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OXIGENOTERAPIA

Dr Wlter Gutirrez Celestino Segura Neumlogo Pediatra Universidad Peruana Cayetano Heredia

Consideraciones Fisiolgicas
El Sistema Respiratorio permite la Hematosis: Transporte de O2 del ambiente a los tejidos y extraccin del CO2 de estos.

Ventilacin Difusin Transporte Metabolismo celular ( consumo O2 y produccin de CO2 )

Bases fisiolgicas de la bomba respiratoria

TRAQUEA

O 1 2 3

Zona de Conduccin
BRONQUIOS

BRONQUIOLOS BRONQUIOLOS TERMINALES BRONQUIOLOS RESPIRATORIOS


T3

4 5 16 17 18 19

Zona de Transicin Y Respiratoria

DUCTUS ALVEOLARES

20 21 22 23

T2 T1 T

SACOS ALVEOLARES

DIFUSION
Movimiento de las molculas de gas de una zona de mayor presin a una de menor presin a travs de la membrana alveolo capilar

DIFUSION-MEMBRANA RESPIRATORIA
MB E ITE LI AL

ESPACIO INT ERST ICI AL

MB CAPILAR

Unidad respiratoria: bronquiolo respiratorio, conductos alveolares, sacos alveolares. El recambio gaseoso se produce a nivel de los acinos respiratorios.

T.TE IOA T IVA

O2
ALVE OL O CAPIL AR

CO2
EPIT. ALVEO LAR END. CAPILA R

DIFUSION A NIVEL ALVEOLAR DEL O2


En el alveolo la PA O2 es de 120 mm Hg y en los capilares pulmonares es de 40 mm Hg. El O2 difundir del alveolo a los capilares.

120 mmHg O2
ALVEOLO

40 mmHg

O2
CAPILAR PULMONAR

Para que se cumpla el intercambio gaseoso se requiere: a) xistencia de diferencia de presiones entre las diferentes zonas. P = Fi 2 x (P P. arterial de 2
R

-P

H2

)-C 2

GR DI NT D PR SI N D 2( RT RI ) Se usa como medida indirecta de las anomalas de ventilacin perfusin. P 2 = Fi 2 (P R - PH2 ) - PaC 2 P 2 = 150-50 mmHg P 02 = 100 mmHg D ( -a) 2 = P 02 pa 2 10 mmHg, depender de la edad y la concentracin de 2 inspirado

Fisiologa Respiratoria

TRANSPORTE O2
DISUELTO EN EL SUERO COMBINADO CON LA HEMOGLOBINA

Transporte de Oxigeno
OLECULA DE OXIGENO U IDO H

ALVEOLO

CAPILAR PULMONAR

DI U G

CURVA DE DISOCIACION
Observar como varia la saturacin para una misma PaO2
Sat O2 (%) 100

80

PO2 60 mm Hg --- Sat 99 %


60

PO2 60 mm Hg --- Sat 90 %


40

PO2 60 mm Hg --- Sat 65 %


20 0 0 20 40 60 80 100 120 mm Hg

Afinidad de Hb por O2

Sat O2 (%) 100 80 60 40 20

izquierda
Aumento de pH Dism. de Temperatura Dism. PCO2 Dism. de 2-3 dpg Sangre de banco Deplecin de Fosfato

0 20 40 60 80 100 120

derecha
Dism. de pH Aum. de Temperatura Aumento de PCO2 Aumento de 2-3 dpg Hipoxemia Anemia Aumento de Fosfatos

mm Hg

Curva de Disociacin Oxyhemoglobina

Dos puntos importantes


1. PO2 100 mm Hg= SpO2 of 97% 2. PO2 40 mm Hg= SpO2 of 75% (mixed venous blood)

Note the steep part of the curve in this area Small changes in clinical status will produce large swing in SaO2

DIFUSION DE O2 EN CAPILAR SISTEMICO


En el capilar sistmico la PaO2 es de 100 mm Hg y en la clula es de 5 mm Hg. Por este motivo el O2 difunde del capilar a la clula.

PASO O2 DE LA SANGRE A LA CELULA


CELULA

5 mm Hg

O2

CAPILAR SISTEMICO

100 mm Hg

Hipoxemia


Disminucin de la PaO2 < 60 mmHg que corresponde con Saturacin de O2 de 90%. Pequeos cambios en la PaO2 se corresponden con descensos importantes en la saturacin de Hb, con el riesgo de hipoxia tisular.

Insuficiencia Oxigenatoria
Hipo ventilacin
Alteracin Ventilacin / Perfusin V/Q = 0 V/Q = 1 V/Q = infinito Difusin de Gases Corto Circuito Intra o Extra cardiaco (Shunt) Disminucin de PiO2

DEFINICIN

Administracin suplementaria de oxgeno, brindando concentraciones mayores del 21%

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA

Procesos agudos con PaO2 < 60 mmHg o Sat O2 < 90% ( FiO2 0,21)

. Hipoxemia grave crnica que no responde a terapia


mdica . PaO2 < 55 mmHG o Sat O2 < 88% en enfermos crnicos en fase estable.

. Enfermos graves con hipotensin arterial, bajo gasto


cardiaco,bradicardia y acidosis metablica con disfuncin del SNC aunque la PaO2 sea > 60 mmHg.

TEMPERATURA Y HUMEDAD DEL AIRE INSPIRADO

. Evitar injuria de va area


. Temperatura recomendada: 36 36.5C . Humedad relativa : 95 100%

FINALIDAD

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

OBJETIVOS

 

Tratar o prevenir la hipoxemia Reducir el trabajo respiratorio y miocrdico Tratar la hipertensin pulmonar.

CONSIDERACIONES PARA SUMINISTRO DE O2

aumento de gradiente de difusin alveolo capilar Meta : entrega de suficiente cantidad de O2 a nivel tisular, para mantener una funcin celular ptima.
2

1er. Objetivo: aumentar la PAO

SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO

SISTEMAS DE BAJO FLUJO


(rendimiento variable) Cnulas nasales Mscara simple Mscara de reservorio

SISTEMAS DE ALTO FLUJO


(rendimiento fijo ) Mscara de Venturi

SISTEMA DE BAJO FLUJO (RENDIMIENTO VARIABLE)

Suministran O2 a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado, y como resultado, se obtiene una concentracin de O2 inhalado ( FiO2 ) variable dependiendo de:
  

Volumen corriente Patrn respiratorio Dispositivo empleado

SISTEMAS DE BAJO FLUJO




El flujo de gas del sistema no basta para satisfacer los requerimientos del paciente No aporta flujo suficiente de mezcla deseada, parte del Vt debe ser inspirado del medio ambiente Un cateter nasal con flujo de > 6 LPM no incrementa la FiO2 porque el reservorio anatmico esta lleno entonces se aumenta el tamao del reservorio con una mscara facial.

Reservorio antomico: Narz, nasofaringe, orofaringe (1/3 del espacio muerto). El reservorio del dispositivo: La mscara (100-200 ml) y la bolsa de reservorio (6001000). En la mscara: Nunca debe tener un flujo < 5 LPM pues volvera a respirar el aire espirado que se acumula en ella. Por encima de 8 LPM hay escaso aumento de la concentracin de O2 inspirado por que el reservorio esta lleno.

SISTEMAS BAJO FLUJO

Canula O2
LPM 1 2 3 4 5 O 2% 24 28 32 36 40

Mascara O2 Simple

Mascara c/reservorio c/Reinhalacin s/Reinhalacin


O2 % 60 65 70 75 80
LPM

LPM 5-6 6-7 7-8

O2% 40-45 45-50 55-60

8 9 10 11 12

LPM 8 - 12

O2 %
90 - 99

CANULA O2 O CATETER NASAL




Ventajas:  Fciles de usar.  Bien tolerados. Desventajas:  Se modifica el Fio2 al cambiar el patrn ventilatorio.  Incapacidad para alcanzar altos valores de Fio2

CANULA NASAL
( FiO2 terico)

Flujo de O2 1 2 3

FiO2 0.24 0.28 0.32

MASCARILLA FACIAL SIMPLE

 

Brinda mayor fio2 que la cnula. Mantiene flujo > o igual a 6 lt por minuto. No reseca las mucosas.

MASCARA DE OXIGENO


    

Mscara de Oxgeno de color transparente Anatmica Suave y flexible De borde atraumtico Doble punto de ajuste a la nariz Graduable a la cabeza

Mascara Facial
MASCARA SIMPLE DE O2 5-6 6-7 7-8 0.40 0.50 0.60

MSCARA CON BOLSA DE RESERVORIO

 

Dan FiO2 elevados. FiO2 > 0,6 se debe aumentar el reservorio. El 02 no se humidifica con facilidad. Desventajas:
Incomodidad. Debe retirarse para alimentacin . Se pueden acumular secreciones.

MASCARA DE O2 CON RESERVORIO TIPOS

MSCARA DE OXIGENO CON BOLSA DE RESERVORIO REINHALATORIA

    

Mscara con bolsa de reservorio reinhalatoria Sin vlvulas Bordes atraumticos transparente libre de ltex % O2 de 60 a 80 %

Mscara de reservorio con re-respiracin REINHALATORIA


istema bidireccional

La bolsa de reservorio aumenta la capacidad del reservorio de 600 a 1000ml.

O2 Gas exalado se reinhala

Flujo 8L /min 9L /min 10L /min 11 L/min 12L /min

FiO2 60% 65% 70% 75% 80%

MASCARA DE OXGENO CON BOLSA DE RESERVORIO NO REINHALATORIA

Vlvula

 

Vlvula

 

Alta concentracin de oxgeno 2 vlvulas Trabaja entre 8 y 12 Lt x min Debe trabajar con bolsa llena

Mscara de reservorio de no re-respiracin NO REINHALATORIA


MASCARA CON OLSA DE RESERVORIO

8 9 10 11 12

0.60 0.70 0.80 >0.8 >0.9

SISTEMAS DE BAJO FLUJO RANGO DE VARIACION DEL FiO2

SISTEMA Cnula binasal

FLUJO L/min 1 2 3 5 08 8 12 8 - 12

FiO2 0.21-0.24 0.23-0.28 0.25-0.32 0.40-0.60 0.60-0.80 0.80-0.90

Mscara simple Mscara re-respiracin Mscara no re-respiracin

FACTORES AFECTAN FiO2 SISTEMAS DE BAJO FLUJO

INCREMENTAN FiO2 Alto O2 Respirar boca cerrada Flujo inspiratorio bajo Bajo volumen tidal F.R. Baja VE pequeo Tiempo inspiratorio largo Proporcin I/E baja.

DISMINUYEN FiO2 Bajo O2 Respirar boca abierta Flujo inspiratorio alto Alto volumen tidal F.R. Alta VE alto Tiempo inspiratorio corto Proporcin I/E baja.

SISTEMAS DE ALTO FLUJO.


DISPOSITIVOS VENTURI
Gobernados por el principio de Bernoulli: un gas a velocidad rpida que sale por un orificio restringido crear presiones laterales subatmosfricas, lo que determina que el aire sea transportado a la corriente principal.

SISTEMA DE ALTO FLUJO




El flujo de gas es suficiente para alcanzar todos los requerimientos de ventilacin minuto del paciente La FiO2 se mantiene constante y no es afectada por el patrn ventilatorio del paciente

Suministran valores de FiO2 de 0.24 a 0.50 El factor de mayor importancia es el flujo: suministra por lo menos 4 vol min medido del paciente. Ventajas: FiO2 constantes y predecibles, los cambios del patrn respiratorio del paciente no afecta el FiO2 Es posible controlar la temperatura y la humedad del gas.

MASCARA DE VENTURI

 

Mscara para concentraciones exactas de oxgeno Principio de Bernulli Flujos totales mayores a 41 lpm.

PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO

O2 100%

Aire 21% O2

CONECTOR DE BAJA CONCENTRACIN


Conector de color verde Para bajas concentraciones de Oxgeno

CONECTOR DE ALTA CONCENTRACIN

Conector de color blanco para altas concentraciones de oxigeno

MSCARA CON SISTEMA VENTURI

SISTEMA DE ALTO FLUJO


Sistema Masc Vent. Masc Vent. Masc Vent. Masc Vent. Masc Vent. Masc Vent. Masc Vent. FiO2 0.24 0.26 0.28 0.30 0.35 0.40 0.50 Flujo O2. 3 l/min 3 6 6 9 12 15 Flujo total 79 47 68 53 50 50 41

Objetivo
PaO2 60 mmHg. (Sat O2 90%)

Lactante y Nio Mayor: Pa O2 > 60 mmHg Sat O2 92 94% FiO2 > 0.5 : Riesgo de Atelectasia.

Monitorizacin
Control de Hematosis * AGA PAO2 * Indice de Cortocircuito: Trastorno V/Q D(A a) O2 PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 * Monitoreo No Invasivo Oximetra de Pulso

Oxmetro de Pulso

CASO CLINICO PEDIATRIA

Dr. WALTER GUTIERREZ CELESTINO NEUMOLOGO PEDIATRA

I.

FILIACION

NOMBRES: LC C

SEXO

: Masculino

EDAD

: 1m 3 semanas

PROCED : Las Brisas.Chiclayo

II. ANTECEDENTES

Prenatal y Natal sin alteraciones Peso Nacer: 2800 gr EG: 41 Sem Regurgitacin fisiolgica

III. ENF. ACTUAL

F Ingreso: 16/03/2008 (00:20) Emergencia TE: 2 da SP: Sintomas Respiratorios altos, dificultad respiratoria progresiva
2 dai 1 dai di Rinorrea blanquecina, estornudos, tos no productiva. H. Naylamp: Neb 3 v+ DXM IM +Salbutamol VO Dftad respiratoria .H Naylamp: Neb 3 emergencia. Tos exigente, pletora facial, vmitos post tusigenos, acude Emerg HNAAA.

EXAMEN FISICO (Emergencia) 16/03/08 (00:20 H)

FR: 76 x T: 38,5 C Peso: 5 Kg REG,BEH, BEN.

FC: 155 x

Sat. O2: 90% (FiO2: 0,21)

Orofaringe: Leve congestin. T y P: Tiraje Subcostal, Subcostal Roncantes HTD y sibilantes escasos. Espiracin prolongada. CV: RCR tono medio, No soplos

IMP. DX: 1. BRONQUIOLITIS. 2. D/C NEUMONIA

CLASIFICACION DE LA CRISIS (BIERMAN Y EARSON)


PUNTOS 0 FR < 6 meses < 40 FR > 6 meses <30 Sibilancias No Cianosis No Retracciones No

41-55

31-45

Espirato rias Esp. e insp.

Perioral Llanto Perioral reposo Genera lizada

Un Paquete dos paquetes

56-70

46-60

>70

>60

Sin est. Trax silente

+2 paquetes

Leve Moderado Severo

Puntaje Saturacin <5 > 94% 6-9 91-93% >9 < 90%

Escala Wood Downes Modificada ( Severidad Bronquiolitis)


0 Saturacin O2 >_95% aire ambiental < 50 x 1 >- 92% y < 95% aire ambiental 50-60 x 2 < 92% aire ambiental >60x

Frecuencia Respiratoria Sibilancias Espiratorias

Leves

Espiracin

EspiracinInspiracin Audibles sin estetoscopio Intensas, aleteo y bamboleo

Musculatura Accesoria

Ninguna Leve intercostal

Intercostal moderada y supraesternal

Interpretacin de la escala: a) Afectacin leve: 0 a 3 puntos. b) Afectacin moderada: 4 - 5 puntos. c) Afectacin grave: 6 ms puntos.

Terapetica Emergencia
Reposo en 45 LM A LIBRE DEMANDA CFV O2 suplementario. Mantener Oximetra pulso > 92% Terapia Rescate Nebulizada B2 Accin corta c/20 por 1 h. Luego c/3h

Rx Trax 15/03/08 (Emergencia )

Rx Torax Lateral ( 15/03/08 )

Pediatria
16/03/08 ( 17:30h ) REG, REH, REN. Irritable, O2 por CBN. Llenado capilar 2, no cianosis. FR: 66 x FC:128 x Sat: 90-91% FiO2 0,28 T :37C

Roncus abundantes, sibilantes bibasales, subcrepitos bibasales. Dx: SOB Moderado : Bronquiolitis D/C BNM Hipoxemia Anemia Moderada Rp: LM CFV Fenoterol 2 gotas c/20 por 3 luego c/3 h O2 Venturi Pasa UCEP

16/03/08 Pediatra

Fisiologa Respiratoria

Pediatria (17/03/08)
08:00h FC: 177 x FR: 70 x Sat: 90% O2: CBN 3 L x TyP: Tiraje SC IC SE Subcrepitos bilaterales 12:00 h Conciencia alterada Cianosis peribucal, desaturacion. No pasaje de SNG por fosa nasal derecha
Rp: NPO CFV Bicarbonato 8,4% 4 cc + NaCl 9 % 8cc > Pasar 2 h MTP 15mg c/6h

Cefotaxime 250 mg EV qid Ampicilina 250 mg EV qid

Falla Respiratoria Establecida


Entrada de aire reducida Severo Trabajo respiratorio Cianosis a pesar de O2 Respiracin irregular / apnea Conciencia alterada Diaforesis

     

AGA
Ph PCO2 pO2 K Na Cloro Ca BE HCO3 A. Gap Osm FiO2 D(A-a)O2 PA/Pa PaFi

17/03 12:58 7,057 ( 7.0544 ) 83,2 105 4,7 128 108 0,99 -8,6 17,4 ( 28,32 ) -1,4 267 90% 557 18,8% 116
    

(450)

Acidosis Mixta (Primario:Rptorio) Hipoxemia corregida Hiponatemia leve Hipocalcemia

Gradiente Alveolo Arterial de O2: AO2 PaO2 P. Alveolar O2 : (P. Bar. P. V. Agua) FiO2 PaCO2/0,8 P. arterial O2 : ( 90 100 mmHg )
5 14 mmHg FiO2 0.21 35 56 mmHg FiO2 1

D (A a) O2:

ndice de la Magnitud del Deterioro de la Relacin V/Q o Cortocircuito Intrapulmonar

III. Clasificacin
Tipo I Insuficiencia Respiratoria Parcial - Pa02 disminuida -Incremento D(A-a) O2
- PaCO2 Normal o Baja

Tipo II Insuficiencia Respiratoria Global


Hipoventilacin y Retencin de CO2 (PaCO2 elevado)

a) Insuficiencia Respiratoria Global con Pulmones


Sanos : D(Aa)O2 Normal b) Insuficiencia Respiratoria Global con Alterados: D(A-a)O2 Alterado Pulmones

 

17/03/08 ( 14:15 h) Insuficiencia Respiratoria II con Gradiente Elevado Control AGA

AGA
Ph PCO2 pO2 K Na Cloro Ca BE HCO3 A. Gap Osm FiO2 DA-aO2 PA-Pa PaFi

17/03 12:58 7,057 83,2 105 4,7 128 108 0,99 -8,6 17,4 -1,4 267 90% 557 18,8% 116

17/03 14:30 7,088 85,3 69,8 6 136 106 1,27 -5,4 19,9 4,7 284,4 100 553,6 11,2 69,8
   

Acidosis Mixta Hipoxemia corregida Hiponatemia leve Hipocalcemia

Indicaciones de Ventilacin Mecnica


Apnea Paro Respiratorio. Abolicin Severa del Murmullo Vesicular. Depresin del SNC. PaCO2 > 60 mmHg. Cianosis con FiO2 > 0.4 PaO2 < 60 mmHg. Con FiO2 > 0.6 D(A-a)O2 > 300 mmHg. PaO2/FiO2 < 100 D(A-a)O2 > 300 con FiO2 100% Cortocircuito > 20% del Gasto Cardaco

   

I/C UCI: Criterio ingreso UCI y VM No disponibilidad cama Pediatria: Intubacin TET 3,5 con cuff Prestamo VM neonatologia

AGA
Ph PCO2 pO2 K Na Cloro Ca BE HCO3 A. Gap Osm FiO2 DA-aO2 PA-Pa PaFi

17/03 12:58 7,057 83,2 105 4,7 128 108 0,99 -8,6 17,4 -1,4 267 90% 557 18,8% 116

17/03 14:30 7,088 85,3 69,8 6 136 106 1,27 -5,4 19,9 4,7 284,4 100 553,6 11,2 69,8

17/03 17:30 7,284 56,1 46,2 4,6 136 108 1,34 -2 22,5 3,9 281,7 100 605,3 7,1 46,2

Parmetros Ventilatorios
17/03 19:00 PIM Ti Te I/E PEEP FR FiO2 MV 24 0,39 0,8 1/2,5 3 50 100 SIMV 17/03 20:50 26 0,39 0,7 1/1,8 3 55 100 SIMV 4 52 51 SIMV 4 52 41 SIMV 4 38 41 SIMV 18/03 02:00 24 0,4 0,75 18/03 05.30 24 0,4 0,75 18/03 10:30 24 0,45 1,1

AGA
Ph PCO2 pO2 K Na Cloro Ca BE HCO3 A. Gap Osm FiO2 PApa PaFi

17/03 12:58 7,057 83,2 105 4,7 128 108 0,99 -8,6 17,4 -1,4 267 90%

17/03 14:30 7,088 85,3 69,8 6 136 106 1,27 -5,4 19,9 4,7 284,4 100 553,6 11,2 69,8

17/03 17:30 7,284 56,1 46,2 4,6 136 108 1,34 -2 22,5 3,9 281,7 100 605,3 7,1 46,2

17/03 20:34 7,192 67,3 79,7 4,6 140 111 1,37 -4,5 20,7 4,1 288 100 560 12,4 79,7

18/03 06:13 7,329 45,2 71,6 4,2 134 110 1,05 -2,3 22,4 1,5 274,8 41% 169,7 29,7 175

18/03 15:19 7,306 47,4 79,5 4,5 129 110 0,83 -3,3 21,7 3,5 264,6 50% 223,7 26,2 159

18/03 16:16 7,308 47,6 76,3 4,5 129 109 0,85 -3 21,9 2,8 264,5 50% 226,4 25,2 153

18/03 19:58 7,318 44,8 64 4,5 121 111 0,82 -3,6 21,4 12,7 246,8 40% 172,2 27,1 160

19/03 11:37 7,391 41,1 140 4,2 130 104 0,86 0 24 1 265,5 35% 63,7 68,7 400

DA-aO2 557
18,8 % 116

Rx Trax ( 18/03/08 UCI )

Rx Torax ( 21/03/08 UCI)

Rx Trax (23/03/08)

28/03/08
    

FC : 132 x FR : 40 x Sat O2: 99% Fi O2 0,21 T y P: Pje MV ACP. No sibilancias Alta Salbutamol 2 inh c/4h Losec 20 mg: 10 mg/d ? Domperidona 8 gotas VO tid?

Gracias por

escuchar a mi papi !!!