recurrir a la laparoscopia.

• Algunos autores la plantean como gold standard para

el estudio de esta patología, pudiendo contribuir al
diagnóstico microbiológico.
 Pelviperitonitis.

• Absceso peritoneal localizado que se origina por el

pasaje de gérmenes de la trompa hacia el peritoneo.

• Puede iniciarse como una perisalpingitis,

estableciendo adherencias con órganos vecinos,
dolor agudo con fiebre, compromiso del estado
general, defensa muscular y de ahí pasar a peritonitis
difusa purulenta.
• Puede debutar como pelviperitonitis, en cuyo caso se
presenta con fiebre alta y en agujas, dolor
hipogástrico irradiado a recto, sacro o región
umbilical, y síndrome febril con deshidratación y
compromiso del estado general.

• Se produce distensión abdominal con defensa

pudiendo llegarse al íleo paralítico.
• La peritonitis secundaria ocurre luego del escape de
microorganismos del órgano lesionado y las etapas
iniciales de la misma son:

• Contaminación. Presencia de gérmenes en el

peritoneo sin respuesta inflamatoria.

• Infección. Se añade una respuesta inflamatoria local.

• Sepsis. Si existe una respuesta inflamatoria sistémica

al proceso infeccioso peritoneal inicialmente
localizado.
• El abdomen inferior presenta resistencia muscular,
hiperestésico, doloroso a la palpación y con signos de
irritación peritoneal.

• Al tacto vaginal, el fondo de saco de Douglas se

aprecia doloroso y caliente, e incluso abombamiento
en caso de absceso; con útero desplazado, por lo
general, hacia adelante.
• Cuadro clínico y examen físico.

• Hipertermia.
• Dolor abdominal.
• Defensa y reacción peritoneal (Blumberg).
• Nauseas y vómitos.
• Paciente adopta posición antalgica.
• Compromiso del estado general.
• Laboratorio:

• Leucocitosis con desviación a la izquierda.

• ECOA y ECOTV: Presencia de liquido libre.

• No se debe descartar un cuadro peritoneal de

cualquier otro origen
• Tratamiento:

• Antibioticoterapia parenteral.

• Posición de Fowler.

• Una vez limitado el cuadro, puede plantearse la

evacuación quirúrgica, con cierta reserva, ya que las
maniobras quirúrgicas podrían desbloquear el proceso
supurativo y llevar a una infección peritoneal
generalizada.
 Diagnostico.

• El diagnostico de PIP debe ser clínico, de laboratorio

y por imágenes.
• Dolor abdominal bajo, generalmente se presenta en la
primera mitad del ciclo menstrual.

• Se supone que los cuadros de EPI que se inician

inmediatamente post regla y con un comportamiento
más agudo suelen corresponder a Neisseria
gonorrhoeae; en cambio, los casos producidos por
Chlamydia trachomatis tienen un comportamiento más
insidioso.
• Dolor hemiabdomen inferior y en fosas ilíacas, fiebre
con escalofríos, leucorrea purulenta y/o fétida.

• Antecedentes: Procedimientos invasivos del aparato

genital, un parto o aborto espontáneo o una EIPA
previa (Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda).

• Examen físico. Dolor espontáneo y a la palpación en

hipogastrio, signos de irritación peritoneal, fascie
dolorosa, polipnea, taquicardia, preshock.
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• Examen ginecológico: espéculo: buscar flujo por OCE,
TV: dolor cervical, y a la movilización uterina, saco de
douglas ocupado y doloroso. Buscar masa anexial.

Laboratorio.

• Hemograma con leucocitosis y desviación a la

izquierda.
• VHS ˃ 60
• PCR ˃ 60
• Presencia de al menos 1 de los siguientes datos:

1. Leucocitosis superior a 10.000

2. Temperatura ˃ 38°
3. Ecografía con masas anexiales inflamatorias.
4. Obtención del liquido purulento por punción
abdominal o de Douglas.
5. Test de Gram o clamydias: positivo.
• La ecografía puede resultar ser de utilidad pues
puede informar del estadio de la enfermedad y
diferenciar un absceso tubárico de una salpingitis
aguda.

• En el ATO se revela la presencia de una masa pélvica

de diferentes dimensiones.

• Las masas pélvicas más grandes se presentan en los

cuadros más graves e indican que puede producirse
la rotura del absceso o existe una pelvis congelada
• En cerca de la mitad de las pacientes con ATO la
ecografía puede revelar en el fondo del saco de
Duoglas la presencia de líquido finamente ecogénico,
lo que sugiere la presencia de colección purulenta.

• La laparoscopia es posiblemente el medio diagnóstico

más importante y además se puede utilizar para
recoger muestras para cultivo y para conductas
terapéuticas.
 Tratamiento.

• Las únicas pacientes que pueden hacer tratamiento

ambulatorio son las que presentan el estadio I y II de
la enfermedad a excepción de las adolescentes.

• Toda paciente con el diagnóstico de PIP en estadio III

y IV debe ser hospitalizada en centros que cuenten
con servicios de ginecología.
• Al ingreso pueden indicarse los siguientes exámenes
complementarios:

• Serología y VIH.
• Hemograma con recuento y VHS.
• Orina completa,
• Exudado vaginal simple y con cultivo, test de Gram.
 Tratamiento medico.

•Hospitalizar en ginecología.

•Reposo absoluto semisentada.

•Régimen cero.

•Hidratación parenteral 2000 cc (+ NaCl 20 cc y KCl 10

cc) c/500cc.
• Iniciar tratamiento lo antes posible para evitar
secuelas. Usar antibióticos de amplio espectro que
cubran Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis hasta completar 2 semanas.

• Asociar cobertura para anaerobios en casos como:

absceso pélvico, detección de Trichomonas vaginalis,
vaginosis bacteriana, antecedente de instrumentación
ginecológica, un cuadro moderado a grave.
• Las tasas de curación con el tratamiento antibiótico
ambulatorio u hospitalario oscilan entre el 88 y el
99%, y las de curación microbiológica entre 89 y el
100%.

• La etiología polimicrobiana está claramente aceptada,

por lo que la EIP debe ser tratada con antibióticos de
amplio espectro.
• Antipiréticos si T° > a 38.5.

• Analgesia. Dipirona 300 mg. c/8 horas.

• Los antibióticos deben ser siempre combinados y por

via ev.

• Clindamicina 1 amp (600 mg) c/8 horas +

Gentamicina 240 mg/24 hrs (80 mg. c/8 horas) EV. X
10 días.
• Al alta Metronidazol-Ciprofloxacino c/12 por 14 días.
• Metronidazol comp. 500 mg. Ciprofloxacino comp. 500
mg.

• Otros esquemas son: Peni 20 mill- CAF 1 gr/8 hrs –

Genta 240mg /día.

• La asociación de antibióticos cura las salpingitis leves

y moderadas independientemente de la etiología
bacteriana.
 Tratamiento quirúrgico.

• Abdomen agudo-irritación peritoneal.

• ATO roto.
• Descompensación hemodinámica.
• Fracaso ATB en 48 horas.
• Masa > 8 cms.
• Masa permanece 3 meses.
• El tratamiento quirúrgico queda reservado para casos
severos que no responden al tratamiento médico y
cuando exista evidencia de absceso pélvico.

• Laparoscopia con liberación de adherencias, lavados

y drenaje de los abscesos, aunque la punción guiada
por eco por vía transvaginal puede ser igualmente
eficaz.
• Punción y drenaje percutáneo.

• Drenaje laparoscópico

• Colpoceliotomía. Se usa como complemento de la

laparotomía o como drenaje único.

• Laparotomía con anexectomía o histerectomía más

anexectomía.
• El drenaje de ATO guiado por ecografía es útil tanto
en el manejo inicial como en aquellas pacientes con
falla en el tratamiento antibiótico.

• Produce rápido alivio sintomático y no es necesario el

uso de pabellón.

• La ruptura del absceso con peritonitis generalizada,

debe considerarse y tratarse como una emergencia
quirúrgica; generalmente histerectomía abdominal
total, con salpingooforectomía bilateral.
 Complicaciones.

• Dispareunia y dolor pelviano crónico.

• Infertilidad.
• Riesgo de embarazo ectópico.
• Perdida de anatomia pelviana por adherencias.
• El diagnóstico inadecuado, un inicio tardío de
tratamiento o una terapia no apropiada pueden
originar complicaciones potencialmente graves.

• Las complicaciones agudas más importantes son la

rotura de un ATO que puede comprometer la vida al
provocar una peritonitis severa y la existencia de
perihepatitis. (Inflamación de la cápsula hepática y
peritoneo abdominal con adherencias entre ellos.
• Las secuelas a medio y largo plazo dependen de la
demora en el diagnóstico y del tratamiento antibiótico.
• Las más frecuentes e importantes son:

• Esterilidad y gestación ectópica por daño tubárico. A >

mayor gravedad y número de episodios, >
probabilidad de que aparezcan. El agente causal mas
frecuente es la Chlamydia trachomatis.

• Dolor pélvico crónico: secundario a adherencias. Es

motivo frecuente de consultas, solicitud de exámenes,
prescripción de analgésicos e incluso baja laboral.
 PIP en cifras.

• 3-6% de las endometritis salpingitis progresan a ATO.

• 60% de los hidrosalphinx son asintomáticas.
• 15% de los PIP no responden al tratamiento primario.
• 25% de los PIP recurre.
• 20% queda con algia pélvica crónica y dispareunia
profunda.
• 15% es infértil tras el 1er PIP y 100% tras el cuarto.
• Aumenta 5-7 veces el riesgo de embarazo ectópico.
• En resumen:

• La enfermedad inflamatoria pélvica es un cuadro

infeccioso común entre las mujeres en edad fértil. Su
mecanismo de transmisión más frecuente es la vía
sexual y comparte factores de riesgo con otras
enfermedades de transmisión sexual.

• Su diagnóstico, que es clínico, puede ser complejo y

las formas subclínicas pueden pasar en ocasiones
inadvertidas.
• El tratamiento médico puede comenzar en forma
ambulatoria siguiendo pautas recomendadas.

• Si no mejora o hay un cuadro grave de inicio se

indicará hospitalización y tratamiento médico
endovenoso, reservando la cirugía para casos
rebeldes en que fracasen los pasos anteriores.
Notas.
• Leucocitosis. Aumento de GB por sobre 11.000 x CC.

• Desviación a la izquierda. Elevación de los leucocitos

ha sido a expensas de las formas inmaduras .

• Cuando se dice que hay una leucocitosis con

desviación a la izquierda se sospecha de una
infección bacteriana. 
Basófilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos

0-1 2-4 0 0-1 1-5 50-68 21-35 4-8

• VHS. Mide la velocidad a la cual los glóbulos rojos
precipitan en un tubo de ensayo de vidrio en posición
vertical. Examen inespecífico que sirve de orientación.

• Cuando hay proteínas anormales en la sangre los

glóbulos rojos se agrupan y se hunden más rápido.

• Útil para detectar infecciones, algunos tipos de cáncer

y enfermedades autoinmunes, como la artritis
reumatoide y lupus entre otras.
• Hombres: hasta 15 mm/h.
• Mujeres: hasta 20 mm/h.
• Embarazadas: 40 mm/h a 45 mm/h.
• Proteína C Reactiva. La proteína C reactiva, PCR, es
una proteína plasmática producida por el hígado que
eleva cuando hay alguna inflamación.

• Es un indicador temprano porque sus niveles suelen

comenzar a elevarse en la sangre antes de la
aparición de otros síntomas, como la fiebre o el dolor.

• Niveles normales de PCR en adultos: menores de 1

mg/ml
• Gold standard (GS): El GS es la técnica diagnóstica
que define la presencia de la condición con la máxima
certeza conocida.