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DECRETO 2200 DE 2005

y
DECRETO 2330 DE 2006
DECRETO 2200 DE 2005

Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico


y se dictan otras disposiciones.
OBJETO
Regular las actividades y/o procesos propios del
servicio farmacéutico.
CAMPO DE APLICACIÓN

Prestadores de servicios de salud.

Toda entidad o persona que realice una o mas


actividades y/o procesos propios del SF.

Todo establecimiento farmacéutico que almacene,


comercialice, distribuya o dispense mxs y/o DM.
Denominación Común Internacional para las Sustancias
Farmacéuticas (DCI). Es el nombre recomendado por la
Organización Mundial de la Salud, OMS, para cada medicamento. La
finalidad de la Denominación Común Internacional, DCI, es conseguir
una buena identificación de cada fármaco en el ámbito internacional

Dispensación. Es la entrega de uno o más medicamentos y


DEFINICIONES

dispositivos médicos a un paciente y la información sobre su uso


adecuado realizada por el Químico Farmacéutico y el Tecnólogo en
Regencia de Farmacia.

Cuando la dirección técnica de la droguería, o del establecimiento


autorizado para la comercialización al detal de medicamentos, esté a
cargo de personas que no ostenten título de Químico Farmacéutico o
Tecnólogo en Regencia de Farmacia la información que debe ofrecer
al paciente versará únicamente sobre los aspectos siguientes:
condiciones de almacenamiento; forma de reconstitución de
medicamentos cuya administración sea la vía oral; medición de la
dosis; cuidados que se deben tener en la administración del
medicamento; y, la importancia de la adherencia a la terapia.
Establecimiento farmacéutico. Es el establecimiento dedicado a la
producción, almacenamiento, distribución, comercialización,
dispensación, control o aseguramiento de la calidad de los
medicamentos, dispositivos médicos o de las materias primas
necesarias para su elaboración y demás productos autorizados por ley
para su comercialización en dicho establecimiento
DEFINICIONES

Distribución intrahospitalaria de medicamentos. Es el proceso que


comprende la prescripción de un medicamento a un paciente en una
Institución Prestadora de Servicios de Salud, por parte del profesional
legalmente autorizado, la dispensación por parte del servicio
farmacéutico, la administración correcta en la dosis y vía prescrita y
en el momento oportuno por el profesional de la salud legalmente
autorizado para tal fin, el registro de los medicamentos administrados
y/o la devolución debidamente sustentada de los no administrados,
con el fin de contribuir al éxito de la farmacoterapia.
Farmacovigilancia. Es la ciencia y actividades relacionadas con la
detección, evaluación, entendimiento y prevención de los eventos
adversos o cualquier otro problema relacionado con medicamentos.
(Tecnovigilancia: Dispositivos médicos)

Perfil farmacoterapéutico. Es la relación de los datos referentes a un


paciente, su tratamiento farmacológico y su evolución, realizada en el
DEFINICIONES

servicio farmacéutico, con el objeto de hacer el seguimiento


farmacológico que garantice el uso seguro y eficaz de los
medicamentos y detecte los problemas que surjan en la
farmacoterapia o el incumplimiento de la misma.

Atención farmacéutica: Es la asistencia a un paciente o grupos de


pacientes, por parte del Químico Farmacéutico, en el seguimiento del
tratamiento farmacoterapéutico, dirigida a contribuir con el médico
tratante y otros profesionales del área de la salud en la consecución
de los resultados previstos para mejorar su calidad de vida.
Preparación magistral

Decreto 2200 de 2005 Decreto 2330 de 2006

Es el preparado o producto Es el preparado o producto


farmacéutico elaborado por un farmacéutico para
DEFINICIONES

Químico Farmacéutico para atender una prescripción médica,


atender una prescripción de un paciente individual, que
médica, de un paciente requiere de algún tipo
individual, de intervención técnica de variada
que requiere de algún tipo de complejidad. La preparación
intervención técnica de variada magistral debe ser de
complejidad. La preparación dispensación inmediata.
magistral debe ser de
dispensación inmediata.

Preparación extemporánea. es aquella que se lleva a cabo en el


momento de su uso, ya que de otra forma se pierden sus principios
activos.
SERVICIO FARMACÉUTICO

Es el servicio de atención en salud responsable de las actividades,


procedimientos e intervenciones de carácter técnico, científico y
administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos
médicos utilizados en la promoción de la salud y la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, con el fin de contribuir en
forma armónica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y
colectiva.

FORMAS DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO FARMACEUTICO

SF independiente: Es SF dependiente: Es aquel servicio asistencial


aquel que es prestado a a cargo de una Institución Prestadora de
través de Servicios de Salud, el que además de las
establecimientos disposiciones del presente decreto debe
farmacéuticos. cumplir con los estándares del Sistema Único
de Habilitación del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad en Salud.
Una Institución Prestadora de Servicios de
Salud, además de distribuir
intrahospitalariamente los mxs y DM a sus
pacientes hospitalizados, en las mismas
instalaciones puede dispensar los mxs y DM a
sus pacientes ambulatorios, en las condiciones
establecidas en el modelo de gestión del SF.
OBJETIVOS SERVICIO FARMACÉUTICO

1. Promover y propiciar estilos de vida saludables

2. Prevenir factores de riesgo derivados del uso


inadecuado de medicamentos y dispositivos médicos y
promover su uso adecuado.

3. Suministrar los medicamentos y dispositivos médicos


e informar a los pacientes sobre su uso adecuado.

4. Ofrecer atención farmacéutica a los pacientes y


realizar con el equipo de salud, todas las intervenciones
relacionadas con los medicamentos y dispositivos
médicos necesarias para el cumplimiento de su finalidad.
FUNCIONES DEL SF
• Planificar, organizar, dirigir, coordinar y controlar los servicios
relacionados con los medicamentos y dispositivos médicos
1 ofrecidos a los pacientes y a la comunidad en general.

• Promover estilos de vida saludables y el uso adecuado de los


medicamentos y dispositivos médicos,
2

• Seleccionar, adquirir, recepcionar y almacenar, distribuir y


dispensar medicamentos y dispositivos médicos.
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FUNCIONES DEL SF
• Realizar preparaciones, mezclas, adecuación y ajuste de
concentraciones de dosis de medicamentos, sujeto al cumplimiento de
4 las Buenas Prácticas de Manufactura exigidas para tal fin.

• Ofrecer la atención farmacéutica a los pacientes que la requieran.


5
• Participar en la creación y desarrollo de programas relacionados con
los medicamentos y dispositivos médicos, especialmente los programas
de farmacovigilancia, uso de antibióticos y uso adecuado de
6 medicamentos.
FUNCIONES DEL SF
• Realizar o participar en estudios relacionados con medicamentos y
dispositivos médicos, que conlleven el desarrollo de sus objetivos,
7 especialmente aquellos relacionados con la farmacia clínica.

• Obtener y difundir información sobre medicamentos y dispositivos


médicos, especialmente, informar y educar a los miembros del grupo
de salud, el paciente y la comunidad sobre el uso adecuado de los
8 mismos

• Desarrollar y aplicar mecanismos para asegurar la conservación de los


bienes de la organización y del Estado, así como, el Sistema de Gestión
9 de la Calidad de los procesos, procedimientos y servicios ofrecidos.
FUNCIONES DEL SF
• Participar en los Comités de Farmacia y Terapéutica,
de Infecciones y de Bioética, de la institución.
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REQUISITOS DEL SERVICIO FARMACEUTICO

• Disponer de una infraestructura física de acuerdo con su grado de


complejidad, número de actividades y/o procesos que se realicen y
1 personas que laboren.

• Contar con una dotación, constituida por equipos, instrumentos,


bibliografía y materiales necesarios para el cumplimiento de los
objetivos de las actividades y/o procesos que se realizan en cada una
2 de sus áreas.

• Disponer de un recurso humano idóneo para el cumplimiento de las


actividades y/o procesos que realice.
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GRADOS DE COMPLEJIDAD DEL SF

• Será de baja, mediana y alta complejidad,


de acuerdo con las actividades y/o
procesos que se desarrollen y el impacto
epidemiológico de la atención.
RECURSO HUMANO DEL SF DEPENDIENTE
El SF, estará bajo la dirección de un Químico Farmacéutico o de
un Tecnólogo en Regencia de Farmacia, teniendo en cuenta el
grado de complejidad del servicio, de la siguiente manera:

BAJA COMPLEJIDAD: MEDIANA Y ALTA


COMPLEJIDAD:
Químico Farmacéutico o
Regente de Farmacia
Químico Farmacéutico
ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS

E.F MAYORISTAS E.F MINORISTAS

•Laboratorios Farmacéuticos: QF. •Farmacias-droguerías:QF.


Realizaran:
•Agencias de especialidades a. Recepción y
farmacéuticas: QF, RF. Realizaran: almacenamiento.
a. Recepción y almacenamiento. b. Dispensación.
c. Preparaciones magistrales.

•Depósitos de drogas:
•Droguerías:
•Depósitos de drogas donde se realice el QF, RF, Director de Droguería,
proceso especial de reenvase: QF. Farmacéutico licenciado,
Realizaran: Expendedor de drogas.
a. Recepción y almacenamiento. Realizaran:
b. Reenvase. a. Recepción y
almacenamiento.
•Depósitos de drogas donde no se realice el b. Dispensación.
proceso especial de reenvase: QF, RF.
Realizaran:
a. Recepción y almacenamiento.
ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS
Estructura acorde con los procesos que realicen

Ubicación independiente

Iluminación, ventilación, pisos, paredes y cielos rasos

Área física exclusiva, de circulación restringida y de fácil acceso

Instalaciones sanitarias y eléctricas, que permitan la conservación de la


calidad de los mxs, DM y demás productos autorizados

Así como, someterse a las demás condiciones que se establezcan en el


modelo de gestión del SF (Resolución 1403).
APERTURA O TRASLADO DE UN E.F MINORISTA

• 75 Metros.

• Certificación expedida por la Oficina de


Catastro, de Planeación Departamental,
Distrital o Municipal, Instituto Geográfico
Agustín Codazzi o la entidad que haga sus
veces, de la correspondiente región del país.
TODO ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO TENDRA LA
RESPONSABILIDAD DE:

Crear el conjunto esencial de


Desarrollar, implementar, técnicas para la planeación
mantener, revisar, y perfeccionar. estratégica, definir los
procedimientos para cada uno de los
procesos del SF y la construcción de
guías para las actividades críticas.

Sistema de Gestión de la
Calidad.
Modelo de Gestión (Resolución
1403 de 2007)
PROCESOS DEL SERVICIO
FARMACÉUTICO

PROCESOS GENERALES PROCESOS ESPECIALES

•Atención farmacéutica
•Selección. •Farmacovigilancia
•Adquisición •Preparaciones: magistrales, extemporáneas,
•Recepción . estériles
•Nutriciones parenterales.
•Almacenamiento. •Mezcla de mxs oncológicos. Adecuación y ajuste
•Distribución y dispensación de de [ ] para cumplir con las dosis prescritas.
•Reempaque.
mxs y DM •Reenvase
•Participación en grupos •Participación en programas relacionados con mxs
interdisciplinarios y DM.
•Realización o participación en estudios sobre el
•Información y educación al uso de mxs y DM, demanda insatisfecha,
paciente y la comunidad sobre farmacoepidemiología, farmacoeconomía, uso de
antibióticos, farmacia clínica y cualquier tema
uso adecuado de mxs y DM. relacionado de interés para el paciente, el servicio
•Destrucción o desnaturalización farmacéutico, las autoridades y la comunidad.
de mxs y DM. Monitorización de mxs.
•Preparaciones extemporáneas, control,
dispensación y distribución de radio-fármacos.
•Investigación clínica.
•Preparación de guías para la dación o aceptación
de donaciones de mxs y DM.
CARACTERISTICAS DE LA PRESCIPCIÓN
Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, previa evaluación del
paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello
la DCI (nombre genérico) y cumpliendo los siguientes requisitos

1. Solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con
su competencia.

2. La prescripción debe ser en letra clara y legible, con las indicaciones necesarias
para su administración.

3. Se hará en idioma español, en forma escrita ya sea por copia mecanográfica, medio
electromagnético y/o computarizado.

4. No podrá contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos,


abreviaturas o símbolos químicos, con la excepción de las abreviaturas aprobadas por
el Comité de Farmacia y Terapéutica de la Institución.
5. La prescripción debe permitir la confrontación entre el medicamento prescrito y
el mx dispensado (en el caso ambulatorio) y administrado (en el caso hospitalario)
por parte del profesional a cargo del servicio farmacéutico y del Departamento de
Enfermería o la dependencia que haga sus veces.

6. La prescripción debe permitir la correlación de los medicamentos prescritos con


el diagnóstico.

7. La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema métrico decimal


y en casos especiales en unidades internacionales cuando se requiera.

8. Cuando se trate de preparaciones magistrales, además de los requisitos de


prescripción, se debe especificar claramente cada uno de los componentes con su
respectiva cantidad.
La prescripción del medicamento deberá realizarse en un formato el cual debe
contener, como mínimo, los siguientes datos cuando estos apliquen:
CONTENIDO DE LA PRESCRIPCIÓN
1. Nombre del prestador de
servicios de salud o 3. Nombre del paciente y
profesional de la salud que 2. Lugar y fecha de la 4. Número de la historia
documento de
prescribe, dirección y prescripción. clínica.
número telefónico o identificación.
dirección electrónica.

6. Nombre del
medicamento expresado 5. Tipo de usuario
7. Concentración y forma
8. Vía de administración. en DCI (contributivo, subsidiado,
farmacéutica.
particular, otro).
(nombre genérico).

11. Cantidad total de


unidades farmacéuticas 12. Indicaciones que a su
9. Dosis y frecuencia de 10. Período de duración requeridas para el juicio considere el
administración. del tratamiento. tratamiento, en prescriptor.
números y letras.

14. Nombre y firma del


prescriptor con su 13. Vigencia de la
respectivo número de prescripción.
registro profesional.
DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS

•Los servicios farmacéuticos de las instituciones de segundo y


tercer nivel de complejidad deberán implementar el Sistema de
Distribución de Medicamentos en Dosis Unitaria SDMDU.

•Los servicios farmacéuticos del primer nivel de complejidad


podrán adoptar el SDMDU, sometiéndose a las condiciones,
criterios y procedimientos señalados.
OBLIGACIONES DEL DISPENSADOR
1. Verificar que la
2. Verificar que las
prescripción esté 4. No dispensar y
preparaciones: magistrales,
elaborada por el consultar al
extemporáneas, estériles; 3. Exigir la
personal de salud prescriptor cuando
nutrición parenteral; y, mezclas prescripción para
competente y identifique en una
de mxs oncológicos, contengan aquellos mxs en los
autorizado y que en el rótulo o etiquetas prescripción
que aparezca en la
cumpla con las posibles errores,
la información sobre el paciente etiqueta la leyenda
características y con el fin de no
hospitalizado o ambulatorio, "Venta Bajo
contenido de la incurrir en falta
según el caso; de la Fórmula Médica".
prescripción, contra la ética
preparación o de la mezcla; y, la profesional.
establecidos en el
firma del responsable.
presente decreto.

6. Informar al usuario sobre los


aspectos indispensables que 8. Recibir la
garanticen el efecto terapéutico y capacitación ofrecida
promuevan el uso adecuado de los por las entidades
mxs, tales como: condiciones de oficiales o de otros
almacenamiento, cómo reconstituirlos, 7. Brindar a los actores del
5. Verificar y cómo medir la dosis, qué cuidados usuarios pautas Sector Salud y/o
controlar que los debe tener en la administración, sobre el uso capacitarse
medicamentos interacciones con alimentos y otros adecuado de los continuamente en los
mxs, advertencias sobre efectos medicamentos de conocimientos teóricos
dispensados adversos, contraindicaciones y la y destrezas
correspondan a los venta sin
importancia de la adherencia a la necesarias en el
terapia. prescripción
prescritos. facultativa o de ejercicio del cargo u
Cuando la dirección técnica de la oficio, a fin de ir
Droguería, esté a cargo de persona venta libre. aumentando
que no ostente título de QF o RF la progresivamente las
información que debe ofrecer al competencias
paciente está señalada en el artículo 3º laborales.
PROHIBICIONES DEL DISPENSADOR
2. Cambiar el
principio activo,
concentración, 4. Violar la reserva
1. Adulterar o forma farmacéutica, 3. Dispensar
a que está obligado
modificar en vía de medicamentos
por razón de la
cualquier forma la alterados o
administración, función que
prescripción. fraudulentos.
frecuencia, desempeña.
cantidad y la dosis
prescrita.

7. Tener envases y
empaques vacíos,
en el SF, o en 8. Inducir al
aquellos paciente o
consumidor a la
5. Recomendar a establecimientos compra de un
6. Tener muestras
los usuarios la farmacéuticos que medicamento que
médicas de
utilización de no estén reemplace o
medicamentos.
medicamentos. autorizados para
realizar los sustituya al
procesos de prescrito o al
solicitado.
reenvase o
reempaque de mxs.
COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPEUTICA -COFYTE

Todas las IPS deberán colocar en funcionamiento el COFYTE. Estará


integrado por:

1. El Director (a) o Gerente de la institución o su delegado.


2. El Subdirector (a) del área científica médica o quien haga sus veces.
3. El Director (a) del servicio farmacéutico.
4. Director (a) del departamento de enfermería o quien haga sus veces.
5. Un representante de la especialidad médica respectiva, cuando el
tema a desarrollar o discutir lo requiera.
6. Un representante del área administrativa y financiera cuando el tema a
desarrollar o discutir lo requiera.

Parágrafo. El Comité deberá invitar un representante de los usuarios del


SF de la Institución, cuando el tema a tratar tenga relación directa con los
intereses de los mismos, y podrá invitar a expertos en los temas que
vayan a ser tratados en la respectiva sesión.
FUNCIONES DEL COFYTE
2. Recomendar la solicitud de
1. Formular las políticas sobre inclusión y/o exclusión de mxs
mxs y DM en la IPS en relación en el Manual de Medicamentos
con la prescripción, y Terapéutica del SGSSS ante
dispensación, el Comité Técnico de 3. Conceptuar sobre las guías de
Medicamentos y Evaluación de manejo para el tratamiento de las
administración, sistemas de
Tecnología del Consejo patologías más frecuentes en la
distribución, uso y control, y
Nacional de Seguridad Social Institución.
establecer los mecanismos de
en Salud, para tal efecto deberá
implementación y vigilancia de ceñirse al reglamento de
las mismas. funcionamiento de dicho
Comité.

5. Recolectar y analizar los datos enviados


4. Coordinar con el Comité de Infecciones de la por el SF sobre la sospecha de la
IPS, el impacto, seguimiento y evaluación de existencia de eventos adversos o
los perfiles epidemiológicos institucionales cualquier otro problema relacionado con
los medicamentos e informar los
y la eficacia de la terapia farmacológica resultados al médico tratante, al paciente,
instaurada en los casos especiales. al personal de salud, administradoras y a
las autoridades correspondientes.
INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS

El Servicio Farmacéutico deberá:

Ofrecer información Contar con fuentes de


consulta
Ofrecer información oportuna,
completa, veraz, independiente, Poseer fuentes de consulta
de calidad y sustentada en científicas de información y
evidencia científica sobre mxs y establecer canales de
DM a los pacientes, equipo de comunicación con los demás
salud, autoridades del sector y a servicios de la institución y
la comunidad. centros de información de mxs.
DECRETO 2330 DE 2006

Por el cual se modifica el Decreto 2200 de 2005 y


se dictan otras disposiciones..
PRINCIPALES CAMBIOS DECRETO 2330

•Definición de preparación magistral.

•La dirección técnica de las farmacias-droguerias estará a cargo


del QF. Y a cargo del RF cuando las preparaciones magistrales
que se elaboren consistan en preparaciones no estériles y de uso
tópico, tales como: polvos, ungüentos, pomadas, cremas, geles,
lociones.

•Artículo 3°. Derógase el parágrafo 4° del artículo 11 del Decreto


2200 de 2005: En las agrupaciones de droguerías de un mismo
propietario, cada cinco(5) de ellas estarán bajo la dirección de un
QF, sin perjuicio de que en cada uno de estos sitios esté a cargo
del Expendedor de Drogas o el recurso humano autorizado para
estos establecimientos.
Procedimiento de inyectología en farmacias-droguerías y droguerías

1. Infraestructura y dotación:
a) Contar con una sección
especial e independiente, que
ofrezca la privacidad y 2. Recurso humano: El
3. Normas de procedimientos:
comodidad para el administrador encargado de administrar el
Deberán contar y cumplir con
y el paciente, y que cuente con medicamento inyectable debe
normas sobre limpieza y
un lavamanos en el mismo sitio contar con formación
desinfección de áreas,
o en sitio cercano; académica y entrenamiento que
bioseguridad, manejo de
lo autorice para ello, de
b) Tener una camilla, escalerilla y residuos y manual de
conformidad con las normas
mesa auxiliar; procedimientos técnicos.
vigentes sobre la materia.
c) Contar con jeringas
desechables, recipiente
algodonero y cubetas;

4. Prohibiciones: No se 5. Solicitud de la prescripción


podrán administrar médica: La prescripción médica
será requisito indispensable para
medicamentos por vía la administración de cualquier
intravenosa ni practicar medicamento por vía
pruebas de sensibilidad. intramuscular.
Procedimiento de monitoreo de glicemia con equipo
por punción
Las farmacias-droguerías y droguerías que ofrezcan el procedimiento de inyectología,
también podrán ofrecer al público el procedimiento de monitoreo de glicemia con equipo
por punción, siempre y cuando el director técnico sea QF o el RF y que se cumpla con
las condiciones siguientes:

• Contar con una área especial e independiente, debidamente dotada que ofrezca la
privacidad y comodidad para el paciente y para quien aplique la prueba. Con adecuada
iluminación y ventilación natural y/o artificial y su temperatura deberá estar entre 15-
25°C. Este sitio podrá ser el mismo utilizado para inyectología.
• Contar con un equipo con registro sanitario del Invima, debidamente calibrado y
microlancetas registradas de acuerdo con lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 y
las demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

1.
• Contar con tiras reactivas, con registro sanitario del Invima, para cada paciente
individual, de acuerdo con lo establecido en el Decreto 3770 de 2004 y las demás
normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

Infraestructur • Conservar la fecha de vencimiento vigente de las tiras reactivas y las condiciones de
almacenamiento previstas por el fabricante.
• Contar con un lavamanos, en el mismo sitio o en sitio cercano.

a y dotación. • Tener toallas desechables y recipiente algodonero;


• Contar con materiales y demás dotación necesaria para el procedimiento incluyendo lo
requerido para el manejo de desechos.
• Contar con un libro de registro diario de pacientes y de resultado del monitoreo y
donde se encuentre registrada la calibración del equipo.
• Entregar los resultados al paciente en forma escrita con el nombre de la persona que
realizó el procedimiento y no podrá hacer ningún tipo de interpretación.
• Mantener los registros en archivo, durante el tiempo contemplado en la normatividad
vigente.
• Tanto el director técnico del establecimiento farmacéutico, como la
2. Recurso persona encargada de realizar el procedimiento de monitoreo
deberán estar suficientemente entrenados y haber recibido claras

humano instrucciones por parte del fabricante o distribuidor. Además


deberán cumplir con las normas establecidas sobre bioseguridad,
aseo personal, asepsia del sitio y manejo de residuos.

3. Normas de • Deberán contar y cumplir con normas sobre limpieza y desinfección


de áreas, bioseguridad, manejo de residuos y manual de
procedimientos procedimientos técnicos.

• Estas pruebas en ningún caso se constituyen como actividades de


4. apoyo y diagnóstico, de tratamiento y de seguimiento de este tipo de
patología, En ningún caso reemplazan las pruebas que se realizan en
Prohibiciones. el laboratorio clínico, y tampoco servirá para cambio de tratamiento
sin previa autorización del médico tratante.

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