Traumatismo durante el embarazo.

Asistencia inicial.
Constituyen la principal causa de muerte no obsttrica durante el embarazo. Es mayor el riesgo vital del feto que el de la madre.

Durante el embarazo tienen lugar cambios anatmicos y fisiolgicos que es necesario tener en cuenta en la atencin de una gestante politraumatizada.

Cambios fisiolgicos y anatmicos de la embarazada.

Aumento del volumen sanguneo hasta el 45% despus de la semana 26. Aumento de la volemia a expensas del plasma. Anemia fisiolgica dilucional. La embarazada puede perder bruscamente el 20% del volumen sanguneo sin signos de hipovolemia.

Durante la hipovolemia la reduccin de la perfusin placentaria compromete la oxigenacin fetal, an cuando los signos vitales de la madre sean aceptables, pudiendo estar el feto en shock, aunque la madre no lo est.

El nivel del bicarbonato sanguneo de la madre ha mostrado buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusin e hipoxia feto-placentaria. El descenso del bicarbonato srico materno puede ser el mtodo ms fcil de detectar y precoz en una embarazada con hipovolemia. Las drogas vasoactivas estn contraindicadas por la falta de respuesta en los casos de hipovolemia y efecto negativo sobre la perfusin placentaria, acentuando la hipoxia fetal.

Aumenta la frecuencia cardiaca de 15 a 20 latidos por minutos en el tercer trimestre del embarazo. Descienden las cifras de presin arterial 15 mm Hg. a partir del segundo trimestre. El tero grvido comprime la vena cava cuando la madre est en decbito supino, disminuyendo el retorno venoso a partir de la semana 20 de gestacin. Si la hipotensin arterial se relaciona con la compresin de la cava, el tero debe lateralizarse sobre el lado izquierdo o elevar la pelvis 15 a la izquierda.

La pCO2 materna llega a 30 mm Hg desde el segundo trimestre del embarazo por la accin de la progesterona sobre el centro respiratorio. La pCO2 de 40 mm Hg es signo de mala ventilacin, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal. La oxigenoterapia en la madre repercute de forma positiva en el feto. En la sangre materna el aumento de la tensin de oxgeno da lugar a un aumento considerable de la saturacin sangunea fetal.

El crecimiento uterino da lugar a la elevacin progresiva del diafragma, ensanchamiento compensador de las costillas que junto a la hiperventilacin aumenta el riesgo de sufrir un neumotrax a tensin. El tubo del drenaje pleural debe colocarse uno o dos espacios por encima del lugar habitual.

La disminucin en la motilidad gstrica aumenta el riesgo de broncoaspiracin y hace necesario extremar las medidas de proteccin de la va area.

La compresin de la vena cava cuando la mujer gestante se coloca en la posicin decbito supino, disminuye el retorno venoso, acentuando los efectos de la hipovolemia que el traumatismo pueda causar. Aumenta el sangrado de las lesiones hemorrgicos situado por debajo de la compresin.

La pelvis renal y los urteres se dilatan, la vejiga es desplazada y convertida en un rgano extraplvico a partir de las 12 semana de gestacin. Estos cambios hacen ms vulnerables al sistema urinario ante posibles traumatismos.

Est indicado transfundir sangre Rh negativo, en los casos de extrema urgencia cuando se desconoce el grupo Rh de la madre para evitar sensibilizaciones en madre Rh negativo. Es aconsejable administrar una dosis profilctica de inmunoglobulina Rh de 300 mg a toda embarazada Rh negativo que sospecha de traumatismo abdominal.

Valoracin general de politraumatizada

1. Medidas de soporte vital.

la gestante

2. Indicacin de radiografas y proteger el abdomen materno con un delantal de plomo (En la primera semana es cuando el feto es ms sensible a las radiaciones). Entre la segunda y sptima semana mayor riesgo de efecto teratgeno.

3. Enmascaramiento de la reaccin peritoneal: La laxitud y distensin abdominal pueden enmascarar los signos de irritacin peritoneal. 4. El LPD por incisin supraumbilical. 5. Ecografa abdominal porttil. 6. Exploracin de lesiones o hemorragias en perin, vagina y recto.

El momento de realizar la cesrea en gestante cuando no hay respuesta a maniobras de reanimacin materna y el es posiblemente viable, mayor de semanas.

una las feto 24

Algunos autores lo realizan tras 15 minutos de reanimacin, otros autores lo aconsejan en los primeros 5 minutos.

En los traumatismos penetrantes tener en cuenta que el aumento del tamao uterino a lo largo del embarazo hace que se desplacen las vsceras abdominales; aumentando el riesgo de daar el tero y disminuyendo las posibilidades de lesiones en otras vsceras. La consistencia y densidad de la musculatura uterina, el lquido amnitico y el feto pueden absorber una gran cantidad de energa de los proyectiles penetrantes disminuyendo el impacto en otras vsceras.

Exploraciones especficas en la gestante.

1. Establecer la edad fetal, si es necesario. 2. Determinar el grado de bienestar fetal si los resultados de la tocografa son equvocos. 3. Verificar la actividad cardaca fetal en presencia de taquicardia materna. 4. Confirmar la muerte fetal, cuando exista sospecha.

5. Evaluacin del volumen de lquido amnitico en los casos de rotura de membranas o en caso de que se sospeche sta. 6. Estudio de la localizacin y posibles lesiones placentarias.

Tocografa externa
Est indicada por encima de la 20 semana de gestacin y debe mantenerse un mnimo de 4 horas, su objetivo es: - Estudiar la actividad de la dinmica uterina. - Determinar la existencia de sufrimiento fetal. - Valorar el placentario. riesgo de desprendimiento

El tiempo de monitorizacin fetal debe ampliarse a 24 horas si durante la tocografa inicial se presentan algunos de los siguientes hallazgos:
Contracciones uterinas cada 15 minutos. Dolor provocado a la palpacin del tero. Anormalidades en el registro de la actividad fetal. Ante la presencia de hemorragia vaginal. Rotura de membranas. En los casos de lesiones traumticas maternas severas.

Otros estudios especficos

Determinacin del pH vaginal: Detecta prdidas de lquido amnitico. Amniocentesis: Permite determinar el grado de madurez fetal. En el diagnostico de hemorragias de origen materno o fetal.

Lesiones especficas en la embarazada politraumatizada: 1. Traumatismo uterino. 2. Contracciones uterinas. 3. Abruptio placentae. 4. Hemorragia fetomaterna. 5. Ruptura prematura de membrana.

1. Traumatismo uterino.
Ms frecuente a partir del tercer mes gestacin. de

El tero a lo largo de la gestacin pasa de 7cm y 70gr a 36 cm y 1Kg y su flujo sanguneo aumenta de 60 ml/min a 600 ml/min. Si la mortalidad en la madre se sita en torno al 10%, en el feto es mucho ms dramtico, ya que la mortalidad llega al 100%.

La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o de la porcin intravaginal colpoaporrexis.

Los signos clnicos pueden ser: Signos de irritacin peritoneal. Reconocimiento de partes fetales exploracin del abdomen materno. a la

La metrorragia cuando est presente es escasa. Los datos mas llamativos son los debidos shock hemorrgico. al

El estado clnico materno puede ser agravado por la presencia de C.I.D. ya que el tero es un rgano rico en actividad del plasmingeno.

2. Contracciones uterinas.
Es el problema obsttrico ms frecuente originado por los traumatismos. Su intensidad y frecuencia estn relacionados con la gravedad de la lesin uterina y con la edad gestacional. Tratamiento tocoltico no es aconsejable. El diagnstico y seguimiento se realiza mediante tocografa externa.

3. Abruptio placentae.
La gravedad depende del porcentaje de superficie placentaria desprendida. Cuando sea mayor del 40% representa un elevado riesgo de muerte fetal. Es la lesin especfica ms frecuente en la gestante que ha sufrido un traumatismo, despus de las contracciones uterinas. La mayor causa de mortalidad exceptuando la muerte materna. fetal,

Los sntomas clnicos presentes en este cuadro son los siguientes:

Metrorragia en los casos de hematomas retroplacentarios laterales. Prdidas vaginales de lquidos amniticos. Contracciones uterinas. Dolor abdominal espontneo y provocado.

Signos de hipovolemia materna desproporcionado con el grado de hemorragia vaginal visible. Tamao uterino mayor al que corresponde con su edad gestacional. Signos de sufrimiento fetal.

4. Hemorragia feto materna.

El paso de sangre de la circulacin fetal a la materna, es ms frecuente en mujeres que han sufrido un traumatismo. Es mayor el volumen de la hemorragia trasplacentaria que tiene lugar en presencia de traumatismos. Las consecuencias de la hemorragia feto materno estn relacionadas con la intensidad de la misma y son: Sensibilizacin Rh en madre Rh negativo con fetos Rh positivo; arritmias, anemias e incluso muerte fetal por exsanguinacin.

5. Rotura prematura de membranas: Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga en marcha el mecanismo fisiolgico del parto. Su trascendencia para el futuro embarazo y por tanto la actitud teraputica depender: Cantidad de lquido amnitico perdido. Riesgo de infeccin del mismo. La madurez fetal sobre todo.

La determinacin del pH vaginal es til para el diagnstico, ya que el lquido amnitico es alcalino.