Trastorno Bipolar

Aspectos Psiquiatrico Legales

Prof. Manuel Bousoño.
El concepto moderno
de trastorno bipolar
• En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue
el primero en describir el trastorno bipolar
como una entidad independiente
– De la folie circulaire ou forme de maladie
mentale caracterisée par l’alternative réguliere
de la manie et de la mélancholié
– Caracterizó la folie circulaire como un ciclo
continuo de depresión, manía e intervalos
asintomáticos

Continúa
El concepto moderno
de trastorno bipolar (cont.)
• En 1854, Jules Baillarger (1809-1890)
presentó su teoría de la folie à double forme
– Manía y melancolía cambian de una a otra
• Ambos conceptos, folie circulaire y folie à
double forme, fueron ampliamente
difundidos por Europa
– La folie circulaire tuvo gran aceptación en
Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX
 Evolución de la distinción
unipolar/bipolar
Constructo clínico Sistema diagnóstico
Enfermedad maníaco-depresiva DSM-I y DSM-II
CIE-6 a 9

Unipolar Bipolar Trastorno ciclotímico RDC

de la personalidad (RDC y CIE-9) DSM-III-R
(DSM-III-R) CIE-10

Bipolar I Bipolar II RDC

(Bipolar (DSM-III-R)
no especificado)

D MD Md mD md

Síntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD)

Goodwin y Jamison, 1990

 El espectro bipolar
Manía

Hipomanía

Normal

Depresión

Depresión
grave Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno
de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I
normal

Goodwin y cols., 1990 Continúa

 El espectro bipolar (cont.)
Manía

Hipomanía

Normal

Depresión

Depresión
grave
Depresión Depresión Distimia Personalidad Ánimo
mayor breve distímica normal
recurrente
 Trastorno bipolar: fases
• Fase maníaca
– Hiperactividad
– Euforia
– Conducta desordenada
– Ideas delirantes
• Fase depresiva
– Apatía
– Sensación de tristeza o de vacío
– Deseo de morir
– Inhibición social
Continúa
Trastorno bipolar: fases
(cont.)
• Fase mixta
– Hostilidad
– Cambios rápidos de humor
– Comportamiento descontrolado
– Insomnio
 Prevalencia-vida
• Trastorno bipolar I
– 0 – 1,7%
• Trastornos del espectro bipolar
– 2,6 – 6,5%

Angst, 1998
 Factores genéticos
14

12
Riesgo para la enfermedad (%)

10

0
Población general Familiares de primer grado con trastorno
bipolar

Trastorno bipolar Trastorno unipolar Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer

Fañanás, 2002
 Trastorno bipolar: CIE-10
• Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el
humor y los niveles de actividad del paciente están
alterados
– Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la
energía y la actividad
– Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la
actividad
• Los episodios se delimitan por el paso de un episodio
a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
 Trastorno bipolar: CIE-10
(cont.)
• Incluye:
– Enfermedad maníaco-depresiva
– Psicosis maníaco-depresiva
– Reacción maníaco-depresiva
• Excluye:
– Episodio maníaco único (F30.-)
– Ciclotimia (F34.0)

Continúa
 Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)

• F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomaníaco

• F31.1 T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas
psicóticos
• F31.2 T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas
psicóticos
• F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
• F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas
psicóticos
• F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con
síntomas psicóticos
• F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto
• F31.7 T. bipolar, actualmente en remisión
• F31.8 Otros trastornos bipolares
– T. bipolar II
– Episodios maníacos recurrentes
• F31.8 T. bipolar sin especificación
 Trastornos bipolares: DSM-IV
• Trastorno bipolar I
– Al menos un episodio de manía
– Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos
• Trastorno bipolar II
– Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
• Ciclotimia
– Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas
hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto
o depresivo, durante al menos 2 años
• Trastorno bipolar no especificado
– No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico
– Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor
El espectro bipolar (cont.)

• Fases seudounipolares
– Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios
de hipomanía
– Bipolar III: episodios de depresión mayor y
episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos
– Bipolar IV: episodios de depresión mayor
superpuestos a temperamento hipertímico
• Casos subclínicos
– Ciclotimia, hipertimia
Tipos de episodios
y curso longitudinal
Bipolar tipo I «clásico»:
manía y depresión
secuencial

Bipolar I
con manía mixta

Bipolar I ciclador rápido

 Manía y manía mixta:
síntomas dominantes
Humor y comportamiento Disforia o humor
maníaco y comportamiento
 Euforia negativo
 Grandiosidad  Depresión
 Habla acelerada  Ansiedad
 Impulsividad  Irritabilidad
 Libido excesiva  Hostilidad
 Conducta imprudente  Violencia o suicidio
 Necesidad de sueño Síntomas cognitivos
disminuida
• Taquipsiquia
Síntomas psicóticos • Distraibilidad
• Delirios • Escasa conciencia de
• Alucinaciones enfermedad (insight)
• Hiperactividad sensorial • Desorganización
• Inatención
• Confusión
 Eutimizantes
Tipo 1

Tipo 2

 Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato,

carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
 Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina, QUETIAPINA
 Problemas personales
persistentes 50

40
Pacientes (%)

30

20

10

0
Ocupacional Relaciones Expresar Sentimiento Disfrutar Relaciones
familiares opiniones de ridículo de con amigos
actividades
de ocio
Área de dificultad personal
Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar
(n = 1.041)

Morselli y Elgie, 2003

 Trastorno bipolar:
deterioro psicosocial
Sheehan Disability Scalea (%)
25

20 ***
Puntuaciones

15 ***
8 en la

***
10

0
Trabajo / estudio Vida social / ocio Vida familiar
Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.

a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere

extremadamente
***p < 0,001 vs. sujetos control

Calabrese y cols., 2003

 Trastorno bipolar:
problemas laborales y legales
60
***
Pacientes con problemas

50 ***
laborales o legales

40
(%)

30 ***
20

10

0
Despedido alguna Supervisor descontento Encarcelado,
vez o en el paro con su trabajo, arrestado
comportamiento y actitud o convicto a
Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.

a
No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol
***p < 0,001 vs. sujetos control
Calabrese y cols., 2003
 Trastorno bipolar: impacto
en la familia y el estilo de vida
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad Pacientes
bipolar (%)a
Mi relación con mi familia es buena 67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito 73

Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60

Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo 65

plazo
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con 64
mis hijos
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.
Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).
a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo.

Hirschfeld y cols., 2003

 Trastorno bipolar y suicidio
Ideas de suicidio 50%

Tasa de suicidio 15%

Tentativa suicida 25%

0 10 20 30 40 50 60

Pacientes (%)

Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994

 Delitos y trastorno bipolar

• En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno

bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la
población general
• Los pacientes bipolares tienen el doble de
probabilidades de ser arrestados que los
pacientes depresivos
• Los síntomas maníacos (grandiosidad,
impulsividad, agitación, psicosis) son los
responsables del mayor riesgo de arresto

Quanbeck, 2004
Trastorno bipolar: aspectos psiquiátrico-legales
• Ante la presencia de:
– Un hecho anormal, patológico y delictivo
– Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas)
• Es importante determinar, con la mayor precisión
posible, en el momento determinado que corresponda
valorar, en relación con uno o más hechos:
– Tipo de trastorno
– Estado evolutivo
• Importancia dada en la distinta repercusión
psicopatológica que surge desde un episodio con
máxima actividad a la nula de período interepisódico
 Episodio depresivo:
aspectos penales
 Conducta suicida frecuente (15%)
— Solitaria
— Acción violenta homicida en los seres queridos,
previa al suicidio. Se denomina de «suicidio
ampliado» o de «homicidio por compasión»
 Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones
de delitos, dejar o abandonar funciones,
absentismo laboral sin justificar, despidos por
disminución del rendimiento laboral, etc.
Episodios maníacos
o hipomaníacos: aspectos penales
• Disminución o abolición de las inhibiciones normales y
frecuente consumo de alcohol  riesgo (p. ej., conductas
imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de
tráfico por conducción temeraria)
• Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de
descanso y sueño  conflictos con familiares, vecinos,
viandantes, etc.
• Ideación de superioridad y grandeza 
– Suplantación de funciones o identidades
– Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de
seguridad
• Crisis o estados de agresividad 
– Lesiones u homicidios

Continúa
 Episodios maníacos o hipomaníacos:
aspectos penales (cont.)
• Crisis o estados de violencia 
– Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta
de motivación y, en ocasiones, respuestas a
provocaciones mínimas
– Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de
descarga de gran tensión patológica
• Aumento de la libido y disminución o pérdida de
las inhibiciones 
– Agresiones sexuales en el hombre
– Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio
sexual en la mujer
• Con riesgos de
– Embarazos
– Contagio de enfermedades
Valoración de la imputabilidad
• Tanto los episodios depresivos como maníacos
han de ser considerados trastornos cuyos
cuadros clínicos graves originan profundas
perturbaciones psíquicas
• Hay que plantearse siempre la posible
incidencia sobre:
– Los elementos cognitivos de percepción y
valoración de la realidad
– Las respuestas comportamentales
Valoración de la
imputabilidad (cont.)
• Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o
maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía
puede ser:
– Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho
– Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento
– Anulación de la capacidad de consentir
• Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no
hay que suponer (salvo en algunos casos de mala
evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la
imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídica
Valoración de la
imputabilidad (cont.)
• En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía,
trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse
atendiendo a:
– La intensidad del trastorno
– La relación con un hecho determinado
• El episodio hipomaníaco, derivado de la menor
incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia
en la imputabilidad, aunque en interacción con
consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a
perturbar más seriamente el funcionamiento psíquico
Valoración de la
imputabilidad (cont.)
• En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo
de la manifestaciones clínicas, existirá una mayor,
menor o nula incidencia de la imputabilidad
– Se debe a que la influencia sobre los elementos
cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de
conocer el alcance o ilicitud de un hecho
– El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para
que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos
necesarios para evitar conductas anormales
Jurisprudencia
• La jurisprudencia, atendiendo a las características
clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado
desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de
– Eximente
– Atenuante
• Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y
de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman
• Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso
cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar
Trastorno bipolar: aspectos civiles
• En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia:
– Estafas
– Emisión de cheques sin fondos
– Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos
– Compras exageradas e innecesarias
– Compromisos o matrimonios precipitados
– Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio
• Algunos depresivos también pueden cometer estafas por DELIRIOS
de fracaso económico, etc.
• Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear
problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento
– Para lograr la incapacitación
– Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los episodios
graves
Incapacidad civil

• La evolución favorable y los períodos libres de

síntomas desaconsejan plantear la
incapacitación civil plena
• Si el curso no es muy favorable, será prudente
plantear medidas parciales como:
– La curatela
– Otras medidas de prevención para los períodos de
actividad, que son realmente los únicos en los que
el sujeto y sus bienes precisan protección
Trastorno bipolar:
aspectos laborales y sociales
• Los trastornos bipolares pueden originar, a
consecuencia de las deficiencias psíquicas,
situaciones de discapacidad evidente con serias
limitaciones de:
– Actividades personales
– Relaciones sociales
• Normas generales para la valoración de la
discapacidad derivada de los trastornos bipolares:
Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
Características Clínicas y Consecuencias
Psiquiátrico Legales
1. Carácter Recurrente y 1. Enfermedad altamente
grave de la enfermedad discapacitante
2. Persistencia de síntomas 2. Idem. Elevado riesgo
en los periodos de incluso con un buen
eutimia control clínico.
3. Carácter psicótico de las 3. Ininputabilidad de los
fases de manía actos durante dichos
4. Insuficiencia de los periodos.
tratamientos para el 4. Riesgo del trastorno
control de los pacientes 5. Cada caso debera ser
5. Diversos subtipos (I, II). valorado individualmente